A imunoglobulina M (IgM) é responsável pela resposta inicial contra antígenos externos e tem papel fundamental regulatório nas respostas imunológicas. A deficiência seletiva de IgM é conhecida há mais de 50 anos. O primeiro quadro descrito foi de uma criança com sepse meningocócica. Porém, a doença permanece ignorada pela maioria dos médicos¹.

O paciente pode ser assintomático ou apresentar infecçoes de repetiçao, manifestaçoes alérgicas, doenças autoimunes e malignidades². Infecçoes de repetiçao estao presentes em 80% dos pacientes, podendo ser causadas por organismos extra e intracelulares. As infecçoes mais comuns sao do trato respiratório, urinário e gastrointestinal.

A deficiência de resposta a antígenos polissacarídeos pneumocócicos está presente em cerca de 45% dos pacientes³. Contudo, maior suscetibilidade a infecçoes pode ocorrer devido a outros fatores além da deficiência seletiva de anticorpos, pois alguns pacientes que apresentam esta resposta imune intacta também apresentam infecçoes recorrentes¹.

Doenças alérgicas estao presentes em aproximadamente de 40% dos pacientes, que apresentam sintomas de asma ou rinite com maior frequência⁴. Nao há explicaçao do exato mecanismo desta maior suscetibilidade. Doenças autoimunes associadas, incluindo lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, tireoidite de Hashimoto, anemia autoimune, doença de Crohn, doença celíaca, vitiligo, polimiosite, glomerulonefrite autoimune e púrpura trombocitopênica idiopática têm sido descritas associadas à deficiência seletiva de IgM. Alteraçoes no processo de autotolerância e menor clearance de células apoptóticas sao possíveis mecanismos associados a maior frequência de doenças autoimunes. Malignidades incluindo sarcoma de células claras, mieloma múltiplo, linfoma nao Hodgkin, linfoma cutâneo, leucemia promielocítica, carcinoma hepatocelular e leiomioma de estômago foram relatadas em pacientes com deficiência seletiva de IgM. Nao há explicaçao clara desta relaçao entre deficiência de IgM e doenças malignas⁵.

RELATO DE CASO

Trata-se de paciente do sexo masculino, 26 anos de idade, natural de Campo Mourao/PR, encaminhado para avaliaçao imunológica. Apresentava história de sinusite crônica há 3 meses, com necessidade de vários cursos de antibióticos (Amoxicilina/Clavulanato por 14 dias, Azitromicina por 5 dias, Levofloxacina por 10 dias).

No momento da avaliaçao, apresentava quadro de tosse produtiva noturna e secreçao nasal espessa diária, e obstruçao nasal grave. Ao exame físico, apresentava palidez e edema intensos de mucosa nasal, e gotejamento pós-nasal.

Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata foi positivo para ácaros Dermatophagoides pteronyssinus 4+ e Blomia tropicalis 3+. A dosagem de imunoglobulinas revelou: IgG 1013 mg/dL; IgA 79 mg/dL; IgE total 160 UI/mL; IgM 24 mg/dL e 17 mg/dL, em duas ocasioes diferentes.

Além disso, foi realizada dosagem de anticorpos antipolissacarídeos de pneumoco incluindo os sorotipos específicos 2, 3, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F e 33F pré e pós vacina antipneumocócica 23 valente. Níveis de anticorpos foram superiores a 1,3 microgramas/mL para todos os sorotipos testados, na avaliaçao pós vacinal.

Foi iniciado tratamento com corticosteroide intranasal (mometasona) e montelucaste, com melhora importante dos sintomas. O paciente foi orientado a realizar reavaliaçao anual para monitoramento dos sintomas clínicos e do surgimento de possíveis complicaçoes autoimunes.

DISCUSSAO

Nao há estudos que mostrem a exata prevalência da deficiência seletiva de IgM. Em recente estudo de seguimento de pacientes com imunodeficiências primárias, 2 de 421 (0,5%) pacientes apresentavam este defeito imunológico. A distribuiçao parece ser igual entre homens e mulheres⁶.

A avaliaçao laboratorial geralmente mostra níveis indetectáveis ou menores que 2 desvios padrao da normalidade de IgM. Níveis de IgG e IgA sao normais, e poucos pacientes podem apresentar deficiência de subclasses de IgG⁷. Níveis de IgE estao frequentemente elevados, uma vez que manifestaçoes alérgicas sao comuns nestes pacientes. A maioria dos pacientes apresentam fenotipagem de linfócitos normal, porém níveis de CD19/CD20 alterados têm sido encontrados⁴. Resposta linfoproliferativa de linfócitos a mitógenos foi normal nos pacientes estudados.

A resposta a anticorpos proteicos (tétano e difteria) é normal, entretanto deficiência seletiva de IgG pode estar presente, com níveis reduzidos de anticorpos antipneumocócicos pós vacina pneumocócica 23 valente.

Quanto ao tratamento, pacientes que apresentam deficiência seletiva de anticorpos podem se beneficiar da vacina pneumocócica conjugada. O tratamento com imunoglobulina nao repoe os níveis de IgM, porém alguns de seus constituintes (citocinas e fatores de crescimento) podem ajudar na melhora da resposta imunológica. O uso da imunoglobulina mostrou significante reduçao na frequência e gravidade das infecçoes nos pacientes com deficiência seletiva de IgM e deficiência seletiva de anticorpos, sendo esta associaçao de defeitos imunológicos indicaçao para sua reposiçao⁸.

REFERENCIAS

1. Louis AG, Gupta S. Primary selective IgM deficiency: an ignored immunodeficiency. Clin Rev Allergy Immunol. 2014;46:104-11.

2. Goldstein MF, Goldstein AL, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, Shamir K. Pediatric selective IgM deficiency. Clin Develop Immunol. 2008;2008:624850. doi: 10.1155/2008/624850.

3. Yel L, Ramanuja S, Gupta S. Clinical and immunological features in IgM deficiency. Int Arch Allergy Immunol. 2009;150:291-8.

4. Goldstein MF, Goldstein AL, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, Shamir K. Selective IgM immunodeficiency: retrospective analysis of 36 adult patients with review of literature. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:717-30.

5. Saini S, Dettore AJ, Bhambhani KJ, Buck S, Poulik J, Savaşan S. Selective IgM deficiency in CD30+ cutaneous lymphoproliferative disorder. J Pediatr Hematol Oncol. 2011;33:e156-e159.

6. Kutukculer N, Gulez N. Outcome of patients with unclassified hypogammaglobulinemia in early childhood. Paediatr Allergy Immunol. 2009;20:693-9.

7. Karsh J, Watts CG, Osterland CK. Selective immunoglobulinM deficiency in an adult: Assessment of immunoglobulin production by peripheral blood lymphocytes in vitro. Clin Immunol Immunopathol. 1982;25:386-94.

8. Fallon KE. Inability to train, recurrent infection, and selective IgM deficiency. Clin J Sport Med. 2004;14:357-9.

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