INTRODUÇAO

A asma e a rinite alérgica sao doenças frequentes, cuja prevalência vem aumentando em algumas partes do mundo, e acometem parcela significativa da populaçao, sobretudo crianças¹. Na Tabela 1 sao apresentados os dados resumidos sobre a prevalência de asma e rinite em crianças e adolescentes brasileiros, obtidos pelo International Study of Asthma and Allergy in Childhood/ISAAC². Frequentemente a asma e a rinite coexistem e tem sido documentado que a presença de rinite potencialmente aumenta a gravidade da asma e impacta negativamente na qualidade de vida^1,3.

A rinite alérgica (RA) é definida como uma doença sintomática do nariz, decorrente da reaçao inflamatória mediada por anticorpos IgE específicos e manifesta após a exposiçao da mucosa de revestimento da cavidade nasal ao alérgeno envolvido, e é, na maioria das vezes, subdiagnosticada e inadequadamente tratada¹. Além disso, determina uma enorme carga ao paciente, seus familiares e ao sistema de saúde^4,5.

A obstruçao nasal, o sintoma mais comum e incômodo da doença, afeta profundamente a qualidade de vida^6,7, principalmente por prejudicar o "poder restaurador do sono". O sono de baixa qualidade ocasiona sonolência diurna, fadiga e prejuízo significante ao aprendizado, à cogniçao e ao desempenho profissional^4,5. Como consequência, os adultos tornam-se mal humorados, menos eficientes e mais sujeitos aos acidentes de trabalho. Já as crianças tendem a se tornar tímidas, depressivas, ansiosas ou medrosas. Desatençao e queda do rendimento escolar também tem sido documentado. A carga total da doença recai nao apenas no prejuízo do funcionamento social e físico, mas também no impacto financeiro, que se torna maior quando se consideram as evidências de que a RA é um possível fator casual de comorbidades como a asma e a sinusite¹.

O impacto deletério dos distúrbios do sono associados à RA sobre vários aspectos da vida diária dos pacientes é um componente importante da morbidade associada à doença⁸. Contudo, infelizmente, nao é comum que esse componente seja reconhecido, valorizado e muito menos abordado pelos profissionais da saúde que lidam com pacientes com RA.

A profilaxia ambiental adequada, com base na sensibilizaçao e na exposiçao do paciente, associada ao tratamento farmacológico apropriado, pode aliviar os sintomas e, consequentemente, melhorar de forma marcante a qualidade de vida dos pacientes com rinite alérgica.

AGENTES DESENCADEANTES

Para a instituiçao de medidas de higiene ambiental adequadas, é importante que sejam identificados pela história clínica do paciente os principais agentes envolvidos no desencadeamento de sintomas nasais e/ou extranasais. Estao envolvidos nesses sintomas: aeroalérgenos (ácaros do pó domiciliar, fungos, alérgenos de baratas, epitélio de animais, polens e ocupacionais), poluentes intradomiciliares e extradomiciliares (fumaça de tabaco, material particulado liberado pela cocçao/aquecimento - gás de cozinha, fogao a lenha), e irritantes (odores fortes, ar-condicionado) (Tabela 2)⁹.

ALÉRGENOS

a) Acaros da poeira domiciliar

Os ácaros da poeira doméstica sao encontrados em todos os locais das residências, sendo estas consideradas as maiores fontes de alérgenos domiciliares¹⁰. Os ácaros da poeira doméstica e seus alérgenos sao importantes causas de alergia em todo o mundo, associados a doenças como a rinite alérgica, a dermatite atópica e a asma¹¹. O gênero mais comum de ácaros da poeira doméstica é o Dermatophagoides, com as espécies pteronyssinus e farinae. Outros ácaros da poeira doméstica sao representados pelo Dermatophagoides microceras, Euroglyphus maynei, e Blomia tropicalis, assim como ácaros de estocagem como o Glycyphagus domesticus, o Lepidoglyphus destructor, o Acarus siro e o Tyrophagus putrescentiae.

Os alérgenos de ácaros sao classificados em 33 grupos, listados pela Organizaçao Mundial de Saúde e pela Uniao Internacional das Sociedades de Imunologia (WHO/IUIS) (www.allergen.org).

Os alérgenos dos grupos 1 e 2 sao considerados alérgenos principais, pois causam sensibilizaçao em mais de 80% dos pacientes sensibilizados a ácaros¹². Os alérgenos do grupo 1, Der p 1 e Der f 1, apresentam atividade enzimática (cisteinil proteases). O alérgeno Der p 1 foi o primeiro a ser isolado, associado a partículas fecais, com 10 a 40 µm de diâmetro, o que lhe possibilita permanecer em suspensao no ar diante de movimentaçao no local^13,14. A atividade enzimática do grupo 1 contribui para sua alergenicidade, pois tem a capacidade de fragmentar moléculas envolvidas na resposta imunológica (i.e.: CD23, CD25), além de aumentar a permeabilidade das mucosas¹⁵. Os alérgenos dos grupos 3, 6 e 9 também sao proteases com efeitos semelhantes. Os alérgenos do grupo 2 apresentam dobras semelhantes às imunoglobulinas, que facilitam a ligaçao de lípides nas porçoes internas. Deste modo, ativam o sistema imunológico inato pelos Toll-like receptors (TLR-4) com ativaçao de fosfolipase D1 e consequente produçao de IL13⁶.

Os alérgenos do grupo 10 (tropomiosinas) sao considerados importantes pan-alérgenos responsáveis pela reatividade cruzada dos ácaros com outros invertebrados, como baratas, camaroes e frutos do mar¹⁷. O alérgeno Der p 10 apresenta uma homologia significante com a tropomiosina do camarao, Pen a 1¹⁸.

O Der p 11, obtido do corpo do ácaro, é um novo marcador alergênico para pacientes com dermatite atópica e sensibilizados aos ácaros da poeira doméstica¹⁹.

Fatores ambientais e proliferaçao acarina

A umidade é um fator crítico para a prevalência de ácaros dentro e fora dos domicílios; em ambiente cuja umidade relativa (RH) seja menor que 50% haverá reduçao na presença de ácaros da poeira doméstica nesse ambiente²⁰. A RH aumenta rapidamente após a cama ser ocupada. Este achado explica porque os ácaros da poeira doméstica sao mais encontrados em camas e em tapetes²¹.

Há intervençoes mostrando um decréscimo nas concentraçoes de ácaros na poeira doméstica com a renovaçao de tapetes, carpetes e colchoes²⁰, com a troca de carpetes por pisos frios ou laminados²², com a escolha de tipos específicos de colchoes²³, com a renovaçao regular de colchoes²⁴, com o uso de aquecimento central²⁴, com a mudança de casa para apartamento²⁴ e com a utilizaçao de dormitórios no andar superior das casas²⁵.

É inquestionável o papel da limpeza das residências na diminuiçao da concentraçao de ácaros da poeira doméstica²⁶, assim como a manutençao de boa ventilaçao, principalmente no dormitório²⁴ e a lavagem das roupas de cama regularmente com detergente e a altas temperaturas (> 55 ºC)²⁷. Mantendo a cama como foco principal na reduçao de alérgenos, o uso de capas impermeáveis para colchoes e para travesseiros²⁸, a aspiraçao diária da superfície dos colchoes²⁹, e a escolha de um modelo potente de aspirador doméstico^25,30 têm mostrado efetividade na reduçao de concentraçao de ácaros da poeira doméstica.

Embora as intervençoes ambientais profiláticas no domicílio, com o objetivo de reduçao na exposiçao a alérgenos domiciliares sejam intuitivamente sensíveis, seus efeitos no que se refere a resultados clínicos permanece controverso³¹. Uma provável explicaçao seria a natureza multifatorial das doenças alérgicas, além das características genotípicas e fenotípicas peculiares a cada indivíduo.

b) Alérgenos de baratas

É demonstrada uma forte associaçao entre alergia a baratas, rinite alérgica e asma, com o primeiro relato de respostas a testes alérgicos a alérgenos de barata em 1964³². Os dados de nomenclatura de alérgenos - WHO/IUIS Allergen Nomenclature - listam 12 grupos de alérgenos de baratas. As espécies mais comuns de baratas sao a germânica e a americana (Blattella germanica e Periplaneta americana).

Os alérgenos de baratas sao derivados de diversas fontes, como por exemplo: saliva, material fecal, secreçoes e produtos de seus corpos. O local mais importante de acúmulo de baratas é a cozinha, onde há elevados níveis destes alérgenos. Sao observados níveis de alérgenos de baratas também em poeiras coletadas de sofás, roupas de cama e pisos de dormitórios³³. A exposiçao a baratas e a seus alérgenos pode ocorrer também nas escolas e creches³⁴.

Sao propostos níveis de corte para exposiçao a alérgenos de baratas, acima dos quais indivíduos susceptíveis apresentariam um risco aumentado para sensibilizaçao ou para o desenvolvimento de sintomas de asma. Estes níveis têm sido definidos como 2 U/g e 8 U/g de alérgeno, respectivamente.

As partículas de alérgenos de baratas apresentam propriedades semelhantes às dos ácaros: sao relativamente grandes (>10 µm de diâmetro), sao detectadas principalmente após a movimentaçao do ambiente e depositam-se rapidamente³⁵. Para as baratas, 74% a 80% dos alérgenos associam-se a partículas maiores que 10 µm, em contraste com os alérgenos de animais, que sao carreados em partículas pequenas.

A inspeçao é um importante primeiro passo no extermínio das baratas. Embora os pesticidas possam ser aplicados em quase todas as formas, o método preferencial é o uso de iscas. A limpeza do ambiente é essencial na remoçao dos alérgenos.

c) Fungos

Os fungos sao ubíquos no ar livre, crescendo em plantas vivas e mortas, animais e outros micro-organismos. O crescimento e a disseminaçao de esporos de fungos dependem dos substratos disponíveis, estaçao do ano, clima e atividades humanas (ex., agricultura). Os esporos de fungos podem penetrar no ambiente interior pela ventilaçao de ar ou na superfície de pessoas, animais e objetos. Os fungos proliferam melhor nos locais quentes e úmidos das moradias, tais como banheiros, soleiras de janelas e poroes³⁶. A umidade excessiva na moradia pode ser decorrente de condiçoes climáticas, ventilaçao inadequada, infiltraçoes ou outros problemas relacionados à construçao. A exposiçao aos fungos ocorre, principalmente, por esporos em aerossol³⁷.

A prevalência de sensibilizaçao a fungos em crianças com asma persistente, em estudos conduzidos no Hemisfério Norte, é em torno de 50%, sendo que as crianças sensibilizadas e expostas aos fungos no ambiente domiciliar parecem apresentar um maior risco de exacerbaçoes de asma³⁸. Dados recentes têm apontado a associaçao entre a exposiçao a fungos em fases precoces da infância e o desenvolvimento de condiçoes atópicas, incluindo a asma, em fases tardias da infância³⁶. Estudo dinamarquês recente observou que a umidade em salas de aula era fortemente associada ao aumento das crises de sibilância e decréscimo na espirometria dos estudantes expostos aos ambientes úmidos³⁹. Estes dados indicam que é importante investigar na anamnese de pacientes com alergia respiratória a possibilidade de exposiçao aos fungos nao somente na residência, mas também em creches, escolas e locais de trabalho.

Dentre os mais de 15 gêneros de fungos mensuráveis em moradias urbanas, as espécies mais frequentemente detectadas sao Cladosporum, Penicillium, Aspergillus e Alternaria ⁴⁰. As espécies Aspergillus e Penicillium, em geral, sao predominantes no ambiente interior (indoor), enquanto alérgenos da Alternaria e Cladosporum estao presentes nos ambientes exterior (outdoor) e interior ^36,41.

A prevalência de sensibilizaçao a Alternaria nos Estados Unidos (EUA) é de aproximadamente 5% e é fortemente associada à asma e à rinite alérgica⁴². A Alternaria alternata é o principal fungo alergênico em regioes de clima úmido⁴¹. O Alt a 1 é o alérgeno mais importante da Alternaria, com uma soroprevalência de 90% entre os indivíduos sensibilizados pela Alternaria⁴³. Outros alérgenos relevantes incluem o Alt a 2 e Alt a 5⁴¹.

O Cladosporum é o principal fungo alergênico em regioes de clima frio e os seus principais alérgenos identificados sao: Cla h 8 e Cla h 6; que estao associados, respectivamente, a taxas de soroprevalência de 57% e 50% em pacientes com sensibilizaçao ao Cladosporum ⁴¹.

O Aspergillus fumigatus é um fungo termotolerante com distribuiçao geográfica ampla. O A. fumigatus é o principal agente etiológico da aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), e também está associado à asma⁴⁴. Tanto a ABPA como a asma alérgica sao caracterizadas por hipersensibilidade e presença de IgE específica anti A. fumigatus. O principal alérgeno é o Asp f 1, sendo reconhecido por 85% dos pacientes sensibilizados pelo Aspergillus. Além de Asp f 1, vários outros alérgenos de Aspergillus (Asp f 2, Asp f 3, Asp f 4, Asp f 5, Asp f 9, Asp f 11, Asp f 15 e Asp f 18) estao associados com uma alta prevalência de reatividade entre os pacientes sensibilizados ao Aspergillus ⁴⁵.

As espécies de Penicillium sao fungos predominantes de interiores que estao associados a doença alérgica em indivíduos sensibilizados. Penicillium citrinum e Penicillium chrysogenum sao os mais estudados e as duas espécies mais abundantes nos EUA. Os principais alérgenos de P. chrysogenum incluem o Pen Ch 13 e Pen ch 18, com reatividades IgE específicas de 88% e 82%, respectivamente⁴¹. Em geral, em pacientes asmáticos sensibilizados ao Penicillium, a mais alta taxa de reatividade é observada contra o Pen c 3, estimada em 46%⁴⁶.

Estudo investigando a açao de medidas para a reduçao da exposiçao a fungos no ambiente domiciliar sugere efetividade das mesmas, tendo sido observado reduçao na quantidade de esporos de fungos⁴⁷. A principal medida para a reduçao da exposiçao aos fungos é identificar e eliminar os problemas na moradia que estao ocasionando aumento da umidade. Outras medidas incluem limpar e secar completamente as paredes, podendo ser utilizados detergentes e água sanitária diluída. É importante lembrar que os detergentes e a água sanitária sao irritantes respiratórios. Assim sendo, o paciente necessita ser afastado da residência durante a limpeza domiciliar e por um período após até que os irritantes nao estejam mais presentes no ar ambiente⁴⁸.

d) Animais de pelo

Os mais comuns animais de pelo de estimaçao sao os gatos e caes; contudo, outros animais de estimaçao também estao associados à sensibilizaçao alergênica, como o porco da Guiné (porquinho da India), hamster, coelho e furao doméstico. Além disso, embora a sensibilizaçao a roedores no ambiente profissional seja conhecida de longa data, estudos recentes apontam para a importância da sensibilizaçao a camundongos e ratos no ambiente domiciliar³⁷.

Estima-se que 25% a 65% das crianças com asma persistente sejam sensibilizadas a alérgenos de gatos e caes⁴⁹. Embora os alérgenos animais estejam presentes em concentraçoes mais altas em residências com animais domésticos, estes alérgenos sao ubíquos e sao encontrados em vários outros locais sem animais, incluindo creches, escolas e transportes públicos. As crianças passam grande parte do dia em creches e escolas. Nos últimos anos, a exposiçao aos alérgenos de animais nestes locais vem sendo investigada e documentada. Os alérgenos de gatos e caes sao ubíquos na sociedade, devido ao seu fácil transporte³⁶. Isto foi confirmado pela demonstraçao de níveis clinicamente relevantes de alérgenos de animais domésticos em moradias sem a presença de animais⁵⁰. Além disso, estudo recente conduzido com adolescentes asmáticos na Suécia documentou que a maioria dos indivíduos que nao conviviam com gatos em casa apresentava sensibilizaçao a gatos⁵¹.

Assim sendo, deve ser lembrado que a ausência de animais de pelo na residência nao exclui a possibilidade de sensibilizaçao a caes e gatos, uma vez que a exposiçao aos alérgenos desses animais pode ocorrer fora do domicílio.

Igualmente importante, é destacar que pacientes com sensibilizaçao relevante a animais, em exposiçao contínua, nao apresentam sintomas agudos no convívio com os animais. Assim sendo, a ausência de sintomas desencadeados agudamente no convívio diário com animais domésticos nao exclui a possibilidade de sensibilizaçao a estes animais³⁷.

Os alérgenos animais sao produzidos principalmente no fígado ou glândulas secretórias e estao presentes na pele do animal e em fluidos corporais, tais como a urina, saliva e sangue. As proteínas alergênicas aderem ao pelo e podem ser eficientemente distribuídas no ambiente, acumulando-se em tecidos, carpetes, estofados e colchoes. Os pelos de animais aderem às roupas, paredes, estofados, etc. e, em contraste aos alérgenos de ácaros e baratas, sao predominantemente carreados em pequenas partículas (< 10-20 µm) e, deste modo, eles permanecem em suspensao no ar por longos períodos de tempo³⁷. Numerosos estudos confirmaram que a distribuiçao de alérgenos de animais no ambiente é ubíqua. Assim, a alergia a proteínas animais é considerada como um significante problema de saúde pública⁴².

O Fel d 1 é o principal alérgeno do gato, sendo detectada IgE específica contra este alérgeno em 90% dos pacientes sensibilizados ao gato⁵². O Fel d 1 é produzido por glândulas salivares, sebáceas e anais, sendo transferido aos pelos. O Fel d 1 é carreado em pequenas partículas e permanece em suspensao no ar por vários dias, favorecendo a ampla distribuiçao no ambiente⁵¹. Foi documentado que a quantidade de alérgenos de gato em escolas correlaciona-se com o número de crianças que têm gato em casa. Outros alérgenos relevantes do gato incluem Fel d 2, Fel d 4 e Fel d 7⁵³.

Até o presente, foram identificados seis alérgenos de caes - Can f 1, Can f 2, Can f 3, Can f 4, Can f 5 e Can f 6, sendo que os principais alérgenos sao Can f 1 e Can f 5. Cerca de 70% dos indivíduos com alergia a caes apresentam IgE específica contra estes alérgenos⁴¹. O Can f 1 nao é detectado somente em moradias com caes, mas também em um terço das residências sem caes⁵⁴. O tamanho e a distribuiçao do Can f 1 é similar à do Fel d 1. Uma ampla variedade dos níveis de Can f 1 é encontrada entre os caes de raça, e nao existe nenhuma evidência da existência de uma raça hipoalergênica⁵⁵.

A alergia a camundongos e ratos é importante problema de saúde ocupacional. A prevalência de alergia a roedores entre técnicos, cuidadores de animais, médicos e cientistas que trabalham na indústria farmacêutica, laboratórios de universidades, centros de pesquisa, e instalaçoes para animais varia de 11% a 44%⁵⁶. Além da exposiçao ocupacional, pode ocorrer também sensibilizaçao em moradias urbanas. Foi demonstrada alta sensibilizaçao em crianças com asma, nos EUA, vivendo em áreas centrais de cidades, com taxas variáveis entre 11% a 47% para camundongos e de 21% para ratos²². Contudo, estudo europeu conduzido na Itália encontrou baixa sensibilizaçao para camundongos e ratos em populaçao urbana atópica sem exposiçao ocupacional: 1,5% para camundongos, e 0,5% para ratos⁵⁸.

A sensibilizaçao a camundongos tem sido associada à rinite alérgica e asma em crianças residindo em centros urbanos nos EUA. A urina é a principal fonte dos principais alérgenos do camundongo - Mus m 1 e do rato - Rat n 1, sendo ambos lipocalinas. Mus m 1 é carreado em pequenas partículas que permanecem no ar por longos períodos de tempo, o que favorece a distribuiçao dentro e fora das instalaçoes, podendo ser transportados para as residências dos trabalhadores com exposiçao ocupacional⁴¹. Crianças filhas de pais com exposiçao ocupacional a roedores apresentam taxas mais altas de sensibilizaçao a camundongos, ratos e hamsters, quando comparadas às crianças filhas de pais sem exposiçao ocupacional⁵⁹.

Alguns roedores sao também criados como animais de estimaçao, sendo os mais comuns o hamster, o porco da Guiné (ou porquinho da India) e gerbil. O coelho e o furao doméstico nao sao roedores, mas sao também animais de pelo relacionados à sensibilizaçao alergênica. A exposiçao a estes animais pode contribuir para o agravamento da asma³⁷.

Reduçao clinicamente relevante dos níveis de alérgenos animais requer a remoçao do animal da moradia. Após a remoçao, podem ser necessários quatro a seis meses até que ocorra a reduçao significativa nos níveis de alérgenos no ambiente. Como frequentemente existe grande relutância do paciente e/ou familiares em se desfazer do animal de estimaçao, medidas de segunda linha foram sugeridas e investigadas. Estas medidas incluem: restringir o animal a uma única área da moradia; manter o quarto do paciente como um "ambiente seguro", onde o animal nunca entre e mantendo a porta do quarto fechada; e utilizar purificadores HEPA no quarto do paciente. Contudo, estas medidas parecem reduzir apenas modestamente os níveis de alérgenos no ar³⁷.

A reduçao de alérgenos de camundongos e ratos pode ser atingida eficientemente com uma intervençao profissional integrada aos cuidados de limpeza da moradia; incluindo a colocaçao de armadilhas, vedaçao de furos e rachaduras que possam atuar como pontos de entrada, e a aplicaçao de raticida, nos casos de grandes infestaçoes. É importante também remover lixo e alimentos dentro e fora de casa, pois estes fatores atraem os roedores, buscando manter sempre os ambientes limpos e organizados^37,59.

e) Polens

Alérgenos de polens estao entre os primeiros alérgenos identificados. Polens sao gametas masculinos no reino vegetal. Os graos de pólen sao carreados para fecundaçao pelo vento (anemófilos) ou por insetos (entomófilos). Os sintomas respiratórios e oculares, em indivíduos sensibilizados, ocorrem quando há ligaçao de alérgenos dos polens com as mucosas respiratória e ocular, de caráter sazonal. Os anemófilos causam sintomas em indivíduos sensibilizados mesmo estando eles longe da fonte de alérgenos, pois sao emitidos em grande quantidade e podem viajar longas distâncias (200 km); já os entomófilos causam sintomas quando em contato com plantas onde os insetos depositaram os polens, no caso de agricultores ou floricultores⁶⁰.

A descriçao de rinite alérgica sazonal no Brasil é recente, surgindo na Regiao Sul no início da década de 1970⁶¹. Sintomas nos pacientes com rinite alérgica sazonal sao comuns entre os meses de agosto e março. Geralmente, iniciam-se em outubro (52%) e terminam em dezembro (62%), mas podem iniciar entre agosto e novembro e encerrar entre dezembro e março⁶². A prevalência de rinoconjuntivite alérgica sazonal tem sido descrita no Sul do Brasil, onde em Caxias do Sul é da ordem de 14,1%, e em Curitiba 10,5%^63,64.

Alérgenos de polens sao originários de gramíneas, ervas daninhas e árvores e têm tamanho variando entre 10 e 100 µm. De interesse no Brasil, em especial na Regiao Sul, sao os polens derivados de gramíneas. Em Curitiba, o principal pólen que causa rinite alérgica sazonal é o Lolium multiflorum, conhecido como azevém, sendo causa relevante de sintomas naso-oculares em adultos, mas que também pode acometer crianças^62,64. Em outra série de casos de rinoconjuntivite alérgica sazonal observou-se que a sensibilizaçao ao Lolium multiflorum, Poa annua, Paspalum notatum, Phleum pratense e Cynodon dactylon foi 97%, 83%, 78%, 70% e 47%, respectivamente⁶⁵.

Estudo transversal com 1.549 crianças asmáticas atendidas em serviço especializado no Paraná durante um período de 5 anos demonstrou que 19,1% apresentou teste cutâneo alérgico positivo ao Lolium perenne⁶⁶. A determinaçao de anticorpos séricos IgE específicos demonstrou extensa reatividade cruzada a alérgenos de Lolium perenne e Phleum pratense, ambas gramíneas poacea. Em pacientes com rinite alérgica persistente, nao sazonal, estudo comparativo documentou ser a reatividade cutânea ao Lolium de 14,8%, e houve pacientes com teste cutâneo negativo em que a determinaçao de IgE específica foi positiva para alérgenos específicos de outros polens, como Cynodon ⁶⁷.

A eliminaçao dos polens é difícil, pois sao onipresentes. Eles se acumulam dentro de casa e nas roupas, sendo prudente que os alérgicos vedem suas casas, fechando janelas durante o dia e abrindo-as à noite, quando a contagem de polens atinge os menores níveis. Os sistemas de ventilaçao de casa e dos carros devem ser equipados com filtros especiais para polens. Máscaras protetoras e óculos sao úteis⁶⁰.

O National Institute of Environmental Health Sciences, ligado ao National Institute of Health dos Estados Unidos sugere algumas medidas preventivas para os pacientes alérgicos aos polens⁶⁸:

 Evite atividades externas nos períodos de alta contagem de polens, entre 05:00 horas e 10:00 horas da manha e em dias secos, quentes e com ventos. Dê preferência a atividades externas no final da tarde ou após uma chuva pesada.

 Mantenha as janelas de sua casa e do carro fechadas. Se possível use ar-condicionado e evite usar as janelas e áticos.

 Esteja ciente de que polens podem ser transportados para dentro de casa nas roupas e em animais domésticos.

 Secar suas roupas em secadoras automáticas é melhor do que secá-las ao ar livre.

Como perspectivas futuras, estudo japonês avaliou forraçao de parede com pó de minério natural em escritório de pacientes alérgicos e evidenciou reduçao significativa da obstruçao nasal e lacrimejamento, bem como de mediadores inflamatórios⁶⁹.

Na Dinamarca, adultos com rinite alérgica sazonal foram avaliados em estudo controlado com placebo, utilizando filtros nasais membranosos que removem partículas por intercepçao ou impactaçao. Houve reduçao duas vezes maior de sintomas nasais entre os tratados quando comparados aos do grupo placebo, com boa tolerabilidade e segurança⁷⁰. De modo semelhante, adultos com rinite alérgica sazonal utilizando o filtro nasal durante dois dias no período de polinizaçao obtiveram reduçao de até 43% no escore de sintomas⁷¹.

POLUENTES INTRADOMICILIARES

Há grande quantidade de dados na literatura internacional ligando a poluiçao ambiental à ocorrência de doenças respiratórias, mas pouco se sabe sobre o impacto da poluiçao intradomiciliar. Particularmente crianças e idosos, que passam até 90% do tempo dentro de casa, estao mais sujeitos aos efeitos da poluiçao intradomiciliar⁷². Os principais componentes da poluiçao intradomiciliar sao o chamado material particulado (MP) e o dióxido de nitrogênio (NO₂)⁷³. O NO₂ é gerado a partir de gases produzidos no ambiente após combustao, por exemplo⁷³. Já o MP tem origem em fontes naturais e em fontes produzidas pelo homem. As fontes naturais incluem polens, esporos de fungos, bactérias, plantas e debris de animais. Já as fontes produzidas pelo ser humano consistem em emissoes industriais e combustao, oriunda de incineradores, veículos, etc.

No ambiente domiciliar essas fontes sao diferentes, basicamente incluem fumaça de cigarro, gases de cozinha, fornos a lenha e queima de outros produtos da chamada biomassa⁷⁴. Obviamente parte do MP do ambiente externo pode entrar no domicílio por portas e janelas, mas é importante salientar que o MP intradomiciliar difere do externo nas fontes, composiçao e concentraçao⁷⁵. A seguir detalhamos o que há de conhecimento atual sobre fumaça do tabaco, gases de cozinha e produzidos por fogoes a lenha e o impacto desses nas doenças alérgicas respiratórias.

Fumaça de tabaco

A fumaça do tabaco é uma das principais fontes de poluentes intradomiciliares e leva à maior morbidade das doenças respiratórias. Além das doenças sabidamente desencadeadas pela exposiçao ao cigarro, como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças alérgicas podem ter seu curso modificado pela fumaça do tabaco. Tanto o tabagismo ativo como o passivo sao deletérios e é fundamental recomendar ao paciente alérgico e seus familiares que cessem o tabagismo o mais precocemente possível, a fim de diminuir o tempo e quantidade final (a chamada carga) da exposiçao. Os efeitos do tabagismo sobre as doenças alérgicas já foram estudados nas diversas fases da vida e nas diversas etapas da evoluçao dessas morbidades, desde a sensibilizaçao alérgica até as doenças na fase adulta.

Metanálise recente mostrou que a exposiçao perinatal ao tabagismo materno aumentava o risco de sensibilizaçao IgE mediada a alérgenos em crianças, particularmente as menores de 7 anos de idade⁷⁶. Outro grande estudo avaliou separadamente o tabagismo materno durante a gestaçao e a exposiçao das crianças no pós-parto⁷⁷. Foi demonstrado que o tabagismo durante a gestaçao acarretou aumento da incidência de sibilância nos lactentes até 4 anos, bem como de asma nas crianças e adolescentes até 18 anos⁷⁷. Já a exposiçao à fumaça de tabaco após o nascimento, avaliada nesse estudo, foi associada ao aumento da frequência de sibilância nos lactentes, sem incremento da incidência de asma após os 5 anos⁷⁷.

Essa relaçao entre sibilância no lactente e exposiçao ao tabagismo materno também foi demonstrada em outros estudos. Silvestri et al. mostraram impacto negativo do tabagismo, tanto durante a gestaçao como no período pós-parto. Houve aumento de sibilância, tanto nos menores de 6 anos, como nas crianças maiores⁷⁸.

Dados muito interessantes sobre o tema podem ser extraídos dos estudos de coorte de Henderson et al., publicados em 2001, sobre exposiçao ao cigarro no período perinatal e sibilância aos 6 meses de vida⁷⁷. Avaliando duas populaçoes diferentes, sendo uma do Reino Unido e outra da República Tcheca, os autores encontraram resultados opostos. No estudo inglês, onde as taxas de tabagismo eram muito maiores, o tabagismo na gestaçao acarretou aumento da frequência de sibilância aos 6 meses, o que nao foi confirmado quando se avaliou apenas o tabagismo pós-natal. Por outro lado, o estudo tcheco encontrou o inverso, onde apenas o tabagismo após o parto foi fator de risco para sibilância⁷⁹.

Estudo coreano retrospectivo, publicado em 2012, avaliou adolescentes com 14 anos de idade e mostrou que o tabagismo ativo e passivo da mae, durante a gestaçao, aumentava o risco de asma aos 14 anos, bem como de sibilância em qualquer fase da infância. O dado curioso é que apenas o tabagismo passivo da progenitora foi associado ao aumento da frequência de rinite e eczema, o que nao ocorreu com maes tabagistas ativas durante a gestaçao⁸⁰.

Os dados da relaçao entre tabagismo perinatal e desenvolvimento de dermatite atópica sao ainda mais controversos. Alguns estudos mostraram aumento do risco, resultados nao replicados em outros trabalhos⁸¹. Estudo dinamarquês de coorte de nascidos vivos avaliou fatores de risco para dermatite atópica e sibilância na infância, e verificou que o tabagismo diário durante a gestaçao foi associado a aumento de sibilância, mas também à reduçao de eczema, como se funcionasse como um "fator protetor"⁸². Esses dados mostram a complexidade dessa análise e a necessidade de se realizar estudos de coorte mais robustos, de bom desenho experimental, para facilitar a compreensao dos resultados.

A análise do impacto da exposiçao ao tabagismo e a ocorrência de doenças alérgicas na idade adulta é também controversa e de difícil avaliaçao. Uma revisao sistemática publicada em 2014 encontrou associaçao entre tabagismo passivo e rinite alérgica, o que nao se confirmou em tabagistas ativos⁸³. No caso do eczema, tanto o tabagismo passivo como o ativo foram associados a aumento da incidência. Nessa mesma revisao, quando foram separados os estudos em populaçao pediátrica, houve associaçao entre o tabagismo ativo e o passivo e a rinite, mostrando que muitos outros fatores devem influenciar a ocorrência da rinite na idade adulta⁸³.

Outro estudo, agora de corte transversal e com interessante desenho experimental, avaliou mais de 4.000 adultos de 20 a 85 anos nos Estados Unidos⁸⁴. Comparou-se grupos de tabagistas ativos e nao tabagistas pela história de exposiçao e dos níveis séricos de cotinina. Encontrou-se uma associaçao entre tabagismo e rinite, mas nao houve aumento de sensibilizaçao IgE a aeroalérgenos nos tabagistas, mostrando que o acometimento das vias aéreas superiores pelo tabagismo independe do mecanismo de hipersensibilidade imediata do tipo I⁸⁴.

No ano anterior, o mesmo grupo de pesquisadores realizou estudo semelhante em pacientes de 6 a 19 anos, mas incluiu um grupo de tabagistas passivos, os quais relatavam contato domiciliar com fumantes e tinham cotinina sérica detectável⁸⁵. Mais uma vez, houve associaçao entre exposiçao à fumaça do tabaco e sintomas de rinite, mas houve reduçao da sensibilizaçao alérgica nos expostos, confirmando a complexidade da relaçao entre tabagismo e sistema imunológico⁸⁵.

A relaçao entre tabagismo e asma é mais conhecida há décadas. Sabe-se que asmáticos tabagistas têm doença pior controlada do que nao tabagistas, maior número de exacerbaçoes e maior queda na funçao pulmonar⁸⁶. Nos últimos anos, vem aumentado o número de publicaçoes sobre uma nova entidade clínica denominada sobreposiçao asma-DPOC (ACOS - asthma COPD overlap syndrome), dada a importância da fumaça do tabaco nos asmáticos e a dificuldade em tratar esses pacientes⁸⁶. Todos esses dados já parecem configurar "verdades absolutas" da literatura científica. Contudo, poucos sao os dados de estudos bem desenhados a respeito do impacto do tabagismo no desenvolvimento de asma no futuro, principalmente em adultos.

Revisao sistemática publicada recentemente conseguiu reunir oito estudos e mostrou haver um aumento do risco de desenvolver asma em adultos tabagistas (risco relativo de 1,61, com intervalo de confiança variando de 1,07 a 2,42)⁸⁷. Nessa mesma publicaçao, o tabagismo passivo acarretou incremento do risco de sibilância, asma, infecçoes respiratórias e perda da funçao pulmonar em crianças⁸⁷.

Em resumo, a exposiçao passiva à fumaça do tabaco durante e após a gestaçao claramente aumenta o risco de sibilância e asma na infância. Parece também que a exposiçao passiva durante a infância aumenta o risco de desenvolvimento de asma na idade adulta. Mais ainda, adolescentes e adultos tabagistas ativos têm maior risco de desenvolver asma, e adultos tabagistas passivos sem história pessoal de asma na infância também estao sob maior risco de a desenvolver na idade adulta. Contudo, os mecanismos fisiopatológicos que explicam os motivos de a fumaça de tabaco levar à ocorrência de asma nao sao conhecidos, e mais estudos sao necessários para corroborar essas conclusoes⁸⁸.

O fato é que a cessaçao do tabagismo é fundamental em qualquer fase da vida, de modo a proteger fumantes e seus contactantes da exposiçao à deletéria fumaça. Desde o período perinatal, parando de fumar, a mae começará a proteger seu filho do aparecimento de doenças alérgicas no futuro. Mesmo nas fases mais adiantadas, já no adulto asmático, o fim do tabagismo pode levar a um melhor controle da sua doença, com menor frequência de exacerbaçoes, melhor qualidade de vida e reduzir a necessidade de medicaçao⁸⁶.

Aquecimento/cocçao - gás de cozinha, fogao a lenha

O NO₂ é um produto de combustao de altas temperaturas. A principal fonte de NO₂ sao fornos e fogoes, principalmente em locais pouco ventilados⁷². Embora seja um poluente domiciliar relevante, os estudos que tentaram associar níveis detectados no ar dos ambientes com sintomas e funçao respiratória encontraram resultados controversos⁷². Trata-se de estudos complexos e com muitas variáveis de confusao. No Brasil, em especial entre as populaçoes rurais, é muito comum a exposiçao a fogoes a lenha, que poderiam acarretar níveis ainda maiores de NO₂ e material particulado. Na prática clínica diária, é comum atendermos pacientes asmáticos, em ambulatórios de adultos, que foram expostos à fumaça de queima de lenha durante toda a infância e adolescência, quando viviam na zona rural. Contudo, há poucos estudos bem desenhados no nosso meio acerca do tema.

A primeira publicaçao latino-americana sobre o tema data de 2004, quando se demonstrou numa populaçao da Guatemala, incluída no estudo ISAAC, que apesar da baixa prevalência de asma, o uso de queimas de lenha em casa aumentou o risco de asma nas crianças⁸⁹. Estudo venezuelano, também com dados do ISAAC, avaliou o impacto da exposiçao de crianças a fogoes a lenha em comparaçao com exposiçao a fogoes a gás em casa, e mostrou que a queima de lenha aumentava o risco de asma naquela populaçao, com odds ratio ajustado maior do que 2⁹⁰. Outra publicaçao baseada nos estudos ISAAC, agora com dados de diversos países e mais de 500.000 crianças avaliadas, mostrou que o uso de queima com "fogo aberto" aumentava os sintomas de asma e a frequência de diagnóstico médico de asma em crianças, o que nao ocorreu quando ocorria cozimento com gás no domicílio⁹¹.

O maior estudo brasileiro publicado que avaliou a relaçao entre exposiçao a fogao a lenha e desenvolvimento de asma foi há mais de 10 anos e mostrou um aumento do risco nas crianças expostas (odds ratio = 2,7)⁹².

Nota-se que os dados confiáveis sao escassos. Revisao bibliográfica extensa publicada recentemente sobre a situaçao da asma na América Latina concluiu que faltam estudos, nessa populaçao, sobre o papel da exposiçao a fornos a lenha ou a gás e o desenvolvimento de asma⁹³. O fato é que, tao difícil quanto comprovar cientificamente o malefício da exposiçao a gases tóxicos no domicílio e a ocorrência de doenças respiratórias como a asma, é dar uma orientaçao factível ao paciente no dia a dia. Conforme já citado acima, muitos pacientes foram expostos a fogoes a lenha há muitos anos e nao têm mais contato com esses poluentes, o que inviabiliza uma intervençao terapêutica específica. Além disso, aqueles pacientes ainda expostos no presente o fazem por questoes socioeconômicas que sao difíceis de modificar, o que torna a orientaçao do clínico e pediatra um desafio.

IRRITANTES

Se avaliar o impacto do contato com alérgenos e poluentes na ocorrência das doenças alérgicas é difícil, pior é a situaçao quando se vai estudar o impacto dos chamados irritantes nao-alergênicos nessas morbidades. As dificuldades científicas sao inerentes à variabilidade da exposiçao e aos mecanismos desconhecidos pelos quais essas substâncias poderiam desencadear os sintomas. Além de nao ser possível fazer a quantificaçao de partículas dos irritantes de forma reprodutível, o nível de exposiçao do paciente varia dentro de um mesmo dia, o que inviabiliza estudos de efeito dose-resposta. Além disso, como nao se trata de reaçoes imunológicas, ao menos à luz do conhecimento atual, nao há testes diagnósticos disponíveis para confirmar ou excluir o papel desses irritantes nessas doenças. Assim, os dados disponíveis na literatura e a forma que abordamos na prática clínica diária se dao muito mais por informaçoes subjetivas referidas pelos pacientes, que acabam guiando os médicos na orientaçao dos doentes. Descreveremos um pouco sobre o impacto dos odores fortes, perfumes, ar-condicionado e dos produtos de limpeza/inseticidas.

Odores fortes/perfumes

Conforme citado acima, a literatura disponível sobre o impacto das fragrâncias e odores na ocorrência de sintomas respiratórios é baseada em questionários respondidos por pacientes e da percepçao deles nessa associaçao. Estudo dinamarquês, publicado em 2005, utilizou questionário sobre doenças alérgicas naquele país que foi respondido por mais de 1.000 pessoas⁹⁴. Foi observada frequência elevada (42%) de sintomas oculares e/ou respiratórios desencadeados por fragrâncias, além de aumento da hiper-reatividade brônquica nesse grupo. Contudo, nao houve associaçao entre desencadeamento por odores e atopia, funçao pulmonar ou proteína catiônica eosinofílica sérica, mostrando que o papel desses irritantes era independente da sensibilizaçao alérgica. Outros estudos, que avaliaram fatores desencadeantes de sintomas de asma e rinite referidos pelos pacientes, mostraram que perfumes estao entre os mais citados pelos doentes^95,96. Outro dado interessante é que os odores fortes e fragrâncias sao desencadeantes de crises nao só dos sintomas nos pacientes com alergia respiratória, mas também naqueles com doenças nao alérgicas, como a rinite nao alérgica (RNA), por exemplo⁹⁷.

De qualquer forma, nota-se que os dados científicos sao escassos e nao permitem tirar conclusoes indiscutíveis. A orientaçao aos pacientes na prática clínica diária com relaçao aos odores e perfumes tem que ser feita caso a caso, de acordo com a percepçao do paciente sobre os desencadeantes das suas crises e com o bom senso, já que nao é possível basear essas orientaçoes em testes ou estudos científicos.

Ar-condicionado

Outro fator desencadeante de crises citado frequentemente por pacientes com alergia respiratória é o ar-condicionado⁹⁸. O ar-condicionado funciona pelo resfriamento e ressecamento do ar do ambiente. Se, por um lado, o ambiente mais frio e seco pode irritar as mucosas e desencadear os sintomas respiratórios, principalmente com a mudança brusca de temperatura ao entrar-se num ambiente com ar-condicionado ligado, por outro lado o ar mais seco do ambiente minimiza a viabilidade de crescimento de ácaros e fungos, reduzindo a carga alergênica.

Um dos grandes pesquisadores mundiais em aerobiologia e doenças alérgicas, o Professor Thomas Platts-Mills, recomenda em suas orientaçoes gerais de controle ambiental para a evicçao de alérgenos, como os ácaros, o uso de ar-condicionado, pela reduçao da umidade do ambiente⁹⁹. O grande problema do ar-condicionado para pacientes alérgicos pode estar nos dutos se nao forem bem higienizados periodicamente, pois podem acumular umidade e acarretar crescimento de fungos em seu interior, que poderiam ser lançados no ambiente a cada novo acionamento do aparelho.

Mais uma vez, comprova-se a complexidade do tema controle ambiental, em especial o controle dos irritantes. Portanto, à luz do conhecimento atual, nao recomendamos evitar uso de ar-condicionado como rotina. Devemos orientar pacientes a manter esses aparelhos e seus dutos bem higienizados. Além disso, doentes alérgicos devem evitar mudanças bruscas de temperatura, que sao frequentes desencadeantes de sintomas respiratórios.

Produtos de limpeza

Além de alergia de contato, decorrente de manuseio sem proteçao/cuidado de determinados produtos de limpeza, alguns deles quando aspirados podem desencadear sintomas respiratórios que variam desde prurido nasal até broncoespasmo intenso. Tendo na sua composiçao: aldeído, álcool, cetona, e/ou derivados de petróleo (benzeno, querosene), os produtos de limpeza podem atuar sobre a mucosa respiratória inflamada, determinando o aparecimento de sintomas¹⁰⁰.

A Figura 1 resume as principais medidas a serem realizadas para atingir-se controle ambiental efetivo.

Figura 1 Medidas de controle do ambiente^9,68

Em conclusao, o tratamento da RA deve ser baseado na educaçao do paciente, nas medidas de controle ambiental, na farmacoterapia e na imunoterapia específica, quando indicada. A escolha do esquema terapêutico deve considerar a eficácia, a segurança e a relaçao custo-benefício dos medicamentos, assim como as preferências do paciente^9,101. Um esquema geral do tratamento, adaptado da iniciativa ARIA, é apresentado na Figura 2. Os corticosteroides tópicos nasais e os anti-histamínicos orais foram os medicamentos mais utilizados no tratamento da RA nas últimas décadas.

Figura 2 Esquema geral do tratamento da rinite alérgica - ARIA¹⁰¹

Devido ao seu melhor perfil de segurança, os anti-histamínicos orais de segunda geraçao (nao sedantes) devem ser preferidos em relaçao aos de primeira geraçao (sedantes)^9,102. Segundo recomendaçoes recentes, a combinaçao de corticosteroide e anti-histamínico tópicos nasais, recentemente aprovada para o tratamento da RA, deve ser considerada nos casos persistentes e refratários ao tratamento com monoterapia¹⁰³. Recomenda-se também que ferramentas de avaliaçao do controle dos sintomas, como a escala visual analógica (VAS), sejam incorporadas no manejo da doença¹⁰³.

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