INTRODUÇAO

As provas de funçao respiratória sao instrumentos essenciais na avaliaçao de diversas patologias, particularmente asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), para confirmaçao diagnóstica, monitorizaçao da evoluçao natural, ou após intervençao terapêutica^1,2. A sua correta interpretaçao baseia-se na avaliaçao dos resultados obtidos em funçao de equaçoes de referência publicadas internacionalmente, que estabelecem os valores previstos de normalidade para cada parâmetro funcional respiratório, obtidos em estudos de controles saudáveis da populaçao em geral. Os valores previstos variam em funçao da idade, altura, gênero e etnia, sendo os valores medidos classicamente comparados com um valor previsto expresso em valor percentual. Esta avaliaçao pressupoe uma constância do coeficiente de variabilidade entre diferentes indivíduos, o que nao se verifica de fato, estando comprovado que a variabilidade dos valores medidos nao é proporcional ao valor previsto^1-3.

A demonstraçao de uma relaçao VEF₁/CV (volume expiratório forçado no 1º segundo/capacidade vital) ou VEF₁/CVF (volume expiratório forçado no 1º segundo/capacidade vital forçada) diminuída permanece como o critério universalmente aceito para o diagnóstico de obstruçao das vias aéreas na prática clínica. Efetivamente, tem sido uma prática comum a utilizaçao de um valor fixo de cut-off para esta finalidade, geralmente inferior a 0,70, com base sobretudo nos critérios apontados pelas recomendaçoes Global Initiative for Asthma⁴ e Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)⁵. Embora nao havendo base epidemiológica, fisiológica ou estatística para a escolha de 0,70 (ou, na verdade, para qualquer outra proporçao que pudesse ser arbitrariamente definida como um ponto de cut-off com esta finalidade), esta prática permanece implementada em muitos laboratórios de funçao respiratória, bem como na rotina clínica, por todo o mundo⁶.

As mais recentes orientaçoes internacionais, consensualmente propostas pela American Thoracic Society (ATS) e pela European Respiratory Society (ERS), desencorajam a definiçao do limite de normalidade com base em valores percentuais fixos, recomendando a utilizaçao do 5º percentil^7-9. A utilizaçao do 5º percentil traduz-se na avaliaçao com base em 90% do limite de confiança do valor previsto, isto é, considerando 5% de erro, para os limites inferior e superior da normalidade^7,10. O seu cálculo resulta do produto de 1.645 pelo desvio-padrao residual (RSD)¹¹. Para parâmetros cujo valor seja igualmente valorizável como baixo ou como elevado (como ocorre, por exemplo, na determinaçao pletismográfica da capacidade pulmonar total - CPT , do volume de gás intratorácico - VGIT ou do volume residual - VR), efetua-se o mesmo raciocínio para o cálculo de limite superior do normal (LSN). Na espirometria nao é relevante, do ponto de vista clínico, a utilizaçao de limites superiores da normalidade, pelo que, neste contexto, apenas se utiliza a referência do limite inferior da normalidade².

Vários estudos populacionais têm documentado a existência de uma discrepância na utilizaçao dos valores fixos de percentagem do previsto em comparaçao com a utilizaçao do limite inferior de 90% do intervalo de confiança (5º percentil)^2,11-15.

Foi objetivo deste trabalho comparar os resultados de funçao respiratória obtidos na prática clínica, utilizando os valores percentuais fixos versus os valores do 5º percentil, como limite da normalidade (método de referência), para diagnóstico funcional de obstruçao das vias aéreas.

MATERIAL E MÉTODOS

Desenho do estudo

Foram analisadas retrospetivamente todas as provas de funçao respiratória (espirometria e pletismografia corporal), em regime basal, efetuadas pelos autores no Laboratório de Exploraçao Funcional Respiratória, de janeiro a dezembro de 2011. Foram incluídos os exames de todos os indivíduos com idade igual ou superior a 6 anos, a quem foi solicitado um estudo funcional respiratório pelo médico assistente do ambulatório de Imunoalergologia. Excluíram-se deste estudo todas as provas de funçao respiratória em que havia dados omissos. Foram registrados os dados antropométricos, bem como a idade e o gênero. Nao foram considerados para efeitos desta análise os motivos pelos quais foi solicitado o estudo funcional respiratório ou outros detalhes clínicos, incluindo o tabagismo e o diagnóstico.

O estudo foi aprovado pela Comissao de Ética da Instituiçao.

Parâmetros funcionais respiratórios

Foi utilizado o equipamento Jaeger MasterScope Spirometer (v.4.65, CareFusion Ltd, San Diego, USA) para realizaçao das provas de funçao respiratória, por técnico especializado. Para cada indivíduo, foram registados os melhores valores dos parâmetros funcionais respiratórios, dentre pelo menos 3 manobras reprodutíveis tecnicamente aceitáveis.

Inicialmente foi avaliado o grau de concordância entre os dois métodos de avaliaçao da funçao respiratória (limites da normalidade e valor percentual fixo) para diagnóstico de obstruçao brônquica, em todos os exames funcionais respiratórios incluídos no presente estudo. Após distribuiçao por faixas etárias, foi avaliada em cada uma destas a proporçao de exames classificados como tendo obstruçao por cada um dos métodos.

Considerando os doentes que apresentaram critérios de obstruçao para a razao VEF₁/CV de acordo com o método de referência, LIN, foram analisados os parâmetros razao VEF₁/CV, VEF₁, e CVF, considerando os limites da normalidade e as percentagens do previsto (VEF₁/CV > 70%, VEF₁ e CVF > 80%), sendo efetuada a avaliaçao após distribuiçao por faixa etária.

De igual modo, nos doentes com obstruçao, foram avaliados a CPT e o VR pelo LSN e pela percentagem superior do previsto (superior a 120% para CPT e superior a 140% do previsto para VR) para determinar hiperinsuflaçao, bem como o LIN e valor fixo percentual (CPT inferior a 80%), para diagnóstico de síndrome ventilatória mista.

Análise estatística

A análise estatística dos dados foi realizada com recurso ao SPSS versao 20.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL, USA).

Utilizou-se a definiçao VEF₁/CV inferior ao LIN como padrao de referência para identificar e valorizar as verdadeiras obstruçoes funcionais das vias aéreas. Calculou-se grau de concordância com o diagnóstico de obstruçao na amostra global usando o cut-off 0,70 com recurso ao Teste de Concordância Kappa de Cohen.

Para todos os parâmetros funcionais respiratórios foi estimada a proporçao de resultados mal classificados como tendo, ou nao, obstruçao brônquica utilizando o método percentual fixo. Também foram calculadas a sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo do método percentual fixo, em relaçao ao LIN, bem como o grau de concordância de cada parâmetro, entre os dois métodos utilizados, pelo Teste de Concordância Kappa de Cohen.

RESULTADOS

Durante o ano de 2011 foram efetuados 1.358 estudos de funçao respiratória, que corresponderam aos critérios de inclusao. Destes, foram excluídos 8 em que havia dados omissos. A amostra final incluiu 1.350 sujeitos, com idades compreendidas entre 6 e 90 anos.

Destes, 175 (13%) apresentavam obstruçao com base na relaçao VEF₁/CV pelos dois métodos (percentagem do previsto e limite inferior do normal), 1.092 tinham um estudo funcional respiratório normal, e 83 apresentavam resultados discordantes. Globalmente, o grau de concordância entre os dois critérios foi bom, a julgar pelo valor de Kappa = 0,655±0,035.

Entretanto, entre os 124 doentes que apresentavam obstruçao utilizando a definiçao do LIN, 32 (26%) teriam tido um estudo funcional considerado normal se utilizado o cut-off 0,70. Este subdiagnóstico funcional verificou-se sobretudo nas faixas etárias mais jovens (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Número de doentes com obstruçao considerando os critérios limite inferior do normal (LIN), e cut-off 0,70, distribuídos por faixas etárias

Figura 2 - Número de diagnósticos incorretos, considerando o critério limite inferior do normal (LIN) como padrao-ouro para diagnóstico de obstruçao de vias aéreas, distribuídos por faixas etárias (valores negativos indicam subdiagnóstico, e valores positivos representam sobrediagnóstico)

Pelo contrário, quando utilizado o valor percentual fixo de 0,70 para diagnóstico de obstruçao das vias aéreas, identificaram-se 143 casos. Entre estes, apenas 92 (64%) apresentavam uma verdadeira obstruçao usando o método de referência (LIN). A utilizaçao do cut-off 0,70 conduziria a um sobrediagnóstico, errôneo em 36% dos casos. Tal verificou-se sobretudo nas faixas etárias mais elevadas, particularmente dos 46 aos 55, dos 56 aos 65 e dos 66 aos 75 anos (Figuras 1 e 2).

A utilizaçao do método percentual fixo para diagnóstico de obstruçao das vias aéreas, comparativamente à utilizaçao do percentil 5, apresentou nesta amostra uma sensibilidade de 74%, especificidade de 96%, valor preditivo positivo de 64% e valor preditivo negativo de 97%.

Os parâmetros VEF₁, CVF e CPT nos doentes com obstruçao brônquica encontram-se na Tabela 1, considerando ambos os critérios, os LIN e as percentagens fixas. O grau de concordância entre os valores de CVF e CPT pelos dois critérios foi elevado (Kappa = 0,845 e Kappa = 1, respectivamente), o que permite inferir que a taxa de sobrediagnóstico de defeitos ventilatórios mistos nao será elevada se usado indiferentemente qualquer um dos critérios. Entre os doentes com obstruçao, cerca de metade (n = 61) apresentava reduçao do VEF₁ quando usado o LIN e, em 59 desses, houve concordância na diminuiçao deste parâmetro se usado o cut-off 80% do previsto (Kappa = 0,807±0,053).

Em relaçao à hiperinsuflaçao, os parâmetros CPT e VR nos doentes com verdadeira obstruçao brônquica encontram-se na Tabela 2, considerando-se ambos os critérios, os LSN e as percentagens fixas. Observou-se hiperinsuflaçao diagnosticada por um valor de VR acima do LSN em 86 doentes, dos quais 11 seriam erradamente classificados se usado o critério de VR acima de 140% do previsto (Kappa = 0,807±0,055). Já no que diz respeito à utilizaçao da CPT para o mesmo fim, a taxa de concordância foi muito baixa (Kappa = 0,243±0,053), observando-se uma elevada taxa de subdiagnóstico quando utilizado o valor percentual fixo (Tabela 2).

DISCUSSAO

O presente estudo demonstra que a utilizaçao de valores percentuais fixos para diagnóstico de obstruçao das vias aéreas conduziria a uma elevada taxa de indivíduos erroneamente classificados. O resultado do estudo funcional respiratório apoia muitas vezes a decisao clínica de step-up ou step-down terapêutico em doentes com asma ou DPOC, pelo que a sua correta interpretaçao e classificaçao sao fundamentais. O subdiagnóstico afetaria sobretudo faixas etárias mais jovens, e o sobrediagnóstico as faixas etárias mais elevadas. Algumas pessoas saudáveis têm uma relaçao VEF₁/CV inferior a 0,70, e a proporçao de indivíduos nessas circunstâncias aumenta com o avançar da idade¹⁶, o que se encontra de acordo com os resultados observados no presente estudo. A utilizaçao do método percentual fixo para diagnóstico funcional de obstruçao das vias aéreas apresentou nesta amostra uma sensibilidade e valor preditivo positivo baixos comparativamente ao método de referência, apesar de apresentar uma boa especificidade e valor preditivo negativo. Além disso, observou-se que, quando selecionados os doentes com obstruçao brônquica efetivamente diagnosticada pelo critério valorizado como padrao-ouro, a posterior utilizaçao de um critério percentual fixo para identificar alteraçao dos parâmetros funcionais restantes nao resultou em prejuízo ou erro de classificaçao significativos, particularmente no que diz respeito a síndromes ventilatórias mistas. Já em relaçao à hiperinsuflaçao, que muitas vezes é encontrada precocemente na asma ou DPOC, a utilizaçao do valor percentual fixo deu origem a uma elevada taxa de subdiagnóstico.

Apesar da recomendaçao das normas GINA e GOLD para a importância do valor fixo da relaçao VEF₁/CVF, bem como da classificaçao da gravidade da obstruçao com base no VEF₁^14,5, a utilizaçao de um cut-off fixo nao leva em consideraçao as alteraçoes nos valores previstos em relaçao à idade, altura, etnia e gênero. A utilizaçao de uma percentagem fixa do previsto poderia justificar-se apenas se os parâmetros respiratórios fossem razoavelmente constantes durante a vida e se os dados absolutos, a partir dos quais deriva a equaçao de regressao, tivessem uma distribuiçao heterocedástica, de tal modo que a dispersao de dados variasse em proporçao com a mudança de uma variável de previsao^15,17. Stanojevic e colaboradores, num grande estudo representativo da populaçao dos Estados Unidos da América, comprovaram que a utilizaçao de valores fixos em espirometria conduz a erros de classificaçao quanto à normalidade da mesma³.

Sao vários os estudos que têm documentado a existência de uma significativa divergência para os valores dos estudos funcionais respiratórios, com a utilizaçao dos valores fixos de percentagem do previsto em comparaçao com a utilizaçao do limite inferior de 90% do intervalo de confiança (5º percentil)^2,11-15. Embora os dois critérios possam se aproximar em algumas situaçoes, tal ocorrência é muitas vezes casual e acontece ao longo de uma faixa muito estreita de valores¹⁵.

Os nossos resultados nao se encontram de acordo com o previamente reportado por Gaspar-Marques e colaboradores, que encontraram um elevado grau de concordância entre os dois métodos; no entanto, no referido estudo, os autores apenas avaliaram doentes em idade pediátrica, com um número limitado de casos incluídos na análise¹⁸. Por outro lado, refira-se que a discrepância entre os dois métodos de avaliaçao da funçao respiratória encontra-se bem definida como discordante, em adultos jovens e em idosos, o que constitui a maioria dos doentes do nosso estudo. Torna-se assim importante a utilizaçao universal do mesmo método de avaliaçao nos laboratórios de funçao respiratória para todas as faixas etárias consideradas.

Estudos populacionais¹⁶ e clínicos⁶ têm sugerido a utilizaçao preferencial de valores de referência com base no percentil 5, de acordo com o reportado no presente estudo. Miller e colaboradores, que efetuaram estudo clínico com base na avaliaçao retrospetiva de provas de funçao respiratória (espirometria, avaliaçao de volumes estáticos por pletismografia e difusao) efetuadas em diversos laboratórios de exploraçao funcional respiratória, concluíram que a utilizaçao de valores fixos percentuais como referência, em relaçao à utilizaçao dos valores de referência do 5º percentil, conduziu a uma errada classificaçao de doença em mais de 20% dos doentes¹⁷.

Como limitaçoes do nosso estudo, devemos apontar a natureza retrospetiva da análise que, embora incluindo um grande número de indivíduos, nao permite avaliar fatores relacionados com os sujeitos, tais como a presença de tabagismo, o motivo de realizaçao do estudo funcional respiratório ou o diagnóstico clínico. De fato, a informaçao clínica é de primordial importância quando se analisam os resultados de funçao respiratória. Güder e colaboradores concluíram recentemente que, nos doentes com DPOC, a concordância tanto do critério GOLD como LIN foi apenas razoável quando considerado como padrao-ouro o diagnóstico clínico¹⁹. Mais ainda, os referidos autores demonstraram que apenas a incorporaçao de outros parâmetros respiratórios (VEF₁ e VR/CPT) aos critérios GOLD ou ao percentil 5 aproximava as duas definiçoes do diagnóstico médico de DPOC e da prática clínica diária¹⁹.

Será também importante referir que nao foram avaliados no nosso estudo outros fatores, tais como a altura ou o gênero, que, além da idade, podem contribuir para as discrepâncias observadas entre os dois critérios. Nao foram também analisados outros padroes, incluindo padroes restritivos ou mistos, pois o objetivo do trabalho centrou-se apenas no diagnóstico funcional de obstruçao das vias aéreas. Por outro lado, a reversibilidade ao broncodilatador, critério que apoia também o diagnóstico nosológico de asma versus DPOC, e cuja avaliaçao é defendida pelas guidelines internacionais GOLD e GINA, nao foi considerada nesta análise.

Nao obstante, por terem sido seguidos sempre os mesmos critérios de aceitabilidade e de reprodutibilidade, pelo fato das provas terem sido executadas no mesmo equipamento e sempre por técnicos especializados, bem como o grande número de casos estudados, conferem a este trabalho robustez. É o primeiro estudo com um elevado número de doentes e incluindo todos os grupos etários realizado em Portugal. Os resultados sao sólidos e apoiados pela literatura e por outros estudos com semelhante metodologia.

Estudos prospetivos, com amostras de maior dimensao e levando em conta variáveis como a altura e o gênero, bem como a presença de tabagismo e, sobretudo, o diagnóstico clínico efetuado pelo médico, deverao ser conduzidos, para dar suporte aos resultados observados no presente estudo. A comprovaçao do benefício da utilizaçao dos valores de 5º percentil como referência permitirá a adoçao generalizada dos mesmos nos laboratórios de funçao respiratória, possibilitando uma correta interpretaçao das alteraçoes da funçao respiratória e uma melhor prestaçao de cuidados aos doentes com patologia respiratória.

Concluimos que a avaliaçao da funçao respiratória é um meio de confirmaçao diagnóstica e de avaliaçao da gravidade da obstruçao brônquica, fornecendo informaçoes complementares acerca de diferentes aspectos do controle da doença. Porém, a utilizaçao de critérios percentuais fixos resulta, quer em subdiagnóstico, quer em sobrediagnóstico de obstruçao numa percentagem significativa de casos, resultando naturalmente em prejuízo da qualidade assistencial a esses indivíduos. Os resultados do presente estudo indicam que a utilizaçao dos valores de 5º percentil como referência deva ser adotada nos laboratórios de funçao respiratória, possibilitando uma correta interpretaçao das alteraçoes da funçao respiratória e uma melhor prestaçao de cuidados aos doentes com patologia respiratória obstrutiva crônica.

REFERENCIAS

1. Miller MR, Pincock AC. Predicted values: how should we use them? Thorax. 1988;43:265-7.

2. Sobol BJ, Sobol PG. Percent of predicted as the limit of normal in pulmonary function testing: a statistically valid approach. Thorax. 1979;34:1-3.

3. Stanojevic S, Wade A, Stocks J, Hankinson J, Coates AL, Pan H, et al. Reference ranges for spirometry across all ages: a new approach. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:253-60.

4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma 1. 2011. Disponível em: http://www.ginasthma.org/.

5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Updated 2011 [July 30, 2012]. Disponível em: http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html.

6. Aggarwal AN, Gupta D, Agarwal R, Jindal SK. Comparison of the lower confidence limit to the fixed-percentage method for assessing airway obstruction in routine clinical practice. Respir Care. 2011;56:1778-84.

7. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis. 1991;144:1202-18.

8. Quanjer P, Tammeling G, Cotes J, Pedersen O, Peslin R, Yernault J. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report working party standardization of lung function tests, European Community for Steel and Coal. Official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J. 1993;6(Suppl 16):5-40.

9. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:948-68.

10. Crapo RO, Morris AH, Gardner RM. Reference spirometric values using techniques and equipment that meet ATS recommendations. Am Rev Respir Dis. 1981;123:659-64.

11. Quadrelli S, Roncoroni A, Montiel G. Assessment of respiratory function: influence of spirometry reference values and normality criteria selection. Respir Med. 1999;93:523-35.

12. Harber P, Tockman M. Defining "disease" in epidemiologic studies of pulmonary function: percent of predicted or difference from predicted? Bull Eur Physiopathol Respir. 1982;18:819-28.

13. Harber P, Schnur R, Emery J, Brooks S, Ploy-Song-Sang Y. Statistical "biases" in respiratory disability determinations. Am Rev Respir Dis. 1983;128:413-8.

14. Oliver LC, Eisen EA, Sprince NL. A comparison of two definitions of abnormality on pulmonary outcome in epidemiologic studies. Am Rev Respir Dis. 1986;133:825-9.

15. Aggarwal AN, Gupta D, Behera D, Jindal SK. Comparison of fixed percentage method and lower confidence limits for defining limits of normality for interpretation of spirometry. Respir Care. 2006;51:737-43.

16. Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, Pedersen OF, Crapo RO, Miller MR, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax. 2008;63:1046-51.

17. Miller MR, Quanjer PH, Swanney MP, Ruppel G, Enright PL. Interpreting lung function data using 80% predicted and fixed thresholds misclassifies more than 20% of patients. Chest. 2011;139:52-9.

18. Gaspar-Marques J, Martins P, Almeida I, Peralta I, Santos S, Serranho S, et al. Funçao respiratória em idade pediátrica: alteraçoes funcionais e critérios de avaliaçao. Rev Port Imunoalergologia. 2010;18(Supl.1):23.

19. Guder G, Brenner S, Angermann CE, Ertl G, Held M, Sachs AP, et al. GOLD or lower limit of normal definition? A comparison with expert-based diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in a prospective cohort-study. Respir Res. 2012;13:13.

Este trabalho recebeu o Prêmio Sociedade Luso-Brasileira de Alergia e Imunologia Clínica durante o XXXIX Congresso Brasileiro de Alergia e Imunopatologia 2012.

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