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O olho seco, ou ceratoconjuntivite sicca, é uma doença multifatorial das lágrimas e da superfície ocular. Vem acompanhada do aumento da osmolaridade do filme lacrimal e da inflamaçao da superfície ocular. Afeta principalmente adultos, e a sua prevalência mundial varia entre 7% e 33%¹.

Em sua fisiopatologia, inúmeros fatores podem estar incluídos, tais como: visualizaçao excessiva de computador ou televisao, envelhecimento, mulheres em pós-menopausa, doenças autoimunes, uso de alguns anti-histamínicos e numerosas medicaçoes com efeito anticolinérgico. Fatores ambientais, incluindo ar seco e vento, e ar condicionado podem rapidamente ressecar o filme lacrimal, traduzindo uma situaçao aguda.

Embora haja portadores assintomáticos, a maioria dos pacientes tem como principais sintomas: sensaçao de corpo estranho tipo "areia nos olhos", queimaçao, secura, vermelhidao, prurido discreto, embaçamento visual.

O olho tem se tornado um alvo de intensa dose de envolvimento farmacológico e um dos mais ativos locais de inflamaçao alérgica, devido ao fato de nao possuir nenhuma barreira para prevenir o impacto de alérgenos, como o pólen em sua superfície. A quebra da junçao epitelial pela atividade inflamatória leva ao aumento da penetraçao do alérgeno, gerando a ativaçao de mastócitos com a infiltraçao de eosinófilos, e a liberaçao de mediadores que causam defeito epitelial².

Alergia ocular e olho seco sao muito comuns na populaçao, constituindo-se em duas patologias distintas, embora possam estar sobrepostas no mesmo paciente, especialmente naqueles com rinoconjuntivite polínica. Esta última é considerada a mais importante reaçao de hipersensibilidade do tipo I observada no olho.

Quando o paciente chega ao médico, em geral, queixa-se de prurido e lacrimejamento, podendo estar associados a eritema e edema da conjuntiva, denominado quemose. Contudo, prurido unicamente nao pode caracterizar uma doença alérgica ocular. Entretanto, quando temos uma história clínica característica de rinoconjuntivite sazonal, repetindo-se por dois ou mais anos consecutivos, associada à presença de IgE específica elevada ou testes cutâneos positivos a antígenos polínicos, os alergistas têm a vantagem de fazer o diagnóstico antecipado de polinose.

Surge para oftalmologistas um questionamento "É olho seco ou alergia?", enquanto para alergistas seria: "É alergia com olho seco?". O diagnóstico diferencial inclui as duas condiçoes em separado, que podem (ou nao) estar sobrepostas. Nao se pode colocar, simplesmente isso: olho que arde é seco, e olho com prurido é alérgico³.

Indivíduos com polinose apresentam sintomas de olhos secos (61%-74%). Nesse grupo, o prurido ou a queimaçao ocorreu em 50%-59% dos pacientes, índice superior a olhos vermelhos, lacrimejamento, ou edema em todas as estaçoes polínicas (p < 0,05). O importante a considerar é que ambas as patologias expressam sinais e sintomas comuns⁴. O lacrimejamento, no olho seco, pode ser um reflexo para a produçao de lágrimas, que gera um fator de confusao para o paciente, ou talvez, para o médico desavisado.

Um estudo em nosso meio envolvendo 876 pacientes com polinose por gramíneas constatou que a conjuntivite ocorreu em 86,2% do total, sendo considerada grave em 24,8% (sintomatologia difícil de tolerar, interferindo nas atividades diárias)⁵.

É relatado que sao os pólens das gramíneas aqueles que produzem os sintomas mais frequentes de conjuntivite. Esse fato é importante entre nós, principalmente no Sul do Brasil, onde a polinose por gramíneas é o principal ou único agente etiológico.

O diagnóstico de olho seco está ligado primordialmente a oftalmologistas, que poderao confirmá-lo através de história clínica, exame físico, diferentes testes envolvendo a osmolaridade das lágrimas (elevada correlaçao), tempo de quebra do filme lacrimal, uso de corantes na conjuntiva e na córnea, exame com lâmpada de fenda, teste de Schirmer, entre outros¹.

O teste de Schirmer consiste na aplicaçao de uma tira de papel-filtro com os primeiros 5 mm dobrados no saco conjuntival lateral inferior de ambos os olhos. Após 5 minutos com os olhos fechados, as fitas sao retiradas, a quantificaçao da produçao de lágrimas é feita pela medida da extensao do papel que ficou úmido, considerando-se olho seco quando for < 5 mm; entre 6 mm a 10 mm, suspeito; e valores superiores a 15 mm considerados normais. O lacrimejamento reflexo pode, algumas vezes, ser estimulado quando da aplicaçao das fitas, interferindo nos resultados. É um procedimento simples, com uma especificidade de 51%, quando comparado a outros testes⁶.

Por serem as comorbidades conjuntivite alérgica polínica e olho seco tao elevadas, deveriam os alergistas tratar do olho seco? Considerando os casos leves, gotas de lágrimas artificiais sao o procedimento indicado. Naqueles pacientes com diagnóstico de doença moderada, deve ser associada medicaçao tópica como a ciclosporina, e, nos casos graves, o uso de corticosteroide oftálmico. Entretanto, neste último caso, a questao é controversa, principalmente por efeitos colaterais, como o aumento de pressao intraocular ou formaçao de catarata quando usado por período prolongado⁴. Caberia aqui uma mençao à importância do acompanhamento conjunto dos pacientes com conjuntivite alérgica pelo alergista e oftalmologista, particularmente os casos moderados e graves.

Na prática clínica, existem pacientes com rinoconjuntivite polínica, sensibilizados a gramíneas que exacerbam os sintomas oculares, mesmo usando corticosteroide tópico nasal contendo indicaçao para sintomas de conjuntivite, tais como o Furoato de Fluticasona ou Furoato de Mometasona. Salienta-se que o impacto da eficácia terapêutica dos corticosteroides nasais é mais notado na forma sazonal do que nas formas perenes de conjuntivite².

A adiçao de um anti-histamínico oral de segunda geraçao ou olopatadina colírio, incluindo-se aqui alguns similares (efeito antihistamínico e estabilizador de mastócitos), seria indicada para pacientes com associaçao com síndrome do olho seco? Pode-se considerar que o uso de lágrimas artificiais ou de lubrificantes oculares, poderia ser adicionado ao arsenal farmacológico, e a síndrome do olho seco lembrada. O volume aumentado de lágrima pode diluir os fatores inflamatórios e oferecer um efeito sintomático paliativo, e o contrário ocorreria com a sua diminuiçao⁴.

Em casos selecionados, a imunoterapia específica por via subcutânea administrada por 3 a 5 anos consecutivos, oferece uma importante opçao de tratamento, quando inadequadamente controlada por medicaçao sintomática. Por outro lado, deve-se considerar também o desejo do paciente de evitar o uso contínuo de medicamentos. O mesmo ocorre com a imunoterapia sublingual, havendo estudos recentes, por 3 anos de tratamento, mostrando eficácia e efeitos a longo prazo⁷.

Existe relato do uso do Omazilumabe (anti-IgE) isoladamente ou em associaçao com a imunoterapia para a rinoconjuntivite alérgica⁸. Particularmente, pode também ser uma opçao para o tratamento da asma polínica severa de difícil controle.

Com a extensao de conhecimentos básicos adquiridos sobre a intrincada inflamaçao ocular, Bielory cita que "alergistas/imunologistas clínicos possuem um importante papel no tratamento de pacientes com desordens inflamatórias da superfície ocular anterior, primariamente conjuntivite alérgica, incluindo a síndrome do olho seco"². Portanto, mais uma vez, ressurge, com a evoluçao, a interface entre oftalmologia e alergia e a oportunidade de haver sobre isso um "olhar diferente".

REFERENCIAS

1. Fonseca EC, Arruda GV, Rocha EM. Olho seco: etiopatogenia e tratamento. Arq Bras Oftalmol. 2010;73:197-203.

2. Bielory L. Allergic conjunctivitis: the evolution of therapeutic options. Allergy Asthma Proc. 2012;33:129-39.

3. Abelson MB, Lilyestrom L. Is it dry eye or allergy? Rev Optometry. 2007;144:8.

4. Bielory L, Hom MM. Allergy and immunology interfaces with ophthalmology and optometry. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;113:582-3.

5. Vieira FM, Motta VT. Conjuntivite alérgica polínica em Caxias do Sul. Rev bras alerg imunopatol. 2008;31:56-9.

6. Lemp AM, Bron AJ, Baudouin C, Benítez Del Castillo JM, Geffen D, Tauber J, et al. Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2011;151:792-8.

7. Durham SR, et al. SQ-standardized sublingual grass immunotherapy: confirmation of disease modification 2 years after 3 years of treatment in randomized trial. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:717-25.

8. Okubo K, Nagakura T. Anti-IgE antibody therapy for Japanese cedar pollinosis: Omalizumab update. Allerg Int. 2008;57:205-9.

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