I - DA CONSULTA

Trata-se da emissao de Parecer sobre a solicitaçao de posicionamento da ASBAI quanto à Portaria nº 3161, de 27/12/2011, que "Dispoe sobre a administraçao da Penicilina nas unidades de atençao básica à saúde, no âmbito do Sistema Unico de Saúde (SUS)"¹.

II - DA ANALISE TÉCNICA

A penicilina é um antibiótico beta-lactâmico amplamente utilizado na prática clínica. Apresenta elevada eficácia e baixo custo, constituindo a primeira escolha nas infecçoes por Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae sensíveis, na sífilis (neurossífilis, sífilis congênita, sífilis gestacional, sífilis associada à infecçao pelo vírus da imunodeficiência humana - HIV), na profilaxia primária e secundária da febre reumática e na glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica².

Desde a sua introduçao no arsenal terapêutico há mais de 60 anos, vários estudos sobre as possíveis reaçoes adversas consequentes ao seu uso têm sido relatados. A incidência de reaçao alérgica à penicilina é estimada em 2% por curso de tratamento^3-5. Por outro lado, a ocorrência de reaçoes anafiláticas, como edema laríngeo, arritmia cardíaca e choque é rara, sendo estimada entre 0,01 a 0,05%, com taxa de mortalidade consequente a estes episódios de 0,0015 a 0,002%^3-5.

Um estudo prospectivo multicêntrico avaliou a incidência de reaçoes alérgicas à penicilina em pacientes portadores de febre reumática em uso de penicilina benzatina para profilaxia secundária. Dos 1.790 pacientes incluídos, houve quatro episódios de anafilaxia, representando uma incidência de 0,2%, e apenas um óbito, com incidência de 0,05%⁶.

No Brasil, um levantamento realizado pela ASBAI entre setembro de 2005 a outubro de 2007 registrou 113 casos novos de anafilaxia (49 do sexo masculino e 64 do sexo feminino). Os medicamentos foram os desencadeantes mais comuns (51 casos), e entre eles, os analgésicos e os anti-inflamatórios nao-hormonais foram os mais frequentes. Os antibióticos também foram importantes fatores causais, sendo a penicilina benzatina responsável por dois casos⁷.

As reaçoes alérgicas à penicilina ocorrem mais frequentemente em mulheres entre os 20 e 49 anos de idade, e naqueles pacientes com reaçao prévia ao antibiótico quando submetidos a novos tratamentos ⁸. A via de administraçao e a frequência de uso a droga também sao variáveis importantes, sendo encontrada uma frequência maior de reaçoes anafiláticas na administraçao parenteral e entre os pacientes com exposiçoes intermitentes e repetidas à penicilina ⁸. A presença de atopia nao predispoe o indivíduo ao desenvolvimento de alergia à penicilina, porém, os atópicos sensíveis apresentam risco aumentado de reaçoes anafiláticas graves ou fatais⁸. A infecçao pelos vírus HIV, Epstein-Baar (EBV) e Citomegalovírus (CMV), e a leucemia linfoide aguda, aumentam o risco de erupçao máculo-papular induzida pela penicilina⁸.

A anafilaxia após a administraçao de penicilina é um evento raro. Entretanto, constitui uma emergência médica, pois é uma reaçao alérgica grave e que pode levar à morte⁹. O mais importante diante de um quadro de anafilaxia é a instituiçao de um tratamento adequado e rápido.

A epinefrina é a droga de escolha para tratamento da anafilaxia. Deve ser administrada por via intramuscular, na concentraçao de 1:1.000, dose de 0,01 mL/kg até o máximo de 0,3 mL em crianças e 0,3 a 0,5 mL em adultos. Podem ser feitas até 3 doses com intervalos de 15 a 20 minutos^10-12.

Outros medicamentos podem auxiliar no manejo da anafilaxia. Os anti-histamínicos anti-H1, como a prometazina, sao importantes quando estao presentes urticária, angioedema, obstruçao de vias aéreas superiores, hipersecreçao brônquica e hipotensao. Os corticosteroides agem em 4 a 6 horas, e atuam na fase tardia da anafilaxia, inibindo a progressao da urticária e angioedema^1,11,12. Caso o paciente apresente hipotensao, deve-se colocá-lo em posiçao deitada com as pernas elevadas. Em situaçao de dificuldade respiratória, deixar o paciente em decúbito dorsal com o pescoço em extensao, e oferecer oxigenioterapia. Se houver sibilância, fazer nebulizaçao com beta-agonista. Se o paciente mantiver hipotensao, administrar fluidos intravenosos^1,11,12.

A Portaria nº 156 de 19/01/2006, do Ministério da Saúde, que "dispoe sobre o uso da penicilina em toda a rede básica de saúde e todas as unidades SUS" enfatiza a importância da sífilis congênita, que ainda hoje constitui grave problema de saúde pública¹³. Nesta Portaria, existe a recomendaçao de que toda Unidade Básica de Saúde deve contar com os seguintes materiais e medicamentos para atendimento à anafilaxia: máscara para administraçao de oxigênio; cilindro de oxigênio; epinefrina; prometazina; fenoterol; soluçao de cloreto de sódio 0,9%, entre outros¹³. Em 2011, a Portaria nº 156/2006 foi revogada pelo Ministério da Saúde, que publicou a Portaria nº 3161 em 27/12/2011¹. Nesta nova Portaria nao sao mencionados os materiais, equipamentos e medicamentos que constavam na Portaria nº 156/2006. De todo modo, determina que a penicilina seja administrada em todas as unidades de Atençao Básica à Saúde do SUS, pela equipe de enfermagem, médicos e farmacêuticos e que em caso de reaçoes anafiláticas, deve-se proceder de acordo com os protocolos que abordam a atençao às urgências no âmbito da Atençao Básica à Saúde.

III - DO PARECER

Diante do exposto acima, o Grupo de Assessoria da ASBAI em Alergia a Medicamentos sugere que todas as unidades de atençao básica à saúde do SUS disponham de pessoal capacitado para o diagnóstico e tratamento de reaçoes alérgicas. No caso de uma reaçao grave, como uma anafilaxia, o diagnóstico deve ser feito na unidade de atençao básica e, após as medidas iniciais, o paciente deve ser encaminhado para um serviço de referência.

REFERENCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 3161, de 27 de dezembro de 2011. Dispoe sobre a administraçao da penicilina nas unidades de Atençao Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Unico de Saúde (SUS). Diário Oficial da Uniao, Brasília, DF, 28 dezembro 2011, p.54.

2. Grumach AS, Ferraroni NR. O papel da penicilina na medicina moderna. DST - J bras Doenças Sex Transm. 2006;18(1):7-13.

3. Apter AJ, Kinman JL, Bilker WB, et al. Re-prescription of penicillin following allergic-like events. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:764-70.

4. Josephson AS. Penicillin allergy: A public health perspective. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:605-6.

5. Greenberger PA. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:S464-70.

6. International Rheumatic Fever Study Group. Allergic reactions to long-term benzathine penicillin prophylaxis for rheumatic fever. Lancet. 1991;337:1308-10.

7. Bernd LAG, Fleig F, Alves MB, et al. Anafilaxia no Brasil - Levantamento da ASBAI. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2010;33(5):190-8.

8. Ditto AM. Drug allergy. Part A: Introduction, epidemiology, classification of adverse reactions, immunochemical basis, risk factors, evaluation of patients with suspected drug allergy, patient management considerations. In: Grammer LC, Greenberger PA, eds. Patterson's Allergic Diseases. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2009; p.238-75.

9. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report- Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-7.

10. Simmons FER. Anaphylaxis: recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:625-36.

11. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenaçao Nacional de DST / AIDS. Testes de Sensibilidade à Penicilina - Manual. Brasília: Ministério da Saúde, 1999.

12. Pastorino AC, Rizzo MC, Rubini N, Di Gesu RW, Di Gesu GMS, et al. Projeto Diretrizes AMB e CFM. Anafilaxia: Tratamento. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/diretrizes10/anafilaxia_tratamento.pdf. Acesso em: 08/11/2014.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 156, de 19 de janeiro de 2006. Dispoe sobre o uso da penicilina na atençao básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Unico de Saúde (SUS). Diário Oficial da Uniao, Brasília, DF, 20 de janeiro de 2006, p.54.

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