A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitaçao variável ao fluxo aéreo, que se manifesta por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manha ao despertar¹. Segundo resultados obtidos pelo International Study for Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), a asma ativa mostrou uma variabilidade de 1,6% a 36,8% na populaçao estudada, estando o Brasil em 8º lugar, com uma prevalência média de 20%². Considerando-se os dados nacionais de forma evolutiva entre 2003 e 2012, houve queda da prevalência média de asma ativa (18,5% vs. 17,5%) com elevaçao da frequência de asma grave (4,5% vs. 4,7%) e de asma diagnosticada por médico (14,3% vs. 17,6%) em adolescentes de 13-14 anos³.

Dados de prevalência das doenças alérgicas na populaçao de adultos jovens sao escassos no Brasil, uma vez que a aplicaçao dos questionários de investigaçao é realizada mais frequentemente para crianças até 13 a 14 anos^4,5. O diagnóstico e tratamento adequados, assim como o estabelecimento de medidas preventivas eficazes, podem diminuir a morbidade associada à asma e os gastos públicos com internaçoes⁶.

O presente estudo teve por objetivos conhecer a prevalência de asma entre os estudantes dos cursos de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Uberlândia e determinar os principais alérgenos associados a essa doença nos indivíduos pesquisados.

PACIENTES E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo observacional, realizado no período de agosto de 2011 a julho de 2012, com alunos das turmas do 1° ao 12° período do curso de Medicina, e do 1° ao 6° períodos do curso de Enfermagem, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Local (protocolo 125/11).

A primeira etapa do estudo constituiu-se do rastreamento epidemiológico para asma nos estudantes dos cursos selecionados, por meio do preenchimento do questionário ISAAC modificado para adultos, conforme anteriormente descrito (Figura 1)⁷. Os questionários foram distribuídos mediante explicaçao do plano de trabalho e dos objetivos do estudo, e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Figura 1 - Modelo do questionário ISAAC aplicado aos alunos dos cursos de Medicina e Enfermagem da UFU Modificado de Asher, et al., 2007

Por meio da análise dos questionários, foram identificados os alunos com perfil positivo para asma. Os acadêmicos que apresentaram tal perfil foram convidados a realizar o Teste Cutâneo de Puntura (TCP) na Unidade de Alergia e Imunologia Pediátrica do Ambulatório de Pediatria do HC-UFU, para o estabelecimento dos perfis individuais de sensibilizaçao alérgica. A partir da correçao dos questionários, também foi estimada a prevalência de asma na populaçao total e foram avaliadas as diferenças na prevalência de acordo com os grupos de interesse.

A etapa seguinte constituiu-se na execuçao dos TCP, utilizando extratos dos alérgenos mais comuns associados a asma na populaçao estudada. Os alunos com perfil positivo foram convidados a participar da segunda etapa do estudo por meio de mensagem eletrônica (e-mail) e/ou telefonema, conforme autorizado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Uberlândia. Os TCP foram realizados de acordo com as orientaçoes da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica, como descrito anteriormente⁸, com a utilizaçao dos extratos alergênicos padronizados de ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus - Der p, D. farinae - Der f e Blomia tropicalis - Blo t), de barata (Blattella germanica - Bla g), de fungos (Alternaria sp., Aspergillus sp., Cladosporium sp. e Penicillium sp.), epitélios de cao (Canis familiaris - Can f) e gato (Felis domesticus - Fel d), e gramíneas. O TCP foi realizado na face interna do antebraço, sendo realizadas punturas sobre as microgotas de cada extrato alergênico, com auxílio de lancetas apropriadas, sendo usado um puntor para cada extrato alergênico investigado. As microgotas distanciaram entre si por, no mínimo, 3 cm. O controle positivo foi realizado com cloridrato de histamina (1 mg/mL - IPI/ASAC^r Brasil), diluído em soluçao salina fisiológica com glicerol a 50%, e o controle negativo foi realizado com o diluente dos extratos alergênicos (IPI/ASAC^r Brasil). Para a leitura do teste, foi utilizada uma régua graduada em milímetros após 15 minutos da realizaçao das punturas, e o teste foi considerado positivo quando detectada pápula com diâmetro médio maior que 3 mm em relaçao àquela do controle negativo.

Foram excluídos do estudo os acadêmicos que se recusaram a participar do mesmo, além daqueles com os quais nao foi possível o contato, seja por e-mail ou por telefonema.

RESULTADOS

O público-alvo a que se destinou a aplicaçao dos questionários constituía-se de 754 alunos, dentre estes 516 alunos do curso de Medicina e 238 alunos do curso de Enfermagem. O número total de questionários respondidos foi de 488 (64,7% da amostra total).

Os questionários foram corrigidos nos meses de outubro e novembro de 2011. Foram estabelecidos dois grandes grupos de dados: dados epidemiológicos, que permitissem a caracterizaçao da amostra, e dados referentes aos perfis de asma de cada aluno e dos conjuntos amostrais.

Do total de questionários respondidos (488), verificou-se que 31 (6,3%) eram inválidos devido a erros de preenchimento. O número total de questionários válidos foi, portanto, de 457, o que corresponde a 60,6% do público-alvo. Destes, 334 (73,1%) corresponderam a alunos de Medicina, e 123 (26,9%) a alunos de Enfermagem.

A relaçao entre os gêneros feminino e masculino foi de 2,3 entre os indivíduos que responderam ao questionário, com 319 questionários (69,8%) respondidos por indivíduos do gênero feminino e 138 (30,2%) respondidos indivíduos do gênero masculino. Vinte (4,3%) questionários apresentaram o campo idade nao preenchido, porém, foram incluídos no estudo, pois as outras variáveis estavam corretamente preenchidas. A idade dos participantes variou de 17 a 42 anos, com mediana de 21 anos. O número de indivíduos com idades de 17 a 20 anos foi igual a 204 (44,6%); com idades entre 21 e 25 anos foi igual a 193 (42,2%); com idades entre 26 e 30 anos foi igual a 35 (7,6%); e o número de indivíduos com idade superior a 30 anos foi igual a 5 (1,1%).

Em relaçao à amostra dos alunos do curso de Medicina, 210/334 questionários (62,8%) foram respondidos por indivíduos do gênero feminino e 124 (37,1%) por indivíduos do gênero masculino (relaçao F:M igual a 1,64). A idade variou de 17 a 31 anos, com mediana de 21 anos. A distribuiçao por faixas etárias revelou 122 alunos (36,5%) com idades entre 17 e 20 anos; 168 alunos (50,3%) com idades entre 21 e 25 anos; 28 alunos (8,4%) com idades ente 26 e 30 anos; um aluno (0,3%) com idade superior a 30 anos; e 15 alunos (4,5%) considerados com idade indeterminada pelo nao preenchimento.

A amostra de alunos do curso de Enfermagem foi composta por 123 alunos (37,1% da amostra). Destes, 109/123 questionários (88,6%) foram respondidos por indivíduos do gênero feminino e 14 (11,4%) por indivíduos do gênero masculino (relaçao F:M igual a 7,8). A idade variou de 17 a 42 anos, com mediana de 19,5 anos; 82 alunos (66,7%) tinham idades entre 17 e 20 anos; 25 alunos (20,3%) entre 21 e 25 anos; sete (5,7%) entre 26 e 30 anos; quatro (3,2%) com idade superior a 30 anos; e cinco (4,1%) com idade indeterminada (Tabela 1).

Para a correçao do questionário, foi utilizado como referência o artigo publicado por Maçaira e cols. em 2005, que fez a validaçao do questionário ISAAC/módulo asma para a aplicaçao em adultos, e estabeleceu o escore de corte para o diagnóstico da doença como cinco pontos ou mais. Os dados relativos à correçao dos questionários encontram-se demonstrados na Tabela 2. Seguindo esse critério, dos 457 questionários respondidos, 50 (10,9%) obtiveram escores maiores ou iguais a cinco, configurando perfil positivo para asma. Destes, 27 (54%) eram alunos do curso de Medicina; e 23 (46%) eram alunos do curso de Enfermagem. A distribuiçao entre os sexos demonstrou 36 (72%) questionários respondidos por indivíduos do gênero feminino e 14 (28%) por indivíduos do gênero masculino (relaçao F:M igual a 2,5). A idade variou de 17 a 39 anos, com mediana de 20 anos; 30 alunos (60%) estavam na faixa etária de 17 a 20 anos; 15 alunos (30%) de 21 a 25 anos; dois alunos (4%) de 26 a 30 anos; dois alunos (4%) com idade superior a 30 anos; e um aluno (2%) com idade indeterminada (Tabela 3).

Quando considerado o perfil de respostas por pergunta, 44 alunos (9,6%) apresentaram sinais de asma recente (sibilos nos últimos 12 meses), e 106 alunos (23,2%) responderam afirmativamente à pergunta "asma ou bronquite alguma vez", o que configura em diagnóstico prévio de asma por profissional médico. Também foi observada alta prevalência de sintomas noturnos sugestivos de doença alérgica com resposta afirmativa de 205 participantes (44,8%) à pergunta tosse seca noturna sem sinais de infecçao nos últimos 12 meses (Tabela 4).

Em relaçao aos escores individuais, observa-se que a pontuaçao obtida pelos alunos com perfil positivo para asma variou de cinco a 14 pontos, com distribuiçao predominante para as pontuaçoes de seis (20%), oito (22%) e 10 pontos (28%) (Tabela 5).

Para a última etapa do estudo, foram recrutados os 50 alunos que apresentaram perfil positivo para asma, segundo o escore obtido no questionário ISAAC. Os alunos foram convidados a participar do TCP primeiramente via e-mail, com confirmaçao de horários por telefone. Aqueles que nao responderam aos e-mails foram convocados individualmente por telefone. Dos 50 alunos convidados para a realizaçao do TCP, 21 (42%) compareceram ao ambulatório. Os demais 29 alunos nao compareceram ao ambulatório devido a recusa (2%), por impossibilidade de convite por telefone (fora de área, telefone ocupado, número errado - 24%), por nao estarem na cidade de Uberlândia na época da realizaçao do teste (12%), por nao possuírem horário disponível para a realizaçao do teste (6%), e porque faltaram ao teste mesmo após confirmaçao de horário por telefone (12%). Além disso, um aluno (2%) mudou-se de Uberlândia durante este período.

Quando consideradas as condiçoes de saúde dos alunos no momento da realizaçao do TCP, três alunos (14,3%) estavam em exacerbaçao de sinusite crônica, sendo que apenas um estava em tratamento com 40 mg de prednisona por via oral há dois dias do teste. Estes alunos, inclusive aquele em corticoterapia, apresentaram TCP positivo. Outros dois alunos estavam em tratamento para rinite alérgica, um com montelucaste há três meses, e outro em uso irregular de xarope de anti-histamínico por tempo indeterminado, e ambos apresentaram TCP negativo.

Em relaçao ao perfil de sensibilizaçao alérgica, foi observada resposta positiva a pelo menos um extrato alergênico em 66,7% dos alunos. Os 33,3% de participantes que nao apresentaram reaçao no TCP foram considerados como apresentando asma sem sensibilizaçao alérgica (ou nao atópicos). Quando consideradas as reaçoes a ácaros da poeira domiciliar, 13 dos 21 alunos (61,9%) apresentaram positividade para Der p; 14 (66,7%) apresentaram positividade para Der f e seis (28,6%) para Blo t. Todos os alunos que apresentaram positividade para Blo t também o fizeram para pelo menos mais um ácaro, e apenas um aluno nao apresentou teste positivo para Der p e Der f simultaneamente.

Na avaliaçao da resposta aos extratos de epitélios de animais, um aluno (4,7%) apresentou positividade para Can f e um (4,7%) para Fel d. Além disso, um aluno (4,7%) apresentou positividade para o extrato de fungo Alternaria sp. Nao foram observadas reaçoes aos extratos alergênicos de barata, Aspergillus sp., Cladosporium sp., Penicillium sp. e gramíneas (Figura 2).

Figura 2 - Perfil de sensibilizaçao alérgica dos alunos dos cursos de Medicina e Enfermagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia com escore positivo (> 5) para asma segundo o ISAAC modificado para adultos

DISCUSSAO

Segundo Bramman, estima-se que existam no mundo 300 milhoes de indivíduos acometidos por asma, com acréscimo de 50% a cada década⁹. A asma é mais comum em países desenvolvidos (> 10% da populaçao), mas há um incremento da prevalência em países em desenvolvimento devido à urbanizaçao, o que está sendo associado a um aumento na sensibilizaçao atópica, com aumento paralelo de outras condiçoes alérgicas, como por exemplo, eczema e rinite¹⁰. Apesar dos estudos de fase 3 do ISAAC mostrarem uma estabilizaçao na prevalência de asma nos últimos anos no Brasil, na América Latina foram descritas elevadas prevalências de asma em adolescentes de 13-14 anos em diversos países, como na Costa Rica (23,2%), El Salvador (24,0%), Venezuela (29,7%) e Cuba (30,9%)^3,11.

A prevalência de perfil positivo para asma encontrada no presente estudo foi de 10,9%, segundo os escores definidos anteriormente⁷. Esta prevalência é menor quando comparada à prevalência encontrada no ISAAC fase 3 no Brasil, ou seja, 17,5%3; e menor que a prevalência de 23,2% descrita para alunos do nono ano de escolas¹².

Estudos de prevalência de asma na populaçao adulta jovem sao escassos no Brasil, e um destes estudos realizado em Santo André demonstrou prevalência de asma atual (sibilos nos últimos doze meses) e diagnóstico clínico de asma (asma alguma vez na vida) de 15,3% e 12,5%, respectivamente, diferente daquelas encontradas no presente estudo, 9,6% e 23,2%, respectivamente¹³. Em relaçao à prevalência de asma por gênero, estudos anteriores corroboram com o achado de maior prevalência de asma diagnosticada e presença de sintomas asmáticos no sexo feminino^14-16. No entanto, há que se considerar que tais estudos nao se utilizaram da metodologia aqui escolhida, sendo que o diagnóstico de asma foi considerado quando da resposta afirmativa à pergunta "Alguma vez na vida teve asma ou bronquite?".

O perfil alergênico observado neste estudo é semelhante ao encontrado em estudo retrospectivo realizado na cidade de Uberlândia¹⁷. A presença de sensibilizaçao a aeroalérgenos foi de 73,5%, maior do que aquela encontrada por nosso grupo (66,7%). Naquele estudo, foi observada maior frequência de positividade para extratos de ácaros, com 61,7% de positividade para Der p e 59,9% para Der f, próximo ao observado no presente estudo (61,9% e 67,6%, respectivamente). A frequência de positividade para Blo t apresentou diferença relevante entre os dois estudos, com valores de 54,7% naquele e 28,6% no presente estudo. A alta frequência de sensibilizaçao a ácaros Dermatophagoides pteronyssinus e D. farinae em adolescentes e adultos da populaçao geral confirma a importância de alérgenos de ácaros da poeira domiciliar nas doenças atópicas e reforça a necessidade de medidas preventivas ambientais para a reduçao do número das crises de asma¹⁸. A sensibilizaçao alérgica simultânea entre os ácaros vista neste estudo pode ser justificada pela reatividade cruzada entre os ácaros^19,20.

Em relaçao aos demais extratos alergênicos, a positividade para Can f e Fel d (4,7% para ambos) foi inferior a encontrada previamente na cidade de Uberlândia (38,2% e 33,3% respectivamente), e próxima a encontrada em crianças até 14 anos em Curitiba (8,9% e 11,6%,respectivamente)^17,21. Neste caso, bem como para o observado para Blo t, uma das possíveis explicaçoes para a diferença entre as frequências observadas poderia ser pelo fato de que o estudo realizado em Uberlândia incluiu pacientes com idades de 4 a 65 anos, portanto, de faixa etária mais ampla, com a possibilidade de mudanças no perfil de sensibilizaçao alérgica ao longo da vida^22,23.

Em relaçao aos extratos de fungos, uma avaliaçao dos aspectos clínicos e epidemiológicos da asma na criança demonstrou a pouca relevância da sensibilizaçao a fungos anemófilos, pela baixa positividade em testes cutâneos para Alternaria (2,9%), Aspergillus (2,4%), Penicillium (1,5%) e Cladosporium (0,9%)21. Possivelmente, a baixa sensibilizaçao a esses antígenos se mantém na idade adulta jovem, o que explica a baixa frequência observada no presente estudo.

Por fim, a ausência de sensibilizaçao a extrato de barata (Bla g) foi diferente da encontrada em outras populaçoes de pacientes com diagnóstico de asma^24-26. A associaçao entre sensibilizaçao a barata e asma já foi bem documentada anteriormente, tanto em crianças como em idosos, porém existem poucos dados referentes a adultos jovens na literatura^24-26.

Uma das limitaçoes do estudo inclui o reduzido número de estudantes que realizam o TCP (21 alunos, ou seja, 4,6% da amostra de alunos com questionários válidos e 2,8% de todo o público-alvo). O fato de haver um número de TCP reduzido limita a possibilidade de expansao dos resultados para toda a amostra, muito embora os resultados obtidos em relaçao ao perfil de sensibilizaçao alérgica sejam próximos ao observado em estudos com tamanho amostral maior.

Em conclusao, o presente estudo revelou uma prevalência de asma na populaçao estudada de 10,9%, próxima à prevalência geral no Brasil relatada pela Global Initiative for Asthma GINA. Houve predominância do gênero feminino, com mediana de idade de 21 anos. O perfil de sensibilizaçao alérgica dos indivíduos estudados, com maior frequência de alergia a ácaros, foi semelhante ao encontrado em outros estudos, o que demonstra a necessidade de reforçar medidas de controle ambiental visando a reduçao do número e intensidade das crises asmáticas. Uma limitaçao do presente estudo foi o pequeno número de TCP realizados, o que indica a necessidade de estudos mais aprofundados de prevalência de asma e da sensibilizaçao alérgica em adultos jovens em nosso meio.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a cada participante do estudo e aos professores dos cursos de Medicina e Enfermagem da UFU, cuja cooperaçao permitiu a realizaçao deste trabalho; aos dirigentes do HC-UFU por permitirem a utilizaçao daquele espaço para a realizaçao do estudo. Agradecemos também à Residente de Alergia e Imunologia Marina Fernandes Almeida pela colaboraçao, e ao CNPq e à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduaçao da UFU que, através do Programa Institucional de Bolsas de Iniciaçao Científica, realizam o fomento à pesquisa.

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