INTRODUÇAO

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que afeta grande parte da populaçao geral. Sua prevalência vem aumentando em várias partes do mundo nas últimas décadas, especialmente entre crianças^1-5. Os fatores genéticos, embora sejam importantes, provavelmente nao explicam esse aumento, que vem sendo atribuído à interaçao entre fatores genéticos e ambientais. Estes últimos parecem ter maior relevân-cia na determinaçao das manifestaçoes dessa doença, cuja etiologia ainda permanece pouco compreendida, a despeito de um considerável número de pesquisas na área^6,7.

A asma é uma afecçao cuja definiçao ainda é vaga e de pouca acurácia - dado que a sua patogênese ainda nao está muito clara - o que pode dificultar a identificaçao dos casos em estudos epidemiológicos². Os questionários têm sido os instrumentos mais amplamente utilizados para inquéritos epidemiológicos, devido às facilidades operacionais, ao baixo custo e à boa aceitabilidade, além de serem autoaplicáveis e considerados relativamente independentes de fatores climáticos. Nesse sentido, em 1991, foi desenvolvido o protocolo ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood - buscando-se maximizar o valor das pesquisas em asma, rinite e eczema, em crianças e adolescentes, ao se promover uma metodologia padronizada para facilitar os estudos colaborativos internacionais⁸.

O ISAAC teve como objetivos, na sua primeira fase, descrever a prevalência e a gravidade de asma, rinite e eczema em crianças e adolescentes habitando em diferentes localidades do mundo e realizar comparaçoes dentro e entre os vários países e regioes, além de obter medidas basais para a avaliaçao de futuras tendências na prevalência e gravidade dessas doenças e prover estrutura para posteriores estudos etiológicos em genética, estilo de vida, cuidados médicos e fatores ambientais a elas relacionados. Em sua segunda fase, procurou analisar medidas objetivas de asma e aler-gias, comparando essas medidas entre os diferentes centros envolvidos, além de explorar novas hipóteses relacionadas ao desenvolvimento dessas doenças. Na sua terceira fase, buscou avaliar as tendências da preva-lência de asma, rinite e eczema nos centros participantes da fase I, inserir novos centros que nao participaram dessa fase e identificar possíveis fatores relacionados a essas tendências⁸.

Os resultados do ISAAC fase I, demonstraram ampla variaçao de asma e sintomas associados entre os dife-rentes países e entre regioes de um mesmo país³. Essa tendência foi confirmada pelos resultados da fase III, a qual evidenciou prevalência de asma ativa em crianças de 6 e 7 anos variando entre 2,4% (Jodhpur, India) e 37,6% (Costa Rica)^4,5. Na América do Sul, a prevalência de asma ativa nesse grupo variou entre 10% (Bogotá, Colômbia) e 31,2% (Sao Paulo)⁹.

No Brasil, os estudos ISAAC fase I evidenciaram que a asma é muito prevalente entre crianças e adolescentes, além de ser subdiagnosticada, e colocaram o país no oitavo lugar entre aqueles com os maiores índices, com notável variaçao entre as regioes³. Mais recentemente, os resultados referentes à participaçao de várias cidades no estudo ISAAC fase III têm confirmado as altas prevalências de asma entre crianças e adolescentes brasileiros, tendo as primeiras apresentado taxas que estiveram entre 16,5% (Aracajú) e 31,2% (Sao Paulo - Oeste)¹⁰.

Em Fortaleza, estudo populacional realizado com o método ISAAC evidenciou elevada prevalência de asma entre adolescentes de 13 e 14 anos¹¹. Entretanto, estudos populacionais de prevalência de asma realizados com esse método e envolvendo crianças escolares de 6 e 7 anos ainda nao estao disponíveis no Ceará. Buscou-se avaliar as prevalências de asma e sintomas relacionados em uma amostra representativa de escolares desta faixa etária, em Fortaleza, utilizando-se o protocolo padronizado ISAAC.

MÉTODOS

Trata-se de estudo de delineamento transversal, descritivo, de base populacional, envolvendo crianças de 6 e 7 anos de escolas públicas e particulares de Fortaleza, Ceará, realizado durante o período de abril a novembro de 2010.

Fortaleza situa-se numa planície litorânea, logo abaixo da linha do Equador, entre 3º 30' e 4º 30' de latitude e a 15,49 m de altitude. Sua extensao é de 4.667,8 Km² e tem uma populaçao de 2.452.185 habitantes¹². A temperatura média anual oscila entre 26 e 27 ºC, e a umidade relativa do ar situa-se em torno de 82%¹³. A qualidade do ar vem sendo monitorada pela medida dos níveis de dióxido de enxofre, material particulado e fumaça, sendo classificada, atualmente, como regular¹⁴. Segundo o Censo Demográfico 2010, 72,9% da populaçao ganhava até dois salários mínimos¹².

A cidade é dividida em seis regionais administrativas e as escolas sao agregadas por regionais. Em 2009, a Secretaria de Educaçao do Estado do Ceará registrava 52.346 alunos na faixa etária de 6 e 7 anos, com uma pro-porçao entre estudantes de escolas públicas e privadas de aproximadamente 1:1¹⁵. Essa relaçao foi mantida no estudo. Dentre as escolas que apresentavam em seus registros número igual ou superior a 50 alunos na faixa etária do estudo, 25 foram selecionadas, aleatoriamente, distribuídas entre as seis regionais administrativas.

Os dados foram coletados com a aplicaçao do questionário escrito do protocolo ISAAC, que é composto de três módulos - asma, rinite e eczema. Ele contempla as faixas etárias de 6 a 7 anos e de 13 a 14 anos, por refletirem, respectivamente, a de maior prevalência e a de maior mortalidade por asma, e sugere que a amostra seja de 3.000 sujeitos para cada faixa etária escolhida⁸. Utilizou-se o módulo asma, validado no Brasil por Solé et al.¹⁶. Em relaçao à traduçao do termo wheezing - chiado (sibilo, piado) - acrescentou-se a palavra "cansaço", em adiçao a "sibilo" e "piado", entre parênteses, por se tratar, assim como ocorre também em Recife¹⁷, de um termo frequentemente utilizado pela populaçao em nosso meio, para se referir às crises de asma. Ao longo deste trabalho, porém, a palavra "sibilo" será usada como traduçao de wheezing. Foram distribuídos 3.346 questionários a crianças de 6 e 7 anos, que os levaram para casa para serem respondidos pelos pais ou responsáveis e serem posteriormente devolvidos aos professores e recolhidos pelos pesquisadores e/ou os auxiliares de pesquisa. Os questionários foram acompanhados de carta com explicaçoes sobre o objetivo do estudo, além do termo de consentimento, e foram enviados até três vezes para aqueles pais que nao os retornavam no prazo de uma semana.

O questionário escrito contém quatro questoes referentes à ocorrência de sintomas da doença⁸: sibilos algum vez na vida (sibilos cumulativos); sibilos nos últimos 12 meses (asma ativa); sibilos desencadeados pelos exercícios; e tosse seca noturna na ausência de resfriado ou infecçao respiratória, nos últimos 12 meses. Além disso, esse módulo contém três questoes sobre a gravidade desses sintomas: número de crises de sibilos; sono interrompido por sibilos; e sibilos limitando a fala, nos últimos 12 meses. Ainda há uma questao sobre o diagnóstico médico de asma (asma alguma vez na vida). A maioria dessas questoes limita a investigaçao ao último ano para reduzir erros de memória e nao interferir com o mês de realizaçao do estudo⁸.

A prevalência de asma foi estimada pelo percentual de respostas positivas à pergunta sobre sibilos nos últimos 12 meses (asma ativa). A diferença entre as respostas positivas para "sibilos nos últimos 12 meses" e as respostas positivas para "asma alguma vez na vida" foi considerada como sendo subdiagnóstico de asma^8,18. Consideraram-se como portadores de asma grave as crianças que apresentaram, nos últimos 12 meses, "quatro ou mais crises de sibilos", e/ou "sono interrompido por sibilos uma ou mais noites/semana", e/ou "sibilos limitando a fala". Essa última questao se refere aos episódios de asma aguda grave^5,8.

As frequências das respostas positivas às questoes foram obtidas considerando-se o porcentual de respostas positivas para cada questao em relaçao ao número total de questionários válidos. Analisou-se a prevalência de asma e de sintomas associados por meio do teste z para proporçoes. Foram considerados estatisticamente significantes os resultados dos testes com p < 0,05. Os dados foram processados no software SPSS - Statistical Package for the Social Sciences, versao 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (Processo nº 09554007-5, FR 31889).

RESULTADOS

Foram distribuídos 3.346 questionários aos pais de estudantes de 6 e 7 anos (1.663 de escolas públicas e 1.683 de escolas particulares), obtendo-se taxa de retorno de 61,8% e de resposta, 60,4%, sendo obtidos 2.020 questionários válidos. Desses, 49,4% foram oriundos das escolas públicas e 50,6% das particulares. As características dos 2.020 escolares cujos questionários foram corretamente preenchidos encontram-se na Tabela 1, onde se observa que foi mantida a relaçao entre estudantes de escolas públicas e privadas de aproximadamente 1:1.

Nota-se na Tabela 2 que houve predomínio de sibilos cumulativos e de asma ativa entre escolares do gênero masculino, sem diferenças entre os gêneros para os demais sintomas pesquisados. Nota-se também que houve uma diferença entre a prevalência de "asma ativa" e a de "asma diagnosticada".

Verifica-se, na Tabela 3, que, à medida em que se aumenta o grau de morbidade, há aumento das taxas de asma diagnosticada.

Na Tabela 4 verifica-se que nao houve diferença estatisticamente significante de asma ativa entre os estudantes de escolas públicas e o grupo das escolas privadas. No entanto, dois sintomas relacionados à gravidade da asma - "sono interrompido por sibilos uma ou mais noites por semana" (p = 0,002) e "sibilos com limite da fala" (p = 0,002) - predominaram entre os estudantes de escolas públicas. Além disso, esse grupo também apresentou maiores taxas de "sibilos pós-exercícios" (p = 0,003) e "asma diagnosticada" (p = 0,015). Apenas a prevalência de "tosse seca noturna" (p = 0,002) foi maior no grupo das escolas privadas.

DISCUSSAO

A prevalência de asma situou-se dentro dos limi-tes observados no Brasil e no mundo para esta faixa etária.^10,19 A taxa de sintomas cumulativos (52,6%) foi superior àquela encontrada em Salvador (43,1%) e Maceió (48,4%), mas semelhante à registrada em Sao Paulo (53,6%), que, ao lado de Havana, Cuba (52,5%), apresentaram as mais elevadas taxas de sibilos cumulativos da América Latina para esta faixa etária na fase III do ISAAC^10,19. A taxa de sibilos cumulativos observada no presente estudo pode sugerir que, no nosso meio, existe um elevado índice de doenças respiratórias que cursam com sibilância.

A prevalência de asma ativa observada entre esses escolares (28,3%) esteve acima da média nacional registrada na fase III do ISAAC (24,3%)¹⁰. Ela foi superior à observada em Manaus (24,4%), que tem latitude semelhante à de Fortaleza e, embora tenha sido semelhante à taxa encontrada em Natal (29%), que tem valor de latitude próximo ao de Fortaleza, esteve também próxima da média observada para a regiao Sudeste (26,7%), apesar das diferenças de latitude¹⁰. Padrao semelhante foi observado entre adolescentes de 13 e 14 anos de Fortaleza¹². Em relaçao aos centros inter-nacionais, a prevalência de asma ativa esteve abaixo daquelas observadas em Costa Rica (37,6%) e Havana, Cuba (31,6%)¹⁹.

Os estudos ISAAC revelaram que existem marcantes variaçoes nas prevalências de sintomas de asma entre diferentes áreas geográficas e populaçoes, mesmo em grupos geneticamente semelhantes, sugerindo que fatores ambientais estejam determinando essas variaçoes^3-5,19. Embora esses fatores nao estejam totalmente esclarecidos, aspectos ambientais associados ao estilo de vida de populaçoes e famílias, tais como exposiçao a alérgenos, densidade familiar, sedentarismo, obesidade, status socioeconômico, hábitos alimentares e exposiçao precoce a infecçoes, entre outros, vêm sendo apontados como de grande relevância na explicaçao dessas diferenças e podem oferecer inte-ressantes oportunidades de prevençao^6,7,20.

A morbidade/gravidade da asma apresentou-se relativamente baixa nessa populaçao, considerando-se a elevada prevalência de sibilos. A taxa de "4 ou mais crises de sibilos nos últimos 12 meses" (3,9%) foi inferior àquelas encontradas nas cidades de Sao Paulo (6,6%), Maceió (5,7%), e um pouco menor que a média nacional (4,5%)¹⁹. "Sono interrompido por sibilos uma ou mais noites por semana" (6,7%) apresentou taxa próxima à média brasileira (7,0%)¹⁹.

A questao sobre "sibilos com limite da fala" aponta para a asma aguda grave, sendo de relevância direta em comparaçoes internacionais sobre admissoes hospitalares e estatísticas de mortalidade. A média mundial desse sintoma foi de 4,9%, variando de 3,2% (Asia-Pacífico e Europa Oriental) a 9,5% (Oceania)⁵. No presente estudo, a taxa desse sintoma (4,1%) foi menor que a média encontrada nos estudos brasileiros da fase III do ISAAC (6,1%)¹⁰. Em estudo anterior realizado com a mesma metodologia, na faixa etária de 13 e 14 anos, observou-se padrao semelhante de distribuiçao dos sintomas de gravidade em relaçao às médias nacionais. A proporçao da taxa de sibilos com limite da fala com a de asma ativa (14,5%), no presente estudo, é considerada baixa (< 30%)⁵, assim como ocorreu em estudo comparativo recente entre adolescentes de 13 e 14 anos em Fortaleza (14,9%), cujos dados sugerem que esteja havendo melhor reconhecimento da doença na referida populaçao e que mais casos possam estar sendo tratados²¹.

No presente estudo, os sintomas relacionados à morbidade/gravidade da asma predominaram entre as crianças das escolas públicas (onde, supostamente, concentram-se os menos favorecidos economicamente), corroborando o encontro de maior taxa de asma diagnosticada nesse grupo em relaçao ao grupo das escolas particulares. Nesse sentido, verificou-se que, à medida em que se aumentava o grau de morbidade, o mesmo ocorria com as taxas de asma diagnosticada, assim como ocorreu em estudo anterior em outra faixa etária¹¹. Outros estudos têm evidenciado maior gravidade da asma entre crianças de mais baixo nível socioeconômico²².

A taxa de tosse seca noturna (39,7%) esteve próxima daquelas registradas em Sao Paulo-Oeste (37,9%) e Nova Iguaçu (40%); e a de sibilos pós-exercícios (7,2%) foi semelhante àquelas encontradas em Manaus (8,5%), Maceió (8,6%), Sao Paulo-Oeste (8,6%) e Itajaí (7,7), estando próxima da média nacional (8,2%)^10,19. Acredita-se que até 90% dos asmáticos apresentem algum grau de resposta brônquica aos exercícios. No entanto, a remissao espontânea, sem a necessidade de terapia broncodilatadora na maioria dos casos, além de uma história clínica nem sempre presente, resultam, geral-mente, no subdiagnóstico e subtratamento²³.

O subdiagnóstico da asma tem sido observado também em outros estudos^12,18,24,25. A questao "você já teve asma alguma vez na vida?" nao é um dado de alta sensibilidade para identificar os casos de asma. Além da percepçao do paciente ou de seus familiares e da percepçao e concepçao do médico assistente, outros fatores como incluindo a aceitaçao da doença e o uso de sinônimos para o termo "asma", interferem na resposta, que, como discutido acima, também sofre influência do grau de morbidade^12,18.

O predomínio dos sintomas de asma no gênero masculino nessa faixa etária tem sido documentado também por outros autores^24,25. A prevalência de sibilância geralmente é mais elevada no sexo masculino na primeira década de vida, quando o calibre das suas vias aéreas é menor que o das meninas, ocorrendo reversao a partir da puberdade²⁶.

Estudos baseados em questionários podem ter limitaçoes relacionadas com a habilidade da populaçao estudada para compreender as questoes e fornecer respostas adequadas. Facilitando esse processo, porém, o questionário ISAAC apresenta-se com questoes objetivas, definidas e de fácil compreensao. Ele foi validado em vários países e também no Brasil, e vem sendo mundialmente aplicado, permitindo comparaçoes válidas de prevalência de asma e alergias entre diferentes cidades e países^3,8,16.

No presente estudo, a avaliaçao da gravidade dos sintomas de asma pode ter sofrido interferência do tamanho amostral. Segundo os critérios do ISAAC, para se verificar apenas a prevalência dos sintomas, uma amostra de 1.000 crianças já seria suficiente, mas um tamanho amostral de 3.000 crianças seria o ideal para se avaliar também a gravidade dos mesmos.

Outra limitaçao diz respeito à dificuldade que se tem quanto ao retorno dos questionários, o que tem sido observado também em outros estudos^25,27,28. Na fase I do ISAAC, a taxa de devoluçao dos questionários distribuídos variou de 60 a 100%, sendo os índices mais altos entre os adolescentes¹⁸. Supoe-se que a relutância dos pais para fornecer informaçoes pessoais, o possível medo de assinar o termo de consentimento ou desconfiança em relaçao às implicaçoes do estudo (observados pelos vários telefonemas recebidos dos pais pelos pesquisadores), o baixo índice de alfabetizaçao entre os pais (frequentemente relatado pelos professores), entre outros fatores, possam ter contribuído para a taxa de nao retorno. No entanto, as diferenças entre respondentes e nao respondentes em pesquisas sobre saúde respiratória podem ser mínimas e até nao causar vieses nos resultados finais das prevalências^29,30. Nesse sentido, como discutido anteriormente, os dados obtidos no presente estudo estiveram dentro dos limites observados no Brasil e no mundo para a faixa etária estudada, e guardam coerência com observaçoes registradas em estudos anteriores na faixa etária de 13 e 14 anos^11,21.

Em conclusao, o estudo evidencia que as prevalências de asma e sintomas entre os escolares de 6 e 7 anos morando em Fortaleza encontram-se acima das médias nacionais, com predomínio no gênero masculino e no grupo das escolas públicas, onde a asma também é mais grave. O estudo sugere também que a asma é subdiagnosticada na populaçao estudada.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem às escolas e aos estudantes que participaram do estudo, bem como ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq - que deu suporte financeiro para a realizaçao dessa pesquisa.

Agradecemos também aos enfermeiros Francisco Chagas Gomes, Ana Lúcia Barbosa de Luna e Anaslena Bastos de Souza pela expressiva contribuiçao prestada no trabalho de campo.

REFERENCIAS

1. Wehrmeister FC, Menezes AM, Cascaes AM, Martínez- Mesa J, Barros AJ. Time trend of asthma in children and adolescents in Brazil, 1998-2008. Rev Saude Publica. 2012;46(2):242-50.

2. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31(1):143-78.

3. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J. 1998;12(2):315-35.

4. Asher M. I. Recent perspectives on global epidemiology of asthma in childhood. Allergol et immunopathol. 2010;38(2):83-7.

5. Lai CKW, Beasley R, Crane J, Foliaki S, Shah J, Weiland S, et al. Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: Phase Three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax. 2009;64:476-83.

6. Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of the "hygiene hypothesis". Thorax. 2000;55 Suppl 1:S2-10.

7. von Mutius E. The environmental predictors of allergic disease. J Allergy Clin Immunol. 2000;105(1 Pt 1):9-19.

8. Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, et al. International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J. 1995;8(3):483-91.

9. Neto HJC, Rosário NA, Solé D, Latin American ISAAC Group. Asthma and rhinitis in south america: how different they are from other parts of the world. Allergy Asthma Immunol Res. 2012;4(2):62-7.

10. Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK; ISAAC - Brazilian Group. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):341-6.

11. Luna MFG, Almeida PC, Silva MGC. Prevalência de asma em adolescentes na cidade de Fortaleza, CE. J Bras Pneumol. 2009(b);35(11):1060-7.

12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [homepage on the Internet]. Brasília: Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestao [cited 2011 Jan 11]. Censo 2010. Disponível em: http://www.censo2010.ibge.gov.br

13. Fundaçao Cearense de Meteorologia e Recursos Hídricos. [homepage on the Internet]. Fortaleza: Governo do Estado do Ceará. [cited 2011 apr 17]. Disponível em: http://www.funceme.br.

14. Superintendência Estadual do Meio Ambiente - SEMACE [homepage on the Internet]. Fortaleza: Governo do Estado do Ceará. [cited 2011 Apr 17]. Disponível em: http://www.semace.ce.gov.br/

15. Estado do Ceará. Secretaria da Educaçao. Coordenadoria de avaliaçao e acompanhamento da educaçao. Célula de disseminaçao de informaçoes educacionais. Matrícula das Escolas Públicas e Privadas de Fortaleza por Regional, Rede, Código, Idade e Série - Em 2009 [mensagem pessoal]. Mensagem recebida por <fatimaluna@terra.com.br> em 03/03/2010.

16. Solé D, Vanna AT, Yamada E, Rizzo MC, Naspitz CK. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) written questionnaire: validation of the asthma component among Brazilian children [abstract]. J Investig Allergol Clin Immunol. 1998;8(6):376-82.

17. Brito MA, Bezerra PG, Brito RC, Rego JC, Burity EF, Alves JG. Asma em escolares de Recife - comparaçao de prevalências: 1994-95 e 2002. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5):391-400.

18. Camelo-Nunes IC, Wandalsen G, Melo KC, Naspitz CK, Solé D. Prevalência de asma e de sintomas relacionados entre escolares de Sao Paulo, Brasil: 1996 a 1999. Estudo da reatividade brônquica entre adolescentes asmáticos e nao asmáticos. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Rev Bras Alergia Imunopatol. 2001;24(3):77-89.

19. ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in childhood. ISAAC Phase Three Data. Disponível em: http://isaac.auckland.ac.nz/phases/phasethree/results/results. (Acessado em 07/01/2012).

20. Mitchell EA, Beasley R, Björkstén B, Crane J, García-Marcos L, Keil U, et al. The association between BMI, vigorous physical activity and television viewing and the risk of symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in children and adolescents: ISAAC Phase Three. Clin Exp Allergy. 2013;43(1):73-84.

21. Luna MFG, Fischer GB, Luna JRG, Silva MGC, Almeida PC, Chiesa D. Comparaçao temporal das prevalências de asma e rinite em adolescentes em Fortaleza, Brasil. J Bras Pneumol. 2013;39(2):128-37.

22. Mielck A, Reitmeir P, Wjst M. Severity of childhood asthma by socioeconomic status. Int J Epidemiol. 1996;25(2):388-93.

23. Melo RE, Solé D. Tratamento da asma induzida por exercício: da criança ao atleta profissional. Rev Bras Alergia Imunopatol. 2002;25(2):61-70.

24. Castro LKK, Neto AC, Filho OFF. Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico em escolares de 6 e 7 anos na cidade de Londrina (PR). J Bras Pneumol. 2010;36(3):286-92.

25. Sánchez-Lerma B, Morales-Chirivella FJ, Peñuelas I, Guerra CB, Lugo FM, Aguinaga-Ontoso I, et al. High prevalence of asthma and allergic diseases in children aged 6 and 7 years from the Canary Islands: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19(5):383-90.

26. Carey MA, Card JW, Voltz JW, Arbes SJ Jr, Germolec DR, Korach KS, et al. It's all about sex: gender, lung development and lung disease. Trends Endocrinol Metab. 2007;18(8):308-13.

27. Ferrari FP, Rosário Filho NA, Ribas LF, Callefe LG. Prevalência de asma em escolares de Curitiba - projeto ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). J Pediatr (Rio J). 1998;74(4):299-305.

28. Boechat JL, Rios JL, Sant'Anna CC, França AT. Prevalence and severity of asthma symptoms in school-age children in the city of Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brazil. J Bras Pneumol. 2005;31(2):111-7.

29. Morales-Suarez-Varela M, Llopis-González A, Gimeno-Clemente N, Jiménez-López MC, García-Marcos Alvarez L. International Study of Asthma and Allergy in Childhood Phase III (ISAAC III): the role of non-response in Valencia. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2010;9(3):175-80.

30. Hardie JA, Bakke PS, Morkve O. Non-response bias in a postal questionnaire survey on respiratory health in the old and very old. Scand J Public Health. 2003;31(6):411-7.

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