INTRODUÇAO

Dermatite flagelada é uma erupçao cutânea caracterizada por lesoes eritematosas em disposiçao linear, cujo aspecto remete à prática de autoflagelaçao observada na Idade Média¹.

A dermatite provocada por bleomicina acarreta em hiperpigmentaçao linear da pele, descrita pela primeira vez por Moulin et al.² em 1971 e denominada dermatite flagelada. É considerada um efeito colateral cutâneo da terapia com bleomicina³. Na patogênese, o mecanismo mais aceito seria a induçao das lesoes lineares pelo prurido. A pressao da "coçadura" levaria ao acúmulo local de bleomicina pelo extravasamento da droga dos vasos dilatados. Por consequência, as lesoes evoluiriam com hipercromia pós-inflamatória. Outras teorias incluem o aumento da estimulaçao hormonal adrenocorticotrópica e oncotaxia inflamatória³.

Os primeiros relatos de dermatite flagelada por shiitake (Lentinusedodes) foram feitos em 1977⁴. Esse cogumelo é usado nas culinárias Japonesa e Chinesa e é o segundo cogumelo mais consumido do mundo³. Em geral, ocorre regressao espontânea das lesoes em poucos dias, ou após várias semanas³.

A dermatite flagelada por shiitake é uma reaçao tóxica ao lentinano, polissacarídeo termolábil presente nesses cogumelos⁵, que se torna inativo ao cozimento adequado. A patogenia completa ainda nao está esclarecida, podendo haver participaçao imune e nao-imune, com susceptibilidade do indivíduo envolvida. Sugere-se também que o lentinano atue via induçao de secreçao de interleucina-1 e outras citocinas inflamatórias, que levariam à vasodilataçao, hemorragia e erupçao cutânea, a qual geralmente ocorre em intervalo de dois a três dias depois da ingestao do shiitake cru ou mal cozido⁴.

Essa dermatose tem alta prevalência no Japao e na China devido aos hábitos alimentares dessas populaçoes⁶. A importância desse artigo está no consumo, em crescimento, de alimentos da culinária oriental pelos brasileiros.

RELATO DE CASO

Paciente masculino de 43 anos apresentando há três dias erupçao disseminada de pápulas eritematosas formando placas lineares pruriginosas. Sobre estas placas encontravam-se algumas vesículas e raras pústulas nos membros e tronco (Figuras 1 e 2). Associavam-se ao quadro edema na face à direita e petéquias nos membros inferiores. Sintomas sistêmicos como astenia e febre (nao aferida) foram relatados pelo paciente, que negava doença associada ou uso de novas medicaçoes. Quando questionado ativamente referiu consumo de cogumelo shiitake preparado no próprio domicílio três dias antes do início das lesoes. No hemograma, apresentou leucocitose com predomínio de segmentados e eosinofilia (> 500/mm³). O exame anatomopatológico de uma placa eritematosa com vesículas apresentou papilas dérmicas alargadas por edema e infiltrado inflamatório discreto, predominantemente linfocitário e perivascular, na derme superficial, com comprometimento segmentar da parede dos vasos, associado a extravasamento de eritrócitos e raros eosinófilos. O paciente foi medicado com corticosteroide tópico de baixa potência e anti-histamínico sedativo noturno (hidroxizina), com remissao completa das lesoes após 15 dias do início do quadro.

Figura 1 - Pápulas eritematosas formando placa linear no antebraço esquerdo

Figura 2 - Lesoes lineares, em "chicotada", no dorso e membros superiores

DISCUSSAO

Houve remissao das lesoes em 2 semanas, tempo de doença que condiz com casos relatados anteriormente, em que o eritema flagelado produzido pelo cogumelo shiitake teve resoluçao espontânea dentro de 1-3 semanas^7,8. No quadro clínico da dermatite flagelada por shiitake, as lesoes sao localizadas principalmente no tronco, extremidades e nuca^4,9. Neste relato, as topografias mais acometidas incluiram também tronco e membros.

Eventualmente, petéquias estao associadas com intenso prurido, e a açao de coçadura e fenômeno de Koebner levam a um agrupamento linear dessas pápulas⁶. Com relaçao a sintomas sistêmicos, em uma série de 15 casos descritos na França, os pacientes apresentavam intenso prurido e alguns manifestaram edema local, diarreia e pico febril¹⁰. O paciente relatado apresentava prurido, história de febre nao aferida, e, ao exame físico, pápulas de disposiçao linear e petéquias nos membros inferiores.

A exposiçao ao sol poderia agravar o exantema e o prurido, sugerindo mecanismo de fotossensibilidade, mencionado por alguns autores¹⁰. O paciente foi exposto à radiaçao UV poucos dias após o exantema, o que poderia justificar a apresentaçao clínica exuberante.

De acordo com a literatura revisada^1,4,6,7, na histopatologia, os achados sao inespecíficos, incluindo: edema da derme papilar, derme com infiltrado linfomononucear perivascular e polimorfonucleares. A epiderme pode apresentar espongiose. A histologia deste caso sugeriu eritema multiforme, mas nao afasta a possibilidade de uma reaçao tóxica, principalmente diante da presença dos eosinófilos, porém a anamnese e exame clínico serviram para excluir as lesoes de etiologia medicamentosa ou viral. O diagnóstico da dermatite flagelada é feito baseado na história clínica e exame físico¹¹.

Nos achados laboratoriais, com pequena frequência, pode haver alteraçao de transaminases, leucocitose ou leucopenia, eosinofilia e aumento de LDH¹. Leucocitose e eosinofilia foram vistos nos exames laboratoriais do paciente deste relato. Dentro do diagnóstico diferencial estao: dermatite fototóxica ou fotoalérgica e dermatite de contato. O tratamento é feito apenas com sintomáticos, já que o quadro é autolimitado. Neste caso, optou-se por tratamento local com corticosteroide tópico e anti-histamínico oral.

Diante da disseminaçao da culinária oriental no nosso meio devemos estar atentos a essa possibilidade diagnóstica e orientar a populaçao quanto à necessidade de cozimento adequado desse cogumelo. O paciente havia feito preparo domiciliar do shiitake e a temperatura pode nao ter sido suficiente para inativar o lentinano, causador da dermatose. O cozimento adequado para reduçao dos seus efeitos imunogênicos deve chegar à temperatura de 130-145 °C⁵. O paciente fez reexposiçao alimentar por conta própria após a orientaçao adequada e nao apresentou novas lesoes.

REFERENCIAS

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6. Adriano AR, Acosta ML, Azulay DR, Quiroz CD, Talarico SR. Shiitake dermatitis: the first case reported in Brazil. An Bras Dermatol. 2013;88:417-9.

7. Lippert U, Martin V, Schwertfeger C, Junghans V, Ellinghaus B, Fuchs T. Shiitake dermatitis. Br J Dermatol. 2003;148:178-9.

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9. Wagner G, Sachse MM. [Linear grouped erythema and papule sontheupper trunk and décolleté. Shiitake dermatitis]. J Dtsch Dermatol Ges. 2011;9:555-7.

10. Boels D, Landreau A, Bruneau C, Garnier R, Pulce C, Labadie M, et al. Shiitake dermatitis recorded by French Poison Control Centers - new case series with clinical observations. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:625-8.

11. Wang AS, Barr KL, Jagdeo J. Shiitake mushroom-induced flagellate erythema: a striking case and review of the literature. Dermatol Online J. 2013;19(4):5.

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