INTRODUÇAO

A asma é a doença crônica mais comum da infância¹. Segundo dados do Ministério da Saúde, a asma é responsável por cerca de 350 mil internaçoes e mais de 2 mil óbitos anualmente, sendo responsável também por 5 a 10% das mortes por causas respiratórias, além de grande demanda de difícil dimensionamento por assistência ambulatorial e de urgência². No ano de 2011 a asma foi a segunda causa de hospitalizaçao na infância no Sistema Unico de Saúde no Brasil, e a quarta causa de hospitalizaçao em geral³.

O Brasil apresenta uma das mais altas prevalências mundiais de asma na infância, variando de 19 a 24,3%, dependendo da regiao do país estudada⁴. Estudos multicêntricos de avaliaçao da asma na infância possibilitaram compreender melhor a prevalência dessa patologia e estabelecer fatores que possam estar envolvidos em sua patogênese, incluindo história familiar de asma, infecçoes pulmonares de repetiçao, atopia, tabagismo passivo e o fato do paciente ser do sexo masculino^5-7. A atopia está presente em até 80% dos pacientes asmáticos, e é um dos fatores mais associados aos quadros graves de asma^8-10.

Consensos internacionais estabelecem o tratamento de controle da asma em nível primário de atendimento de saúde como sendo o melhor caminho para promover um alívio da doença em 235 milhoes de pessoas ao redor do mundo¹¹. Porém, esses consensos nem sempre sao incorporados aos serviços de saúde, especialmente nos países em desenvolvimento¹².

Em geral, os programas para tratamento da asma sao desenvolvidos de acordo com as recomendaçoes da Iniciativa Global para Asma (GINA, 2014), sendo as crianças menores de 5 anos priorizadas devido à alta morbidade resultante da asma nessa faixa etária^13,14. Os programas de asma apresentam uma abordagem holística da doença, estabelecendo um vínculo entre o paciente, a família e a unidade de saúde, com atividades educativas, treinamento dos cuidadores médicos e equipe multiprofissional, bem como dos familiares, quanto ao uso de medicaçoes e dispositivos inalatórios¹³. Em 2007, uma carta aberta à classe médica foi publicada em favor da criaçao dos programas de asma no Brasil¹⁵. Nesse contexto, o programa de controle de asma de Catalao, Goiás (Pro-asma) teve início em 2003 e tem como objetivo melhorar o controle de asma na infância daquele município. Medicaçoes sao doadas aos pacientes pela prefeitura municipal, incluindo beclometasona inalatória (50 e 250 mcg), salbutamol inalado (100 mcg) e prednisolona oral. Além desses medicamentos inicialmente distribuídos, a combinaçao de furoato de fluticasona 125 mcg e salmeterol 25 mcg também está disponível para casos onde houver necessidade. O programa vem crescendo e atualmente inclui cerca de 600 pacientes cadastrados, com idades variando entre 0 e 15 anos.

O objetivo deste estudo foi conhecer as características clínicas e o perfil de sensibilizaçao dos pacientes pediátricos acompanhados no Pro-asma, no sentido de obter dados que possam servir como base de comparaçao para a evoluçao dos próximos anos de vida do programa.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, observacional, analítico, realizado com crianças com diagnóstico de asma participantes do Pro-asma. Pais ou responsáveis pelas crianças participantes foram convidados no dia da consulta médica do Pro-asma, realizada no Centro Integrado de Pediatria de Catalao, na regiao Centro Oeste do Brasil, no período de julho de 2010 a julho de 2011 e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A populaçao em estudo foi constituída de todos os participantes do programa entre 2 e 15 anos, e foram consideradas eletivas para inclusao todas as crianças nessa faixa etária que realizaram consulta no período do projeto. Foram excluídos pacientes com lesoes cutâneas na superfície volar do antebraço (eczema, feridas, prurido, dermografismo), história pregressa de anafilaxia, uso de medicaçao do tipo anti-histamínico até 7 dias anteriores à realizaçao dos testes propostos, bem como aqueles que se recusaram a participar do estudo ou à realizaçao dos testes propostos.

Os dados dos pacientes foram obtidos por meio de um questionário que incluiu perguntas relativas aos seguintes aspectos: à idade; ao sexo; ao início dos sintomas de tosse ou chiado no peito; ao início do tratamento de asma; à classificaçao inicial da asma; à medicaçao prescrita na primeira consulta do Pro-asma; ao estado atual do paciente (controlado ou nao controlado) de acordo o GINA^13,14; à presença de sintomas clínicos de doenças atópicas (rinite alérgica, conjuntivite alérgica, dermatite atópica, alergia alimentar IgE mediada); à história familiar de alergia (pai, mae, irmaos); à presença de tabagismo passivo e/ou na gestaçao; à presença de cao ou gato em casa, e à necessidade de internaçao hospitalar por crise de asma (ida ao hospital com permanência superior a 24 horas, em todo o período de vida).

Dados referentes ao tipo de medicaçao prescrita, à classificaçao inicial de asma (leve, moderada ou grave) e ao estado atual do paciente de acordo o GINA^13,14, e à data de início no programa foram obtidos pela análise do prontuário eletrônico.

Os testes cutâneos de puntura (TCP) foram realizados durante a consulta, conforme técnica descrita anteriormente¹⁶, com os seguintes extratos padronizados: Fungos (Aspergillus fumigatus, Penicilium notatum, Alternaria alternata, Cladosporium herbarum); ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis); epitélio de gato (Felis domesticus); epitélio de cao (Canis familiaris); barata (Blattella germanica); Gramíneas II (Dactilys glomerata + Festuca pratensis + Lolium perenne + Phleum pratense + Poa pratensis) (Immunotech, Rio de Janeiro, Brasil). Como controle negativo foi utilizado diluente, e controle positivo a histamina na concentraçao de 1 mg/mL (Immunotech, Rio de Janeiro, Brasil).

Para análise das variáveis estudadas foi realizado o teste de normalidade de Liliefors. Na comparaçao entre os grupos, utilizou-se o teste nao paramétrico de Kruskal-Wallis, e para comparaçao de proporçoes utilizou-se o teste do Qui-quadrado. No processamento dos dados, empregou-se o software GraphpadPrism 5.0 (La Jolla, Califórnia, EUA). Foram considerados estatisticamente significantes valores de p < 0,05.

O estudo foi realizado após aprovaçao pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituiçao (CEP/UFU 292/09). Todos os pais ou responsáveis pelas crianças e adolescentes participantes do estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Durante o período do estudo, 303 pacientes entre 2 e 15 anos de idade realizaram consulta no Pro-asma, sendo que 2 se recusaram a participar do estudo. Dos 301 participantes, 173 (57,5%) eram do sexo masculino. A mediana de idade foi de 74 meses (24-166 meses); dentre os pacientes, 106 (35,2%) estavam na faixa etária entre 2 e 5 anos, 145 (48,2%) pacientes entre 5 a 10 anos, e 50 (16,6%) pacientes de 10 a 15 anos.

A mediana de idade em que os pacientes iniciaram os sintomas de chiado no peito foi de 12 meses, porém a maioria deles somente iniciou o tratamento na idade pré-escolar (mediana de 48 meses). A classificaçao dos pacientes quando da inclusao no Pro-asma foi como se segue: asma persistente leve (58%), moderada (39%) e grave (3%). Atualmente, estes pacientes se encontram com a asma controlada em 62% dos casos. Observou-se ainda que 80% dos pacientes asmáticos tinham, no mínimo, um familiar de primeiro grau com história de alergia. As doenças alérgicas foram mais prevalentes entre maes e irmaos, em 47% e 46% dos casos, respectivamente. Somente dois pacientes nao souberam informar a história familiar, por serem filhos adotivos.

Sintomas clínicos de alguma doença alérgica estiveram presentes em 91% dos pacientes, sendo os sintomas de rinite os mais prevalentes. Nao foram considerados pacientes com história de alergia alimentar nao IgE mediada. Tabagismo passivo foi encontrado em 1/3 das famílias de pacientes asmáticos. Nas faixas etárias de 2 a 5 anos, 5 a 10 anos e 10 a 15 anos houve 33, 37 e 16 pacientes expostos ao tabagismo passivo, respectivamente. Os dados do questionário sao apresentados na Tabela 1.

A sensibilizaçao a aeroalérgenos observada no TCP foi de 63%, para pelo menos um alérgeno. A frequência de TCP positivos para aeroalérgenos foi mais elevada para ácaros, com positividade de 44%, 43% e 35% para D. pteronyssinus, D. farinae, e B. tropicalis, respectivamente. Os dados referentes à sensibilizaçao aos demais alérgenos sao demonstrados na Tabela 2. A presença de sensibilizaçao a pelo menos uma espécie de ácaro foi de 54 %, e de sensibilizaçao a pelo menos uma espécie de fungo foi de 18%.

Ao se estabelecer uma comparaçao por faixa etária, a sensibilizaçao alergênica nos pacientes de 2 a 5 anos ocorreu em 43 pacientes (40%); na faixa entre 5 e 10 anos, em 107 (74%); e entre 10 e 15 anos, em 40 (80%). Verificamos nessa análise que os pacientes entre 2 e 5 anos incompletos apresentaram sensibilizaçao significantemente inferior aos pacientes dos outros grupos etários (p < 0,0001), como pode ser visto na Figura 1.

Figura 1 - Sensibilizaçao alérgica avaliada por Teste cutâneo de puntura (TCP) entre pacientes atendidos no Pro-asma, de acordo com a faixa etária. Presença de diferença significante entre os grupos por teste de Kruskal-Wallis (*p < 0,0001)

Em relaçao ao nível de controle da asma, observamos que 62% dos pacientes apresentavam-se controlados de acordos com os critérios do GINA.

Nao encontramos diferença significante entre a presença de animal e sensibilizaçao ao mesmo animal, ou de tabagismo, e encontro de sensibilizaçao a qualquer aeroalérgeno.

DISCUSSAO

O Brasil possui uma grande extensao territorial e uma grande diversidade populacional. Por esse motivo, o sistema público de saúde no país é descentralizado com o objetivo de atender às demandas locais que sao diferentes de uma regiao para outra. Sendo assim, nao existe a obrigatoriedade do programa e apenas algumas cidades possuem programas para asma que em geral seguem as recomendaçoes do GINA¹³.

O presente estudo demonstrou um predomínio do sexo masculino na infância, em correspondência com a WAO (World Allergy Organization), que mostra maior prevalência de asma no sexo masculino, em particular até os 6 anos de idade¹⁷. Os dados coletados mostram ainda alta prevalência de história familiar de atopia, principalmente em maes e irmaos dos pacientes observados nesse estudo, também em correspondência com a WAO e outros autores^6-8,17.

Os sintomas clínicos sugestivos de rinite foram encontrados em 88% dos nossos pacientes asmáticos observados, confirmando ser a rinite uma comorbidade significativa associada à asma. Estudos prévios sugerem de maneira enfática que rinite e asma coexistem em grande parte dos pacientes, sendo a rinite um fator de risco para asma^5,18.

Um estudo realizado na França, com aproxi-madamente 7.800 crianças, observou que há uma associaçao significativa de exposiçao pré-natal ao tabaco e maes que possuem história de atopia, com maior sensibilizaçao alérgica a ácaros¹⁹. A associaçao entre exposiçao ao tabaco pré/pós natal e sibilância é evidenciada em vários estudos^20,21. Este estudo demonstrou que o tabagismo está presente em quase 1/3 das residências dos pacientes estudados e que pode estar contribuindo para a sibilância na infância, mas nao houve associaçao entre exposiçao ao tabaco e maior sensibilizaçao alergênica.

Esse estudo verificou a presença de animais (cachorro e/ou gato) em mais de 50% dos domicílios. Ainda é controverso o fato de se considerar a convivência com animais como causa de sintomas de atopia nas crianças. Um estudo com 1.285 crianças relata mais sibilância na idade de 3 a 4 anos em crianças expostas a gato desde o nascimento²². Por outro lado, foi demonstrado que a exposiçao a elevados níveis de epitélio de gato na idade de 1 ano apresenta-se como fator protetor para sibilância²³. Em nosso estudo nao houve correlaçao entre a presença de animais na casa e a sensibilizaçao alergênica aos mesmos.

Em relaçao aos padroes de sibilância e os fenótipos de asma, é sabido que eles sao variáveis na criança. Com base nos dados obtidos no presente estudo, pode-se avaliar 2 padroes bem definidos: sensibilizados e nao sensibilizados, sendo a maior frequência de nao sensibilizados entre 2 e 5 anos de idade, e predomínio de pacientes com sensibilizaçao alergênica após os 5 anos de idade. Em estudo realizado na Espanha⁹, incluindo 3.066 pacientes de 0 a 14 anos que apresentavam sintomas de asma ou rinite, foi observada sensibilizaçao em TCP para pelo menos um alérgeno em 72% dos pacientes, com maior prevalência de sensibilizaçao (87%) nas idades entre 6 a 14 anos, semelhante aos resultados obtidos no presente estudo. Em concordância com nossos dados, a coorte de Tucson também mostra que a forma da asma associada à atopia é menos frequente na primeira infância²⁴.

A atopia precoce é considerada um preditor de asma persistente no futuro. Crianças com TCP positivo para aeroalérgenos aos 18 meses de idade mostraram-se mais predispostas à presença de asma na idade de 5 anos¹⁰, enquanto que crianças com TCP negativo nos primeiros 5 anos de vida pararam de sibilar na idade escolar e tiveram funçao pulmonar normal na adolescência²⁵. Por esse motivo, acreditamos que o número de asmáticos nao sensibilizados tenha reduzido de acordo com o aumento da idade. Compreender a asma e seus fenótipos na infância é um desafio, e estudos recentes têm abordado a necessidade de se avaliar melhor cada paciente, individualmente, para que sejam escolhidas as estratégias de tratamento e prevençao mais adequadas para cada paciente²⁶.

O perfil de sensibilizaçao dos pacientes com asma do Pro-asma demonstrou a predominância de sensibilizaçao a ácaros, particularmente a D. pteronyssinus e D. farinae, e a barata, em concordância com estudo prévio realizado em regiao próxima²⁷. Por outro lado, nossos resultados mostraram baixo número de pacientes sensibilizados a epitélio de cao, enquanto que estudo anterior em regiao próxima verificou 38% de pacientes sensibilizados a epitélio de cao²⁷. Considerando que 63% dos pacientes do presente estudo apresentam sensibilizaçao alergênica, um maior empenho para diminuir a exposiçao alergênica talvez seja uma etapa importante no controle e na diminuiçao da frequência de asma na populaçao, como tentam mostrar alguns estudos²⁸. Medidas de prevençao à exposiçao aos ácaros desde a gestaçao e no primeiro ano de vida evidenciaram menos sintomas respiratórios nestes pacientes²⁹. Estudos regionais de sensibilizaçao sao importantes, pois as diferenças culturais, climáticas e de altitude influenciam a presença de aeroalérgenos, e devemos ter diferenças considerando a extensao territorial e diversidade do Brasil^27,28.

Estudos anteriores realizados no Brasil demonstraram que programas específicos para asma podem reduzir o número de visitas a Serviços de Emergência e hospitalizaçoes por exacerbaçoes da doença^30,31. Outro estudo recente mostrou um aumento no diagnóstico de asma pelos médicos, porém sem afetar a taxa de hospitalizaçoes²⁹. Esse fato provavelmente ocorreu pela presença de profissionais de saúde treinados em reconhecer a doença precocemente, e inferimos que possa estar relacionado à implementaçao do programa de asma nos últimos anos na cidade.

No presente estudo, observamos um estado de controle da asma em 62% dos pacientes, superior ao nível de controle observado em estudo prévio, que foi de apenas 8% entre pacientes da America Latina, e 9% de pacientes do Brasil³².

Recentemente o Ministério da Saúde do Brasil passou a fornecer gratuitamente as medicaçoes beclometasona (50 e 250 mcg) e salbutamol (100 mcg) na rede de farmácias populares para tentar reduzir o número de hospitalizaçoes por asma na infância. Porém, essa medida deve vir acompanhada de um treinamento dos profissionais da área da saúde para o reconhecimento precoce da asma, bem como da utilizaçao adequada da medicaçao, uma vez que a eficácia é associada à adesao e uso correto dos dispositivos inalatórios³⁰.

Por se tratar de uma avaliaçao transversal, o presente estudo apresenta limitaçoes, principalmente relacionadas a associaçoes de causa e efeito que nao podem ser inferidas. Outro ponto a ser lembrado é a possibilidade de desenvolvimento de sensibilizaçao no decorrer da vida, especialmente entre as crianças de baixa idade.

Concluímos que os pacientes com diagnóstico de asma envolvidos no presente estudo apresentam dife-rentes perfis de sensibilizaçao de acordo com a faixa etária, sendo predominantemente nao sensibilizados no grupo de 2 a 5 anos, e sensibilizados nos demais grupos etários. Isso demonstra a importância da realizaçao do TCP, um exame de baixo custo e fácil realizaçao, para evidenciar a sensibilizaçao alergênica e auxiliar na dife-renciaçao desses padroes de sibilância, no prognóstico de evoluçao destes pacientes e, ainda, na elaboraçao de estratégias de prevençao para a asma na infância.

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