Agradecemos aos Drs. Joao Mário Mazzola (in memoriam), Eduardo Mundstock e Pedro Celiny Ramos Garcia pelos excelentes comentários. Em sua carta, eles levantam a interessante possibilidade de que o uso de múltiplos cursos de corticosteroide sistêmico durante os primeiros anos de vida para tratamento de crises agudas e recorrentes de sibilância poderia ser fator adicional para ganho de peso excessivo ou ganho de peso acelerado, fatores que foram associados à sibilância de maior gravidade e diagnóstico médico de asma aos 12-15 meses, no estudo de Wandalsen e cols. publicado no BJAI¹. Como discutido por Wandalsen e cols., várias teorias existem sobre mecanismos subjacentes entre sobrepeso ou obesidade, e asma em crianças. O sobrepeso tem efeito temporário de parar ou diminuir o crescimento em altura e o crescimento dos pulmoes. Peso corpóreo elevado causa inflamaçao sistêmica, que pode levar à inflamaçao de vias aéreas e asma subsequente. Outras explicaçoes incluem uma base genética comum entre sobrepeso e asma, alteraçoes mecânicas associadas à adiposidade corpórea, diminuiçao da atividade física e fatores dietéticos, incluindo aleitamento materno. E agora, os Drs. Joao Mário Mazzola, Eduardo Mundstock e Pedro Celiny Ramos Garcia incluem a possibilidade de influência farmacológica, particularmente do uso excessivo de corticoisteroide sistêmico nos primeiros anos de vida.

Examinando a literatura, os resultados de estudos que avaliaram o papel de sobrepeso e obesidade infantil em desfechos de asma mostram resultados conflitantes. Uma metanálise recente que incluiu 31 estudos de coorte desde o nascimento, envolvendo 147.252 crianças europeias, revelou que baixa idade gestacional e ganho de peso aumentado no primeiro ano de vida foram associados de forma independente à sibilância na idade pré-escolar (1-4 anos), e asma na idade escolar (5-10 anos)². De forma interessante, estudo finlandês, em que 151 crianças que tiveram bronquiolite foram acompanhadas prospectivamente até a média de 6,5 anos, revelou que ganho de peso excessivo nos primeiros 6 meses de vida foi associado a maior sibilância até a idade de 18 meses. Entretanto, esta associaçao deixou de ser significante na idade média de 6,5 anos para asma, sintomas de asma ou uso de medicaçao para asma. Por outro lado, houve uma associaçao significante entre sobrepeso atual e asma na idade de 6,5 anos³. Embora seja um estudo envolvendo número relativamente pequeno de pacientes, estes resultados poderiam estar alinhados com o fato de que, ao longo do tempo, os episódios de sibilância associados a infecçoes virais, particularmente rinovírus e vírus respiratório sincicial encontradas em até 90% dos casos de sibilância nos primeiros anos de vida, diminuem após os dois anos de idade, possivelmente podendo haver também diminuiçao do uso de múltiplos cursos de corticosteroide sistêmico.

Os comentários dos Drs. Joao Mário Mazzola, Eduardo Mundstock e Pedro Celiny Ramos Garcia sao particularmente relevantes à luz de estudos recentes que revelam controvérsia em relaçao à eficácia do uso de prednisolona oral em lactentes com episódios de sibilância por infecçoes respiratórias virais⁴. Em estudo duplo cego controlado com placebo, Jartti e cols. estudaram os efeitos em curto e longo prazo de prednisolona oral em pacientes com o primeiro episódio de sibilância induzida por rinovírus, por período de 12 meses. O grupo prednisolona teve melhora significante dos sintomas nas 2 semanas seguintes à infecçao, entretanto apenas o grupo com mais de 7.000 cópias de rinovírus/mL teve benefício em relaçao à recorrência de sibilância confirmada por médico nos 12 meses subsequentes⁵. Revisao Cochrane recente determinou que corticosteroides nao tiveram efeito em hospitalizaçao e em duraçao de internaçao em crianças com bronquiolite. Entretanto, mostrou que crianças com fenótipo atópico (ex. com dermatite atópica), com eosinofilia em sangue periférico, e com sibilância recorrente poderiam responder melhor a corticosteroides sistêmicos e inalatórios⁶. Portanto, as evidências sugerem que prednisolona nao deve ser indicada de rotina para todos os episódios de sibilância em lactentes, e que subgrupos de pacientes podem se beneficiar mais deste tratamento, incluindo aqueles com maior carga viral e com fatores de risco para sibilância recorrente/asma, incluindo sexo masculino, prematuridade, história de bronquiolite grave, dermatite atópica e asma materna⁷.

O estudo de Wandalsen e cols.¹ tem uma importância marcante em identificar o problema de sobrepeso em lactentes sibilantes, pois trata-se de fator de risco que potencialmente pode ser modificado por orientaçao dietética apropriada, estímulo ao aleitamento materno, e talvez uso mais racional de medicamentos para o tratamento de episódios agudos de sibilância nos primeiros anos de vida, particularmente de corticosteroides sistêmicos, incluindo a melhor orientaçao de pediatras nao-especialistas em asma para o tratamento adequado. Entretanto, apenas estudos prospectivos, com inclusao de crianças desde o nascimento, poderao trazer luz sobre a importância relativa de cada um dos múltiplos fatores de risco associados ao desenvolvimento de asma na criança.

Finalmente, em esclarecimento ao comentário dos Drs. Joao Mário Mazzola, Eduardo Mundstock e Pedro Celiny Ramos Garcia sobre a publicaçao do artigo de Wandalsen e cols. tanto na revista da Associaçao Brasileira de Alergia e Imunologia como na revista da Sociedade Portuguesa de Alergia e Imunologia, foi uma açao para cumprir com regulamento do Prêmio da Sociedade Luso-Brasileira de Alergia e Imunologia, que definia que o prêmio só poderia ser entregue após a publicaçao nas duas revistas. A publicaçao nas duas revistas foi feita com a plena concordância das duas Sociedades e dos respectivos editores-chefes das revistas. Entretanto, o regulamento deste prêmio está sendo revisto, e o requerimento de publicaçao nas duas revistas será retirado para as ediçoes posteriores.

REFERENCIAS

1. Wandalsen GF, Borges LV, Barroso N, Navarro ACP, Suano-Souza F, Prestes EX, et al. Associaçao entre o ganho de peso e a prevalência e gravidade de sibilância e asma no primeiro ano de vida. Braz J Allergy Immunol. 2013;1:39-44.

2. Sonnenschein-van der Voort AM, Arends LR, de Jongste JC, Annesi-Maesano I, Arshad SH, Barros H, et al. Preterm birth, infant weight gain, and childhood asthma risk: a meta-analysis of 147,000 European children. J Allergy Clin Immunol. 2014;133:1317-29.

3. Törmänen S, Lauhkonen E, Saari A, Koponen P, Korppi M, Nuolivirta K. Excess weight in preschool children with a history of severe bronchiolitis is associated with asthma. Pediatr Pulmonol. 2014 Apr 19. doi: 10.1002/ppul.23053.

4. Beigelman A, King TS, Mauger D, Zeiger RS, Strunk RC, Kelly HW, et al. Do oral corticosteroids reduce the severity of acute lower respiratory tract illnesses in preschool children with recurrent wheezing? J Allergy Clin Immunol. 2013;131:1518-25.

5. Jartti T, Nieminen R, Vuorinen T, Lehtinen P, Vahlberg T, Gern J, et al. Short- and long-term efficacy of prednisolone for first acute rhinovirus-induced wheezing episode. J Allergy Clin Immunol. 2014 Aug 13. pii: S0091-6749(14)00900-2. doi: 10.1016/j.jaci.2014.07.001.

6. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2013Jun 4;6:CD004878. doi: 10.1002/14651858.CD004878.pub4.

7. Miller EK, Avila PC, Khan YW, Word CR, Pelz BJ, Papadopoulos NG, et al. Wheezing exacerbations in early childhood: evaluation, treatment, and recent advances relevant to the genesis of asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2:537-43.

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