INTRODUÇAO

Um bom questionário para avaliaçao da evoluçao de uma enfermidade deve gerar respostas válidas, ser bem aceito pelos entrevistados e motivar a participaçao e o fornecimento das informaçoes desejadas. Em virtude do crescente número de ensaios clínicos multicêntricos, há necessidade de se desenvolver medidas específicas para utilizaçao em países cujo idioma nao é o inglês. Como diferenças culturais importantes podem estar presentes, essas medidas podem ser elaboradas de duas formas: desenvolver uma nova medida ou traduzir e adaptar culturalmente uma medida previamente validada em outro idioma¹.

A primeira opçao demanda mais tempo e investimento, tanto pessoal como financeiro, para criaçao de um novo instrumento. Devem-se avaliar os conceitos, selecionar seus itens e testar sua validade. Além disso, é importante avaliar a real necessidade de se criar um novo instrumento quando já existe um desenvolvido anteriormente com o mesmo propósito e de boa qualidade. Segundo Casas-Anguita e cols., o desenvolvimento de um instrumento original deve ser sempre a última opçao, dando-se prioridade aos já existentes².

A adaptaçao cultural de um instrumento é menos onerosa e requer menor tempo para obtençao de uma medida comum para pesquisa do status da doença, além de proporcionar comparaçoes entre grupos culturais diferentes.

A adaptaçao transcultural (ATC) possui dois componentes básicos: a traduçao do instrumento e sua adaptaçao, ou seja, a combinaçao da traduçao literal de palavras e sentenças de um idioma para o outro, e a adaptaçao ao contexto cultural e estilo de vida encontrados na cultura-alvo^2,3.

TRADUÇAO E SINTESE DA TRADUÇAO

Em relaçao à metodologia, a ATC se restringe à traduçao e retraduçao (retrotraduçao) do instrumento. A perspectiva "universalista" nao assume que os construtos sao os mesmos em diferentes culturas, assim é necessário primeiro investigar se um conceito efetivamente existe ou se é interpretado da mesma forma na nova cultura, para depois se estabelecer sua equivalência transcultural por meio de metodologia própria. Com a necessidade de chegar a um método mais apurado, Herdman e cols. entao propuseram um modelo para ATC que leva em conta nao apenas a traduçao do instrumento, mas também sua adaptaçao ao contexto cultural da populaçao-alvo⁴.

O processo de ATC engloba a avaliaçao de seis tipos de equivalência: conceitual, de itens, semântica, operacional, de mensuraçao e funcional. Na equivalência conceitual, é avaliado se os conceitos mensurados através do instrumento que está sendo traduzido sao semelhantes em ambas as culturas. O pesquisador deve ter conhecimento do conceito de saúde e doença na populaçao a ser estudada e na populaçao do questionário original, além de discussao com especialistas e com a populaçao-alvo⁵.

A equivalência de itens ocorre quando os itens sao capazes de aferir o mesmo parâmetro em ambas as culturas. A equivalência conceitual consiste na definiçao dos conceitos a serem estudados na populaçao do país de origem e na populaçao-alvo onde o instrumento será utilizado. A importância dos itens abordados varia entre as populaçoes, e mesmo perguntas sobre atividades consideradas universais podem estar abordando aspectos muito diferentes em diversas culturas. De acordo com Herdman e cols., para que se obtenha equivalência conceitual, os domínios do instrumento a ser adaptado devem ser avaliados quanto à sua pertinência na populaçao-alvo e os itens devem ser investigados quanto à sua capacidade de refletir estes domínios nesta populaçao. Em certas situaçoes, questoes ou partes delas podem necessitar substituiçoes, entretanto estas medidas devem assegurar que os mesmos construtos estejam sendo mensurados⁴. Para realizar a equivalência dos itens, também é necessária a discussao com especialistas e com a populaçao-alvo feita com base em publicaçoes sobre as etapas envolvidas na elaboraçao do instrumento original⁵.

A equivalência semântica deve ser realizada em seis etapas: traduçao, retrotraduçao, avaliaçao da traduçao, avaliaçao da retrotraduçao, pré-teste do questionário e proposiçao final do instrumento. Esta compreende a tarefa mais complexa da traduçao, e inclui o estudo do significado das palavras, avaliando o vocabulário e a gramática, ou seja, a transferência do significado através dos diferentes idiomas. Realiza-se a traduçao, retrotraduçao, avaliaçao da equivalência semântica entre o original e a retrotraduçao, discussao com a populaçao-alvo e com especialistas e pré-teste da nova versao⁶.

O processo de traduçao linguística da versao original para a língua desejada é avaliado por uma equipe de trabalho formada por dois tradutores nascidos no país para o qual está sendo feita a traduçao bilíngue na língua original. O questionário é traduzido de forma independente pelos dois tradutores, cientes dos objetivos da pesquisa, sendo enfatizada a necessidade da traduçao ser conceitual, e nao estritamente literária. A traduçao deve essencialmente abranger os mesmos conceitos e itens que o instrumento original, com expressoes que deveriam ser aceitas e culturalmente relevantes. As duas traduçoes sao entao convertidas na chamada versao de consenso 1 pela equipe do trabalho.

A versao de consenso 1 é entao confrontada com a ediçao original por um profissional da área de saúde, fluente em ambos os idiomas, nascido no país de origem do questionário. A equivalência é avaliada de acordo com a seguinte classificaçao: inalterado, pouco alterado, muito alterado e completamente alterado, podendo ser utilizado o modelo de formulário empregado para examinar a equivalência semântica⁷.

RETROTRADUÇAO

A partir da traduçao de consenso e sem conhecer a versao original do questionário, um tradutor cujo idioma materno seja o da versao original realizará a retrotraduçao do instrumento. Este processo de validaçao tem por objetivo checar se a versao traduzida reflete o mesmo conteúdo das versoes originais. Entretanto, a concordância entre a retrotraduçao e a versao original do instrumento nao garante uma traduçao satisfatória, pois esta pode ter sido realizada de maneira incorreta; esta apenas assegura uma traduçao consistente⁸. A retrotraduçao é apenas uma maneira de validaçao, apontando inconsistências grosseiras ou erros conceituais da traduçao³.

Alguns pesquisadores sugerem que a retrotraduçao também seja realizada por dois tradutores independentes cuja língua materna seja a do questionário original (Inglês, por exemplo)³.

AVALIAÇAO DA TRADUÇAO POR ESPECIALISTAS

A formaçao de uma comissao de especialistas é de suma importância para se garantir uma equivalência transcultural. A comissao deve ser composta por profissionais de saúde (de preferência especialistas no tema a ser abordado), profissionais em linguística e os tradutores. Os desenvolvedores do questionário original devem permanecer em contato íntimo com a comissao de especialistas durante esta fase.

O papel da comissao de especialistas é agregar todas as versoes do questionário e desenvolver aquela que será considerada a versao pré-final do questionário.

As decisoes que devem ser tomadas pela comissao para atingir a equivalência entre o questionário original e a versao sao as seguintes⁶:

- Equivalência semântica: compreende a tarefa complexa da traduçao. Ela contempla o significado das palavras, avaliando-se o vocabulário e a gramática, ou seja, a transferência do significado através dos diferentes idiomas. As estratégias para sua realizaçao sao: traduçao, retrotraduçao, avaliaçao da equivalência semântica entre o original e a retrotraduçao, discussao com a populaçao-alvo e com especialistas e pré-teste da nova versao.

- Equivalência idiomática: coloquialismos sao difíceis de ser traduzidos. A comissao precisa formular uma expressao equivalente.

- Equivalência da experiência: os itens devem capturar e avaliar as experiências da vida diária, entretanto em um país ou cultura diferentes, uma determinada atividade pode nao ser realizada (mesmo que possa ser traduzida). O item no questionário deve ser substituído por um item semelhante que de fato seja realizado na cultura da versao a ser traduzida. Por exemplo: "você tem dificuldades para comer com um garfo?", quando na cultura a ser traduzida este utensílio nao é utilizado.

- Equivalência conceitual: a importância dos itens abordados varia entre as populaçoes, e mesmo termos usuais podem abordar aspectos muito diferentes em diversas culturas. A aceitabilidade das questoes também pode variar, ou seja, certos aspectos podem ser agressivos em uma cultura ou considerados tabus em outras. Em certas situaçoes, questoes ou partes delas podem necessitar substituiçoes.

PRÉ-TESTE

O estágio final do processo da adaptaçao transcultural é o pré-teste, que compreende o teste de campo utilizando o novo questionário com a populaçao-alvo. O número de indivíduos sugerido varia dependendo da literatura. Baiardini e cols. sugerem que no mínimo 10 pacientes participem desta fase, enquanto que Beaton e cols. relatam que o ideal seria testar 30-40 pacientes^3,9.

Cada indivíduo preenche o questionário, e posteriormente deve ser entrevistado para avaliar cada item do questionário e suas respostas. Esta etapa garante que a versao adaptada mantém as características de avaliaçao do questionário original. A distribuiçao das respostas deve ser examinada para identificar itens nao respondidos e respostas individuais.

Deve ser avaliado o percentual de pacientes que apresentarem os escores mais baixos e os escores mais altos em cada domínio do questionário, e também as perguntas que nao vierem a ser respondidas¹⁰.

ACEITABILIDADE, VALIDADE E CONFIABILIDADE

Na adaptaçao transcultural de um instrumento, após a traduçao, retrotraduçao e aplicaçao do pré-teste, é realizado o estudo psicométrico, em que se deve estudar a aceitabilidade, confiabilidade e validade do instrumento em cada país, para apresentar qualidade internacional¹⁰.

Aceitabilidade

Na avaliaçao da aceitabilidade é calculado o percentual dos itens dos instrumentos avaliados que apresentaram os escores mais baixos (efeito piso) e os escores mais altos (efeito teto) e também os itens nao respondidos. Efeito piso ou teto excedendo 15% é considerado alto. Efeitos piso e teto elevados apontam problemas na compreensao do instrumento e no cálculo do escore¹⁰.

Validade

A validade diz respeito ao grau de exatidao do resultado de uma medida. A validade de construto avalia em que grau uma mensuraçao corresponde ao conceito teórico relativo ao fenômeno que está sendo estudado.

As técnicas de análise fatorial exploratória e confirmatória proporcionam evidências de validade para questionários comumente usados para diversos fins, sejam eles de respostas dicotômicas ou escalas tipo Likert.

A validade de construto interna pode ser medida através da análise de fatores exploratória (AFE) e confirmatória (AFC), que avaliam a estrutura dimensional do instrumento e a adequaçao dos itens¹⁰.

A análise fatorial exploratória analisa o padrao de correlaçoes existentes entre as variáveis e utiliza esses padroes de correlaçoes para agrupar suas variáveis em fatores, os quais sao variáveis nao observadas que se pretende medir a partir das variáveis observadas.

Na análise fatorial confirmatória há uma teoria prévia sobre quais variáveis medem quais fatores e é testado se a estrutura fatorial teórica se adequa aos dados observados. Para isso utiliza-se a modelagem de equaçoes estruturais, na qual a relaçao entre variáveis observadas e fatores é modelada em uma série de regressoes lineares, utilizando para isso uma matriz de covariância.

A análise de fatores é uma técnica que permite determinar se todas as variáveis estudadas (itens do instrumento) podem ser explicadas por um número menor de fatores. Quando um problema considera muitas variáveis, a análise utilizando cada variável individualmente pode levar a erros em virtude das inter-relaçoes entre as variáveis nao terem sido consideradas. A análise de fatores é uma técnica multivariada que considera estas correlaçoes e tem como objetivos transformar as variáveis originais em novas variáveis (fatores, domínios ou dimensoes) nao correlacionadas e obter uma reduçao no número de variáveis, isto é, algumas poucas novas variáveis, sendo responsáveis por uma alta percentagem da variabilidade dos dados observados^7,10.

A validade de construto externa pode ser investigada com base em critérios clínicos e demográficos derivados de experiência clínica e prática médica, e também através da correlaçao com outros instrumentos existentes, idealmente o padrao-ouro.

Confiabilidade

A confiabilidade diz respeito à reprodutibilidade e à estabilidade da medida, sendo um índice da extensao na qual as medidas de indivíduos obtidas em diferentes circunstâncias levam a resultados semelhantes. O instrumento deve medir aquilo que se propoe de uma maneira reproduzível. É também uma forma de avaliar a quantidade de erro inerente a qualquer medida. Há várias maneiras de avaliarmos a confiabilidade, entre elas, a consistência interna e a reprodutibilidade.

A consistência interna é baseada em uma única administraçao da medida e representa a média de correlaçoes entre todos seus itens (por exemplo, entre as perguntas de um questionário). Ela reflete a extensao em que todos os itens que compoem uma medida refletem o mesmo construto subjacente. Ela pode ser aferida através do coeficiente alfa de Cronbach que é um importante indicador estatístico da homogeneidade de um instrumento psicométrico¹⁰. Quanto maior a correlaçao entre os itens, maior o valor do alfa de Cronbach⁷.

Reprodutibilidade

A reprodutibilidade refere-se ao grau que um instrumento produz resultados estáveis com intervalo de tempo curto entre as duas medidas assumindo que nao ocorreu nenhuma mudança clínica. Ela pode ser aferida através da avaliaçao da concordância entre dois ou mais observadores (confiabilidade interobservador) e da concordância entre as observaçoes feitas por um mesmo observador, ou instrumento em diferentes ocasioes (confiabilidade intraobservador, teste-reteste respectivamente)¹¹. Uma das abordagens mais comuns é a avaliaçao da reprodutibilidade intra e interobservador. Existem muitos métodos de análise, incluindo inter alia; as avaliaçoes de concordância via kappa^12-15; os estimadores pos p e neg p propostos por Cicchetti e Feinstein¹⁶; a enorme gama de correlaçoes intraclasse^17,18; os modelos log-lineares^19-20; o coeficiente de concordância de Lin²¹; ou, ainda, o método de Bland & Altman²².

Com relaçao ao coeficiente kappa, admite-se: concordância quase perfeita para valores acima de 0,8; concordância substancial entre 0,61 e 0,80; concordância moderada entre 0,41 e 0,6; concordância regular entre 0,21 e 0,4; e concordância leve abaixo de 0,21²³.

O coeficiente de correlaçao intraclasse (CCIC) pode ser utilizado para investigar a estabilidade temporal do instrumento através do método de teste-reteste, e valores > 0,75 e entre 0,4 e 0,75 indicam reprodutibilidade excelente e boa, respectivamente.

DISCUSSAO

O processo de ATC e validaçao é importante, pois a traduçao literal poderia levar ao desenvolvimento de um instrumento nao equivalente ao questionário original. A falta de equivalência limita a comparaçao de respostas entre populaçoes separadas pela língua e pela cultura. Neste artigo, apresentamos um roteiro para o processo de adaptaçao e validaçao de questionários para uso na área da saúde.

O processo descrito no artigo requer a traduçao e, quando necessário, a substituiçao de itens ou escalas para tornar o instrumento relevante e válido na nova cultura. Os métodos sugeridos permitem a adaptaçao, porém vale a pena ressaltar que deve-se atentar nao apenas para a equivalência de itens, mas para todos os tipos de equivalência. O ponto-chave do artigo é sinalizar que a traduçao simples nao fornece uma medida válida para a nova cultura, e deve passar cuidadosamente por todo o processo descrito.

A adaptaçao de um questionário para uso em uma nova populaçao culturalmente distinta requer tempo e é dispendiosa. Entretanto, acreditamos que é a melhor e mais adequada maneira de garantir uma equivalência. Desta maneira, permite a coleta de dados em diversos países ou num mesmo país de indivíduos de culturas diferentes, evitando, assim, um viés de seleçao.

REFERENCIAS

1. WHOQOL Group 1995. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9.

2. Casas-Anguitta J, Ramón Repullo Labrador J, Pereira Candel J. Medidas de calidad de vida relacionada con la salud. Conceptos básicos, construcción y adaptación cultural. Med Clin. 2001;116(20):789-96.

3. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(24):3186-91.

4. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the cultural adaptation of HRQoL instruments: the universalist approach. Qual Life Res. 1998;7(4):323-35.

5. Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalizaçao de adaptaçao transcultural de instrumentos de aferiçao usados em epidemiologia. Rev Saude Publica. 2007;41(4):665-73.

6. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol. 1993;46(12):1417-32.

7. Aires MT. Adaptaçao transcultural do "Vécu et Santé Perçue de l'adolescent", um instrumento utilizado para a avaliaçao da qualidade de vida relacionada à saúde dos adolescentes. Rio de Janeiro, 2009. 147p. Tese de doutorado. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social.

8. Leplege A, Verdier A. The adaptation of health status measures: a discussion of certain methodological aspects of the translation procedure. In: The International Assessment of Health-Related Quality of Life: Theory, Translation, Measurement and Analysis. Oxford, UK: Rapid Communication of Oxford; 1995:93-101.

9. Baiardini I, Bousquet PJ, Brzoza Z, Canonica GW, Compalati E, Fiocchi A, et al. Recommendations for assessing patient-reported outcomes and health-related quality of life in clinical trials on allergy: a GA(2) LEN taskforce position paper. Allergy. 2010 Mar;65(3):290-5.

10. McHorney CA, Ware JE Jr, Lu JF, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36): III. Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. Med Care. 1994;32(1):40-66.

11. Fayers PM, Machin D. Sample size: how many patients are necessary? Br J Cancer. 1995 Jul;72(1):1-9.

12. Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psychol Meas. 1960;20(1):37-46.

13. Cohen J. Weighted kappa: nominal scale agreement with provision for scaled disagreement or partial credit. Psychol Bull. 1968;70(4):213-20.

14. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 2nd. ed. New York: John Wiley & Sons, 1981. 321, xvii p.

15. Donner A, Eliasziw M. A goodness-of-fit approach to inference procedures for the kappa statistic: confidence interval construction, significance-testing and sample size estimation. Stat Med. 1992;11(11):1511-9.

16. Cicchetti DV, Feinstein AR. High agreement but low kappa: II. Resolving the paradoxes. J Clin Epidemiol. 1990;43(6):551-8.

17. Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychol Bull. 1979;86(2):420-8.

18. Shrout PE. Measurement reliability and agreement in psychiatry. Stat Methods Med Res. 1998;7(3):301-17.

19. Goodman LA. Simple models for the analysis of association in cross-classification having ordered categories. J Am Stat Assoc. 1979;74(367):537-52.

20. Silva EF, Pereira MG. Avaliaçao das estruturas de concordância e discordância nos estudos de confiabilidade. Rev Saude Publica. 1998;32(4):383-93.

21. Lin LI. A concordance correlation coefficient to evaluate reproducibility. Biometrics. 1989;45(1):255-68.

22. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;1(8476):307-10.

23. Szklo M, Nieto FJ. Quality assure and control. In: Szklo M, Nieto FJ (ed.). Epidemiology: Beyond the basics. Maryland: Aspen Publishers, 2000. p. 297-348.

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