INTRODUÇAO

A asma representa um problema de saúde pública no Brasil^1,2 e a elevada prevalência nas últimas décadas em diversos países e em diferentes classes sociais sugerem que os fatores socioambientais estejam relacionados à variaçao da prevalência em pequeno intervalo de tempo^3,4. Na America Latina, a prevalência de asma em vários centros urbanos se associou positivamente com o baixo status socioeconômico^5-7.

Os fatores ambientais associados à asma estao relacionados ao estilo de vida ocidentalizado, devido à maior permanência das crianças no interior dos domicílios e expostas a fatores de risco como os ácaros, epitélios de cao e gato, tabagismo passivo, exposiçao a infecçoes, dentre outros^4,5. A exposiçao a determinados agentes infecciosos em fase precoce de vida pode proteger o indivíduo contra o desenvolvimento de alergia e asma, como sugere a hipótese da higiene^8,9 ou representar fator de risco para o desenvolvimento de asma. A maior frequência de fenótipo de asma observado na America Latina nao é atópica¹⁰.

No Brasil, estudos demonstram que o acesso aos serviços de saúde públicos ou privados pelas gestantes está relacionado a condicionantes socioeconômicos e demográficos, incluindo renda familiar, escolaridade, local e tipo de moradia, distância da residência para o serviço de saúde, etnia, entre outros^11-13. Evidências que demonstrem se os fatores de risco para asma sao diferentes em crianças nascidas em diferentes condiçoes socioeconômicas e ambientais no Brasil sao escassas.

O objetivo desse estudo foi avaliar a associaçao entre os fatores socioeconômicos e ambientais intradomiciliares e asma em crianças aos seis anos, nascidas em serviços de saúde públicos e privados na cidade de Feira de Santana, Bahia.

MÉTODOS

Estudo de corte transversal aninhado a uma coorte, composta por crianças aos seis anos de idade, acompanhadas desde o nascimento, cujos partos ocorreram em dois meses consecutivos no período de abril de 2003 a maio de 2004 em todas as maternidades públicas e privadas de Feira de Santana, uma cidade de grande porte do Estado da Bahia¹⁴.

A amostra desse estudo foi calculada pelo Programa PEPI SAMPLES considerando os seguintes parâmetros: poder estatístico de 80% e significância estatística de α=0,05, capaz de detectar diferença na frequência de asma em crianças nascidas em famílias de diferentes condiçoes socioeconômicas. Estimou-se amostra de 319 crianças, entretanto, pela disponibilidade e, sobretudo para aumentar o poder da amostra, o estudo foi realizado com 684 crianças em acompanhamento na coorte.

A amostra foi estratificada por local de nascimento das crianças em maternidades públicas e privadas. Entre as maternidades, quatro eram privadas e seis financiadas pelo SUS.

Os dados referentes às maes e crianças foram coletados através de entrevista direta com as maes nas maternidades nas primeiras horas pós-parto com as informaçoes conferidas nos registros de prontuários. Aos seis anos de idade da criança o questionário padronizado do International Study of Asthma and Rhinitis in Children (ISAAC)¹⁵ para asma foi respondido pelas maes em visitas domiciliares programadas, realizadas por profissionais de saúde previamente treinados.

Variável dependente

Asma foi definida mediante a resposta afirmativa a pergunta "Seu filho teve chiado no peito nos últimos 12 meses?"

Variáveis independentes

As variáveis socioeconômicas e ambientais avaliadas foram: sexo (masculino; feminino), peso ao nascer (> 2.500 g;< 2.500 g) idade materna no parto (< 20 anos; > 20 anos), história materna de asma (sim; nao), cor da mae (branca; nao branca), paridade (primípara; multípara), renda familiar (< 2 salários mínimos; > 2 salários mínimos), escolaridade materna (até 8 anos de estudo; > 8 anos de estudo), profissao das maes (doméstica; outras), tabagismo materno na gestaçao (sim; nao), número de cômodos no domicílio (> 5 cômodos; < 5 cômodos), número de pessoas que dormem no quarto com a criança (< 4 pessoas; > 4 pessoas); tabagismo passivo aos seis anos (sim; nao) e convívio com cao e gato (sim; nao); pneumonia alguma vez (sim; nao).

As características das maes e crianças foram avaliadas por tipo de maternidades públicas ou privadas. Cálculo de frequência e diferenças de proporçoes foram verificadas através do teste do Qui-quadrado de Pearson, considerando como significantes valores de p < 0,05. Os fatores associados à asma em crianças nascidas em maternidades públicas e privadas foram avaliados através da análise bivariada e as variáveis que tiveram p < 0,10 foram incluídas no modelo de regressao logística. As análises estatísticas foram realizadas através do pacote estatístico SPSS (Statistical Package of Social Sciences, versao 14.0).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana sob o parecer nº 04775012.8.0000.0053 de 29/10/2012.

RESULTADOS

Das 684 crianças acompanhadas na coorte com idade de seis anos, 672 crianças foram incluídas no estudo, sendo 12 nao localizadas por mudança de endereço. Das crianças estudadas, 29,6% (199) nasceram em maternidades privadas e 70,3% (473) em maternidades públicas.

A prevalência de asma na amostra foi de 13,8% (93), sendo 15,1% (30) em crianças nascidas em maternidades privadas e 13,3% (63) em crianças nascidas em maternidades públicas.

As crianças nascidas em maternidades públicas diferiram significantemente daquelas nascidas em maternidades privadas em relaçao à idade materna no parto, renda familiar, tipo de moradia (número de cômodos no domicílio), grau de escolaridade e profissao das maes. As crianças nascidas em maternidades públicas foram filhas de mulheres mais jovens, com menor escolaridade e renda, que residiam em domicílios com menor número de cômodos e conviviam com maior número de pessoas dormindo no mesmo quarto com a criança aos seis anos de idade (Tabela 1). Renda familiar mais elevada esteve associada positivamente ao menor número de pessoas que dormem no quarto com a criança (p < 0,001) e ao maior número de cômodos no domicílio (p < 0,001).

Os fatores associados à asma na amostra sem estratificaçao por local do nascimento foram sexo masculino, número de pessoas que dormem no quarto com a criança maior que 4 pessoas, história materna de asma e pneumonia alguma vez. Quando os fatores de risco para asma foram avaliados por local de nascimento, as crianças nascidas em maternidades públicas do sexo masculino, com história materna de asma e de pneumonia alguma vez, tiveram maior risco para asma (Tabela 2). Nas crianças nascidas em maternidades privadas, os fatores de risco para asma foram o número de pessoas que dormem no quarto com a criança menor que 4 pessoas, pneumonia alguma vez e tabagismo materno na gestaçao (Tabela 3).

A análise de regressao logística confirmou os resultados da análise bivariada quanto aos fatores associadas à asma mediante o nascimento em maternidades públicas e privadas (Tabela 4).

DISCUSSAO

No presente estudo, a prevalência de asma foi elevada e esteve associada ao fator ambiental intradomiciliar nas crianças nascidas em maternidades privadas. A prevalência de asma é elevada na America Latina e no Brasil^15,16. Estudo de coorte realizado em escolares de Pelotas por Chatkim et al.(2005) encontrou prevalência de asma de 12,8%¹⁷. A elevada prevalência de asma está relacionada ao estilo de vida moderno/urbano, o qual representa um potencial fator de risco para asma nas grandes cidades^18-20.

A estratificaçao do local do parto em maternidades públicas e privadas no atual estudo agrupou maes que apresentaram características socioeconômicas e ambientais semelhantes a resultados de estudos prévios sobre o perfil de gestantes atendidas em diferentes serviços de saúde no Brasil¹². A maior renda e escolaridade materna, no estudo atual, estiveram associadas às maes que buscavam atendimento em maternidades privadas (Tabela 1).

Os estudos sobre os fatores de risco socioeconômicos associados à asma têm resultados conflitantes. Há relato de maior frequência de asma em locais com condiçoes socioeconômicas desfavoráveis na America Latina, associada a baixo status socioeconômico e em algumas áreas desprivilegiadas de países com alta renda per capita^5,6. No Brasil, estudos avaliando a relaçao entre as condiçoes socioeconômicas e asma encontraram resultados diferentes a depender da regiao estudada: enquanto no estudo de Britto et al. (2008) a baixa renda familiar nao esteve associada à asma em crianças e adolescentes atendidos em serviço público de Recife-PE²¹, o estudo realizado em Sao Paulo por Benício et al. (2004) demonstrou tal associaçao²². A diferença encontrada entre os estudos pode ser devida a viés de diagnóstico e ao acesso a serviços de saúde. No atual estudo, a renda familiar nao esteve associada à asma, entretanto o menor número de pessoas que dormem no quarto com a criança foi associado à maior renda familiar e indiretamente associado à asma. Tal achado encontra-se em consonância com a hipótese da higiene, por admitir que a exposiçao precoce da criança a produtos microbianos estimula resposta imunológica de proteçao à atopia²³. Neste caso, a menor exposiçao das crianças nascidas em maternidades privadas às infecçoes por determinados tipos de agentes infecciosos pode ter contribuído para a maior prevalência de asma nessas crianças. De acordo a teoria da epigenética, os genes sofrem alteraçoes na regulaçao para adequar as células ou organismos ao meio ambiente²⁴. No presente estudo, nao se pode descartar esta possibilidade, que pode ter contribuído para a elevada prevalência de asma nas crianças nascidas nas referidas maternidades.

O tabagismo materno na gravidez pode afetar diretamente a funçao pulmonar da criança e aumentar o risco para asma. O tabagismo passivo também está associado a aumento na incidência de asma e a maior frequência de infecçoes respiratórias quando se comparam crianças expostas ou nao expostas ao tabagismo^25,26. No presente estudo, tabagismo materno na gestaçao foi fator de risco para asma.

A exposiçao a ácaros, barata e outros alérgenos intradomiciliares nao foi avaliada no presente estudo. Entretanto, a maior frequência de asma na America Latina nao é atopica. Estudo realizado no Brasil avaliando fatores de risco intradomiciliares para asma e rinite encontrou tabagismo materno na gestaçao, tabagismo passivo e mofo visível nas paredes como fatores de risco para asma e rinite alérgica²⁷.

Este estudo confirma a hereditariedade como fator de risco independente para asma^28,29. Asma materna aumentou o risco para asma nas crianças nascidas em maternidades públicas e privadas, entretanto fatores relacionados ao ambiente podem ter contribuído para a elevada prevalência de asma encontrada principalmente nas crianças nascidas em maternidades privadas. O fator limitante do estudo refere-se ao tipo de desenho do estudo nao poder inferir causalidade.

Conclui-se que a asma teve elevada prevalência. Fatores socioeconômicos maternos nao estiveram associados à asma, entretanto o menor número de pessoas que dormem no quarto com a criança, tabagismo materno na gestaçao e pneumonia alguma vez constituíram fatores de risco ambiental associado à asma, reforçando o argumento da hipótese da higiene.

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