INTRODUÇAO

A asma é uma doença respiratória crônica frequente em escolares e adolescentes^1,2 e sua prevalência em diversos países, em regioes da Africa, India, Europa e América Latina tem sido elevada nas últimas décadas^3,4. No Brasil, cerca de 20% da populaçao geral e 24% dos adolescentes apresentam sintomas sugestivos de asma⁵.

Além da elevada morbidade e mortalidade, que é pouco frequente, porém inaceitável, esta enfermidade tem sido relatada como uma das principais causas do aumento do absenteísmo escolar^2,6, podendo ocasionar prejuízos na educaçao das crianças asmáticas, com reduçao do rendimento escolar, inclusive de forma permanente4,6. Ademais, pode passar despercebida pelos pais e adolescentes asmáticos, facilitando a ausência de controle da doença e desfechos desfavoráveis⁷.

O conhecimento sobre a doença é importante para o automanejo e controle dos sintomas. Sabe-se que a vivência da asma como uma doença crônica pode favorecer o manejo dos sintomas em crianças, adolescentes asmáticos e seus pais em funçao da experiência adquirida ao longo do tempo. Ferramentas educativas sugerem que o conhecimento da asma pode ser influenciado por alguns fatores, tais como: história de asma e alergia na família⁸, baixo nível de escolaridade dos pais⁶, baixa renda⁴, e limitado número de programas de intervençao específicos para educaçao em asma⁹.

Açao relevante pode ser desempenhada pelos profissionais da saúde, ao saber que a maior parte dos casos de asma tem início na infância, concorrendo para a elevada morbidade em crianças, principalmente durante uma exacerbaçao^10-12. Experiências negativas constituem importante fonte de preocupaçoes relacionadas à doença para os familiares e asmáticos, incluindo hospitalizaçoes, visitas a serviços de emergência^10,13, bem como privaçao de atividades relevantes para o desenvolvimento de habilidades sociais, podendo dificultar o controle do impacto da doença. Identificar os fatores associados ao conhecimento sobre asma torna-se crucial para a compreensao e conduçao de novas estratégias voltadas para melhorias no controle e automanejo adequado da asma. Desta forma, o presente estudo teve por objetivo revisar a literatura sobre os fatores associados ao conhecimento da asma em crianças e adolescentes asmáticos.

MÉTODOS

Foi conduzida uma revisao sistemática da literatura de estudos originais que contemplassem os fatores associados ao conhecimento sobre asma em crianças e adolescentes. As bases de dados consultadas eletronicamente para identificaçao dos estudos foram a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e National Library of Medicine (MEDLINE/PubMed). As referências de descritores utilizados foram o Descritor em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH). Como estratégias de busca nas bases eletrônicas utilizaram-se os descritores: asthma, adolescents, children, parents, hospitalization, school health, health education, knowledge e morbidity associados pelo termo AND e suas combinaçoes.

Para seleçao dos artigos, dois autores examinaram os títulos, resumos e realizaram a leitura na íntegra de todas as publicaçoes selecionadas, e depois verificaram a concordância dos manuscritos incluídos. O período das publicaçoes considerou a implementaçao do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas direcionado para a obtençao do acompanhamento e tratamento da Asma Grave atráves da Portaria nº 1.012 de 23 de dezembro de 2002, e a aprovaçao do Programa de Saúde na Escola (PSE), instituído por Decreto Presidencial nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007, por garantirem a prescriçao segura e eficaz através do tratamento preconizado e facilitarem o acesso ao serviço de saúde especializado pela comunidade escolar, principalmente da rede pública de ensino.

Foram desconsiderados os manuscritos que nao contemplaram os desfechos clínicos relacionados ao conhecimento sobre asma, diagnóstico prévio de asma, sinais e sintomas sugestivos de asma, absenteísmo escolar, hospitalizaçoes e visitas às emergências. Os manuscritos selecionados apresentaram relaçao direta com o objetivo do estudo e obedeceram aos critérios de seleçao e exclusao que sao exibidos na Tabela 1.

RESUlTADOS

Foram identificadas 88 publicaçoes. Após aplicaçao dos critérios de seleçao, 75 artigos foram descartados por nao estarem disponíveis na íntegra, terem a temática nao correlata ao tema ou estarem em duplicata. As razoes para exclusao dos artigos estao listadas na Tabela 2. Treze artigos atenderam aos critérios de elegibilidade. Os principais estudos e suas características estao exibidos na Tabela 3.

Conhecimento dos pais sobre asma e fatores associados

Atitudes, crenças

Nesta revisao apenas um estudo avaliou o conhecimento e atitudes dos pais como fatores de influência positiva na regularidade do acompanhamento e tratamento adequado da asma. Este estudo Chinês¹⁰ realizado com 2.960 pais de crianças asmáticas entre 0-14 anos em 29 cidades verificou que elevar o conhecimento dos pais sobre a asma pode aumentar o controle da doença na infância. Os autores obtiveram registros documentais sobre os conhecimentos, atitudes e práticas; e analisaram como os conhecimentos e atitudes podem estar relacionados às práticas dos pais. A maioria dos pais (83,3%) reconhece que a asma é controlável com a regularidade no uso dos medicamentos, mas controvérsias relativas a limitaçoes na prática de esportes ainda ainda foram muito frequentes (60,3%). Observaram-se deficiências no conhecimento sobre as manifestaçoes clinícas e sinais e sintomas durante as exacerbaçoes. Da mesma forma, a ausência de adesao aos corticoides inalatórios e crenças assumidas pelos pais foram observadas em (67,3%) da asmostra, visto que os responsáveis consideravam estas medicaçoes possíveis desencadeadores de efeitos nocivos ao crescimento, (24%) acreditavam que poderiam afetar a inteligência das crianças asmáticas e (40,6%) assumiram a possibilidade de ocorrer dependência ocasionada pelo uso das medicaçoes¹⁰.

Escolaridade dos pais

Associaçao entre escolaridade dos pais e morbidade ou sobrecarga percebida na asma mostrou que os pais com baixa escolaridade têm menor conhecimento dos desfechos clínicos da doença e perspectivas do tratamento, e interatividade pobre com os profissionais da saúde. No entanto, apresentaram maior percepçao da necessidade dos medicamentos para asma^11,13.

A escolaridade limitada dos pais leva os mesmos a necessitar de auxílio para compreender os formulários médicos e as informaçoes recebidas sobre os cuidados de saúde da criança. Os pais com escolaridade limitada têm maior probabilidade de relatar o estado de saúde dos seus filhos como regular ou ruim, e chance duas vezes maior de informar preocupaçao, quando comparados aos pais com escolaridade adequada.

Os resultados mostraram que há forte influência da baixa escolaridade dos pais quando comparada às variáveis relacionadas à maior percepçao da necessidade de medicamentos, menor conhecimento sobre a doença, expectativas mais baixas sobre o tratamento, e percepçao de pior interaçao com os profissionais da saúde sobre a asma infantil¹². A elevada frequência de acesso a serviços de emergência, hospitalizaçoes, e absenteísmo na escola foram identificadas nos pais com baixa escolaridade, mesmo após ajuste para conhecimento sobre asma, gravidade da doença, uso das medicaçoes para asma e outros fatores sociodemográficos. De Walt e colaboradores (2007) identificaram que 56% das crianças com pais de baixa escolaridade tinham asma persistente moderada ou grave, em comparaçao com 35% dos filhos de pais com maior escolaridade¹³. O baixo nível de escolaridade dos pais foi associado a menor conhecimento sobre asma parental e indicou que seus filhos têm maior probabilidade de faltas nas atividades escolares pela presença de sintomas da doença nos últimos 12 meses. A média de 6,7 dias de absenteísmo foi observada em 33% das crianças asmáticas. O baixo nível de escolaridade dos pais pode afetar os cuidados prestados às crianças asmáticas¹³.

Elevar o nível do conhecimento na educaçao em saúde dos pais pode influenciar na associaçao da autoeficácia obtida pela melhora na interaçao médicopaciente. Consequentemente, uma maior satisfaçao na tomada de decisao compartilhada é observada ao exercer influências no melhor controle da asma¹⁴. Além disso, o controle da asma está associado à melhor qualidade de vida, sendo que crianças com asma bem controlada relataram melhor qualidade de vida em comparaçao com crianças com asma mal controlada. A identificaçao desses fatores torna-se importante para planejar e oferecer novas estratégias que visem elevar o conhecimento dos pais sobre asma, tais como à importância do tratamento e acompanhamento que podem ser oferecidos para as crianças e adolescentes asmáticos.

A educaçao sobre asma na família e sua contribuiçao para o aumento do conhecimento sobre a doença

As intervençoes educativas sobre asma têm contribuído para o aumento do conhecimento familiar e modificaçao no controle da doença^10,15. Quando de curta duraçao e incluídas no currículo da escola, abordando assuntos sobre sinais e sintomas, automanejo adequado, plano de açao, condutas na exacerbaçao, higiene do lar com reduçao das exposiçoes de risco, as intervençoes educativas mostraram que os pais de indivíduos asmáticos aumentam seus conhecimentos sobre cuidados na promoçao da saúde em asma. O aumento do nível de conhecimento em asma resulta diretamente na melhoria das condiçoes de bem-estar e na realizaçao de mudanças no ambiente das residências após submeter-se ao processo de formaçao¹⁵. Corroborando com a necessidade de intervençoes educativas em asma¹⁰, em estudo realizado na China, foi observado que o acesso à comunicaçao médicopaciente é reconhecido como prioritário entre os pais, pois parece colaborar no aumento do conhecimento sobre a asma dos filhos. O conhecimento e as atitudes positivas influenciam nas melhor práticas que favorecem o controle da asma, tais como: regularidade das consultas médicas no período de 1-3 meses, monitoramento da doença por meio da realizaçao dos testes de funçao pulmonar, prevençao das exacerbaçoes, aderência à terapêutica medicamentosa, reduçao dos fatores ambientais desencadeadores das exacerbaçoes e utilizaçao correta dos corticoides inalatórios e moduladores de leucotrienos¹⁰.

A aquisiçao de orientaçoes relacionadas aos fatores desencadeadores da asma influencia positivamente na promoçao de mudanças no comportamento ou no ambiente, e sao constantes nas atitudes nas maes de crianças asmáticas. Fatores como o sexo, a prematuridade, a presença de atopia e a posse da medicaçao necessária para o automanejo da exacerbaçao da asma parecem ser fatores associados ao conhecimento adequado de maes de asmáticos¹⁶.

O aumento do conhecimento sobre asma e as habilidades do automanejo em asmáticos e nao asmáticos, segurança no início do manejo das exacerbaçoes, associados à participaçao em um programa de intervençao na escola

A realizaçao de intervençao educativa de curta duraçao incluindo asmáticos e nao asmáticos consiste no aumento imediato do conhecimento e habilidades de automanejo da asma. Participaçao em programa de intervençao no ambiente escolar baseado no manejo da asma pode facilitar a identificaçao de alunos sintomáticos e conduçao imediata à interaçao médico-paciente. Esta estratégia pode favorecer o acesso aos medicamentos gratuitos, plano de açao individualizado, além das orientaçoes sobre a utilizaçao correta das medicaçoes para asma. Dificuldades sao encontradas para manutençao desses programas, podendo ser originadas da rotatividade dos alunos¹⁷. A escola, particularmente a escola primária, é um ambiente extraordinário para aplicaçao de açoes que visem o controle adequado da asma e reduçao de seus indicadores de morbidade, com melhora da qualidade de vida, ao oferecer orientaçoes sobre a existência de tratamento eficaz para a doença, tratamento este que pode possibilitar controle dos sintomas e permitir a realizaçao de atividades físicas e esportivas pela criança^5,18.

As intervençoes educativas relatadas nos estudos^5,11,17-20 transmitem principalmente conteúdos necessários ao atendimento imediato em situaçoes de emergência, a exemplo da utilizaçao de broncodilatador de açao rápida através de dispositivos inalatórios, incluindo espaçadores valvulados. No ensaio clínico conduzido por Mc Whirter e colaboradores⁵ com 193 alunos asmáticos com idades entre 7 e 9 anos, participantes ativos de única intervençao de curta duraçao totalizando 45 minutos realizada pelo professor em sala de aula, obtiveram reduçao significativa na necessidade de utilizaçao de medicaçao, seguida da melhora clínica e da qualidade de vida. Além disso, a intervençao resultou em aumento da autoestima em meninas⁵.

Outro estudo realizado no ambiente escolar identificou que uma proporçao elevada (94,0 %) dos alunos nao asmáticos reconheceu a importância da existência de sessoes de esclarecimento sobre a asma, principalmente a abordagem de tópicos sobre habilidade do automanejo e conhecimento geral da doença. Entretanto, ao investigar o interesse na participaçao da sessao, frequências similares de 44,4% e 42,2% foram encontradas em asmáticos e nao asmáticos respectivamente, nao havendo diferença entre os grupos¹⁹.

Costa e colaboradores²⁰ identificaram que 89% das crianças asmáticas que poderiam possuir acesso ao tratamento, nao o fazem pela carência de orientaçao médica e pela falta de acesso ao tratamento preconizado. Esta mesma deficiência foi observada por Ferrari e colaboradores¹¹, que identificaram que o baixo nível de conhecimento dos pais sobre asma, principalmente sobre o tratamento da exacerbaçao de asma, é influenciado pela falta de orientaçao imediata dos profissionais da saúde quanto à importância da educaçao em saúde baseada na doença e acompanhamento médico para os familiares de crianças asmáticas¹¹. Crianças que estao incluídas no programa de intervençao na escola para melhorar a asma, de modo geral utilizaram menos medicaçoes prescritas para resgate¹⁸. A participaçao do programa de educaçao de curta duraçao para as crianças em idade escolar é reforçada pelos efeitos positivos observados na melhora do conhecimento sobre os sintomas da asma, tratamento preventivo e limitaçao para a atividade física. A segurança para usar corretamente os dispositivos inalatórios também é uma aquisiçao potencial pós-intervençao²⁰.

DISCUSSAO

Nesta revisao sistemática da literatura, observamos que o nível de conhecimento em asma está associado a crenças, atitudes, nível de escolaridade dos pais, condiçoes socioeconômicas, e diagnóstico prévio de asma ou atopia na família. Fatores como relaçao com profissionais de saúde, informaçoes fornecidas aos familiares e pacientes sobre asma pelos profissionais de saúde e posse de medicaçoes para resgate e controle da asma também estao diretamente associadas ao conhecimento sobre a doença. Além disso, verificamos que asmáticos e seus pais, quando participam de intervençoes educativas, principalmente intervençoes em ambientes escolares ou com inserçao curricular, obtêm melhora dos níveis de conhecimento em asma e melhor manejo da doença, controle de sinais e sintomas e tomada de atitudes e açoes adequadas, tanto preventivas quanto durante as exacerbaçoes. Estes fatores reduzem a morbidade e risco de morte entre as crianças e adolescentes asmáticos.

O conhecimento e as atitudes dos pais sao considerados fatores que podem influenciar positivamente na manutençao do acompanhamento e tratamento adequado para o controle da asma^10,14,16. Alunos e pais com carência no conhecimento sobre asma podem ser responsáveis pelas barreiras encontradas para diagnóstico e tratamento². Outros fatores tais como baixo nível de escolaridade dos pais¹², uso das crenças^10,21, aumento nos acessos aos serviços de emergência, hospitalizaçoes e absenteísmo na escola podem indicar a falta de conhecimento sobre a doença pelos pais^13,21.

Vários estudos foram desenhados para aferir o conhecimento dos pais sobre asma^10,12,15. O impacto negativo nos cuidados prestados aos asmáticos com idade < 18 anos foi associado à ocorrência de menor conhecimento sobre a doença em pais com baixo nível de escolaridade^10,12,13,21. Fortes evidências têm sugerido múltiplos modelos de associaçoes entre asma e o papel do pai com escolaridade limitada¹², incluindo maior percepçao da necessidade do uso de medicamentos²², menor conhecimento sobre a doença, expectativas reduzidas sobre o tratamento e pior interaçao com profissionais da saúde. Este efeito atribuído à escolaridade e ao menor conhecimento dos pais tem sido foco de discussoes, com conclusoes claras sobre o assunto^12,13. A análise dos estudos descritivos e dados epidemiológicos existentes tem sido suficiente para esclarecer esta relaçao^10,12,13.

Presentemente, o aumento do conhecimento pela educaçao em saúde dos pais^10,15,22,23, a tomada de decisao compartilhada acompanhada das características na interaçao médico-paciente^10,12,14,22, e a presença da enfermeira como recurso para orientaçao pessoal¹³ sao estratégias que podem influenciar na eficácia do manejo da asma^2,10,14,17. Diversos autores sinalizam ganhos obtidos por atividades didáticas realizadas de maneira simplificada, principalmente com brevidade no tempo de duraçao^5,17,25. O acompanhamento dos efeitos benéficos ao longo do tempo está em diferentes fases de experimentaçao para melhorar a asma de modo geral, utilizando menos medicaçoes prescritas^10,18.

O conhecimento dos pais sobre asma pode aumentar o controle da asma na infância e pré-adolescência¹⁰. Identificar os fatores associados é necessário para o planejamento e oferta de novas estratégias para o aumento do conhecimento dos pais sobre a doença, quanto à importância do tratamento¹² e acompanhamento, que podem ser disponibilizadas para o manejo por períodos prolongados. Agradecimentos nos registros obtidos após a intervençao com os pais/cuidadores enfatizam o aumento na capacidade destes para interagir socialmente com os médicos de seus alunos, professores, enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos durante o programa comunitário²².

Diversos autores afirmam que, à luz dos conhecimentos atuais, os benefícios da participaçao em programa de intervençao de educaçao em asma estao associados ao impacto sobre o conhecimento dos pais^15,20,22. Alguns estudos ressaltam a importância da participaçao dos pais de asmáticos no grupo de intervençao, ao adquirir de forma significante mais itens de conhecimento^10,15,22,23 incluindo aspectos relativos às diferenças entre a medicaçao para a crise e o uso dos medicamentos para o controle dos sintomas, o propósito do uso de inaladores dosimetrados e do medidor do pico de fluxo expiratório, em comparaçao aos pais no grupo controle^10,22,23. Os estudos do tipo coorte, ensaio clínico e corte transversal elegíveis para a presente revisao, avaliaram os fatores associados ao aumento do conhecimento da asma em crianças e adolescentes asmáticos em idade escolar.

Efeitos animadores na melhora do comportamento de conhecimento dos pais sobre a doença¹⁵, tratamento preventivo²⁰, realizaçao da atividade física em indivíduos asmáticos^10,20 e modificaçoes no ambiente interno dos lares^15,22 foram obtidos como resultado da efetividade das intervençoes no âmbito escolar para a colaboraçao na educaçao fora dos serviços de saúde. Controvérsias têm sido descritas na literatura na reduçao das diferenças significativas entre os grupos de intervençao educativa sobre asma em comparaçao com aqueles que receberam o tratamento padrao em todas as outras medidas de resultados^17,26,27.

Os programas educacionais em asma aplicados nas escolas públicas e privadas têm obtido resultados imediatos no aumento do conhecimento sobre a doença, principalmente no grupo amostral de asmáticos^5,17,18,28. Tem sido comum nas intervençoes educativas a abordagem relativa aos assuntos sobre identificaçao dos sinais, sintomas^15,20, conhecimento geral das habilidades no automanejo^17,19,29, orientaçoes do plano de açao escrito¹⁷, condutas na exacerbaçao¹⁵, segurança no uso dos dispositivos inalatórios^20,29 espaçadores valvulados^5,26 e condutas de higiene do lar¹⁵. Alunos asmáticos que praticam açoes potenciais a serem utilizadas quando surgirem as exacerbaçoes da asma expressam confiança em sua capacidade de resposta apropriada diante das complicaçoes da doença. Atitudes de apreciar desenhos e histórias sobre o conviver com asma sao vivenciadas no decorrer do processo de formaçao de diversos pesquisadores^19,22,29.

Sugestoes para a melhora dos programas de intervençao enfatizam a importância da ampliaçao desta ingerência para todos os alunos asmáticos, nao asmáticos e de diferentes níveis de escolaridade nos ambientes escolar e comunitário²². Estratégias acolhedoras podem colaborar na retençao dos participantes. Outros estudos demonstram viabilidade do programa da asma na escola^22,29,30 relatando o reconhecimento dos alunos¹⁹ e pais ²² para a existência de sessoes de esclarecimento sobre a doença no ambiente escolar e na comunidade, com foco nas habilidades do automanejo¹⁹, corroborando com os achados de Halterman e colaboradores³¹ ao identificar significância na associaçao da motivaçao e uso da medicaçao preventiva diariamente.

O presente estudo nao abordou a variaçao de gravidade da asma, no entanto o aumento do conhecimento entre familiares ou entre asmáticos pode ter influencia na gravidade da doença. Novos modelos de associaçoes para verificaçao de outros fatores associados ao conhecimento da asma foram limitados devido ao delineamento do tipo de estudo.

As atitudes positivas dos pais de crianças asmáticas participantes dos programas de intervençao inseridos ou nao no currículo escolar sobre asma tiveram melhoras significantes em consultas médicas nao agendadas^17,19,22,29, perdas de dias na escola, limitaçoes na participaçao em esportes, uso correto de medicamentos^19,22,29, monitoramento da doença através da realizaçao de provas de funçao pulmonar, prevençao das exacerbaçoes, aderência à terapêutica medicamentosa, reduçao dos fatores ambientais desencadeadores das crises, plano de açao escrito^17,30, e utilizaçao correta dos corticosteroides inalatórios e moduladores de leucotrienos^10,17,30. Asmáticos que apresentam dificuldades em usar os dispositivos inalatórios poderao obter ganhos, principalmente quanto à segurança para a utilizaçao dos fármacos relacionados, como resultados positivos da aquisiçao do conhecimento pós intervençao^20,22. O regime de regularidade na utilizaçao dos medicamentos é reconhecido pelos pais como estratégia eficaz para o controle da asma^10,18.

CONClUSOES

O conhecimento sobre a asma influencia diretamente na reduçao do absenteísmo escolar e controle dos sinais e sintomas da doença. Os fatores biológicos e socioeconômicos relacionados à doença, presença de atopia na família e acesso ao tratamento podem estar associados ao nível de conhecimento dos asmáticos e seus pais. Diferentes estratégias, incluindo intervençoes escolares para educaçao em asma, sao eficazes na melhoria do conhecimento sobre a doença, e podem ser ferramenta útil na reduçao dos fatores associados à morbidade por asma na infância e na adolescência.

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