INTRODUÇAO

Rinite é uma inflamaçao da mucosa nasal caracterizada por sintomas como espirros e/ou gotejamento pós-nasal; prurido nos olhos, no nariz e no palato; rinorreia e obstruçao nasal¹. Considerada uma das principais doenças crônicas, afeta cerca de 20 a 30% dos indivíduos, sendo importante causa de reduçao da qualidade de vida, absenteísmo escolar e do trabalho, resultando, também, em aumento de custos para a saúde pública². Além disso, pode predispor a outras condiçoes, entre as quais rinossinusite, otite média, polipose naso-sinusal, faringite, asma e distúrbios do sono³.

A prevalência de rinite tem aumentado significativamente no mundo. Nos Estados Unidos, estima-se que 10 a 30% da populaçao adulta esteja acometida por rinite alérgica. No Canadá, a estimativa é de 10 a 20%; e, no Brasil, de 30%. Diversas causas têm sido apontadas como responsáveis pelo crescente número de casos de rinite, destacando-se as alteraçoes ambientais proporcionadas pela vida moderna nos grandes centros urbanos⁴. O Brasil está no grupo de países que apresentam as maiores taxas de prevalência de asma e de rinite alérgica no mundo⁵. Em diversos estudos, observa-se uma variaçao de prevalência em nosso país, que pode ser explicada em parte pela dificuldade na obtençao de dados epidemiológicos precisos e pela falta de definiçoes claras de rinite na literatura³.

As doenças de natureza alérgica do trato respiratório podem ser classificadas em perenes e sazonais. As alergias perenes sao mais comuns, tendo sintomas contínuos ou intermitentes, mas sem um padrao rígido de ocorrência⁶. A alergia sazonal, também denominada polinose, é desencadeada por polens aéreos⁷. Em nosso país é mais recorrente nas regioes de clima temperado, e surge, periodicamente, nos meses de setembro a dezembro, época de polinizaçao de gramíneas. O agente mais importante é o azevém (Lolium multiflorum), uma gramínea forrageira, que representa a principal causa de polinose na regiao sul. Nao é nativa e acredita-se que tenha sido trazida por imigrantes europeus para ser usada na agricultura. Além da rinite, a conjuntivite alérgica é também uma condiçao associada à polinose, com ocorrência de sintomas nasais e oculares intensos em até 97% dos casos^8-10. Em nosso país como um todo, a alergia a ácaros da poeira domiciliar constitui-se em problema de saúde pública. Em nosso meio, ácaros representam um dos componentes mais importantes da poeira domiciliar, sendo encontrados também em ambientes públicos, como nas escolas, o que justifica agravamento de sintomas nesses locais⁸.

O questionário escrito autoaplicável do protocolo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) foi desenvolvido em 1991, como uma iniciativa conjunta entre Auckland, Nova Zelândia, para conduzir um estudo internacional comparativo com objetivo de avaliar gravidade da asma, e Bochum, Alemanha, para realizar um estudo internacional visando monitorizar as as tendências ao longo do tempo e os determinantes da prevalência de asma e alergia em crianças. O módulo rinite é composto por seis questoes que visam diferenciar os indivíduos com e sem rinite na populaçao geral. Ele representa, hoje, o instrumento mais empregado, por ser de fácil compreensao, baixo custo e independente da aplicaçao por entrevistador treinado^11-13. No Brasil, o protocolo ISAAC foi validado para as faixas etárias de 6 a 7 anos e de 13 a 14 anos, para diagnóstico de rinite alérgica, por Esteves et al., em 1999¹². Desde entao, numerosos estudos epidemiológicos sobre rinite foram relatados em crianças e adolescentes. A populaçao adulta, porém, tem sido pouco avaliada, uma vez que o instrumento nao foi totalmente validado para essa faixa etária, dificultando a realizaçao de comparaçoes.

Os testes cutâneos para alérgenos inalantes podem ser positivos em cerca de 10 a 15% dos indivíduos assintomáticos¹⁴. Entre os pacientes com doença alérgica, a positividade pode chegar a 80%, dependendo da regiao e dos alérgenos estudados^15,16. Por ser o Dermatophagoides pteronyssinus um dos principais ácaros desencadeantes de rinite alérgica na maior parte do país, seguido pela Blomia tropicalis¹⁷, e, também, pelas gramíneas Lolium multiflorum e Paspalum notatum, de ocorrência significativa no sul do Brasil¹⁸, objetivou-se neste estudo determinar a frequência de rinite, bem como a gravidade dos sintomas, e também avaliar a sensibilizaçao a estes aeroalérgenos em adultos jovens.

SUJEITOS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de série de casos, realizado entre abril de 2010 e janeiro de 2011, envolvendo uma amostragem de conveniência. A populaçao alvo foi de 380 adultos jovens acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, RS, matriculados no primeiro ao quinto ano. Destes, 236 responderam ao questionário ISAAC.

Abordando somente o componente rinite, o questionário ISAAC foi entregue aos alunos em sala de aula, juntamente com o termo de consentimento livre e esclarecido. Consideraram-se casos de rinite atual os indivíduos que relataram os sintomas de espirro ou coriza, sem estar com gripe ou resfriado, nos últimos 12 meses. Foram denominados casos de rinoconjuntivite alérgica os participantes que, acompanhando os sintomas nasais, apresentavam lacrimejamento ou prurido ocular. A gravidade dos sintomas foi avaliada por meio das respostas às perguntas sobre quantas vezes, nesses últimos 12 meses, tais problemas atrapalharam suas atividades diárias¹⁹. Os estudantes cujas respostas ao questionário eram compatíveis com o diagnóstico clínico de rinite foram convidados a realizar o teste cutâneo de hipersensibilidade imediata de puntura (prick test). Os testes foram realizados em Clínica de Alergia por equipe treinada, na superfície volar do antebraço, usando a técnica percutânea de Pepys. Extratos de gramíneas Lolium multiflorum (azevém) e Paspalum notatum (Capim Bahia) e das espécies de ácaros Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis, (IPI ASAC, Brasil), foram utilizados no presente estudo. O teste cutâneo foi considerado positivo quando houve a formaçao de pápula com diâmetro maior ou igual a 3 mm x 3 mm em relaçao à reaçao provocada pela histamina. A reaçao foi classificada em negativa/nao reagente ou intensidades leve (menor que 5 mm), moderada (de 5 a 10 mm) ou grave (maior que 10 mm de reaçao).

Os resultados foram processados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versao 18.0. O teste qui-quadrado foi utilizado para análise das possíveis associaçoes entre as variáveis categóricas, com nível de significância estabelecido de 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituiçao com o parecer número 061/2010. Todos os participantes da pesquisa assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Responderam ao protocolo ISAAC 236 acadêmicos, sendo 59,7% do sexo feminino. A média de idade foi 21,4 anos (DP = 2,4), sendo 21,9% entre 16 e 19 anos; 68,9% entre 20 e 24 anos; e 9,2% entre 25 e 32 anos Os casos de rinite foram mais frequentes no sexo feminino, em 62,2% dos estudantes. Cento e setenta e um estudantes (72,5%) relataram ter tido espirros ou coriza quando nao estavam com gripe ou resfriados. Destes, 156 (91,2%) referiram esses sintomas nos últimos 12 meses (rinite atual), e 116 (67,8%) referiram apresentar lacrimejamento e prurido ocular associados. Entretanto, somente 139 dos 236 (58,8%) estudantes avaliados tinham diagnóstico prévio de rinite. Quando analisados os sintomas de rinite em relaçao ao sexo, observou-se uma frequência maior no sexo feminino (Tabela1). Quanto às atividades diárias, 17% relataram interferência moderada e somente 2% referiram ter suas atividades rotineiras muito comprometidas pelos sintomas da doença.

Dos 156 indivíduos que apresentaram sintomas de rinite nos últimos 12 meses, 63 (40%) realizaram teste cutâneo de hipersensibilidade imediata. Destes, 50 (79,4%) tiveram o teste positivo para algum alérgeno, sendo a maioria (88%) positiva tanto para extrato de ácaros quanto de polens de gramíneas. A prevalência de testes positivos para ácaros D. pteronyssinus e D. farinae foi semelhante (77,8% e 76,2%, respectivamente). Quanto aos polens de gramíneas, o azevém predominou (68,3%) (Tabela 2). Houve associaçao entre a ocorrência de sintomas de rinite nos meses de janeiro, fevereiro, setembro, outubro, novembro e dezembro e testes cutâneos positivos para azevém (p < 0,05) (Tabela 3). De forma semelhante, houve associaçao entre presença de sintomas nos meses de janeiro, fevereiro, setembro, outubro e novembro e presença de testes cutâneos de hipersensibilidade imediata positivos para o ácaro D. pteronyssinus (p < 0,05) (Tabela 3). Por outro lado, nao houve associaçao de sensibilizaçao ao ácaro Blomia tropicalis e a gramínea Capim Bahia com ocorrência de sintomas de rinite nos meses do ano.

DISCUSSAO

Atualmente, o questionário ISAAC representa um dos métodos mais utilizados para avaliar sintomas de rinite e outras doenças alérgicas no mundo. Possui alto valor preditivo para diagnóstico de indivíduos com rinite. Contudo, devido à falta de estudos na populaçao adulta, a comparaçao entre resultados obtidos em diferentes regioes deve ser analisada com cautela.

A diferença entre a frequência de rinite encontrada no estudo e a frequência de rinite diagnosticada previamente nos mesmos pacientes sugere a existência do subdiagnóstico da doença. A frequência de rinite no presente estudo foi superior à prevalência de rinite relatada por Dal Bello, em 2003, entre adolescentes de 13 a 14 anos, no mesmo município²⁰.

Os indivíduos que tiveram testes cutâneos de hipersensibilidade imediata positivos e negativos tiveram idade média semelhantes. A rinite alérgica pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria dos pacientes desenvolve sintomas quando crianças ou adultos jovens²¹. A maior frequência encontrada no sexo feminino em nosso estudo foi semelhante ao encontrado por Vieira et al. em 2012²².

Ao avaliarmos o quadro clínico, a maioria apresentou sintomas nasais nos últimos 12 meses, e a metade apresentou, também, sintomas oculares no mesmo período. No estudo realizado por Esteves et al., em Curitiba, PR, a prevalência desses sintomas, em adultos avaliados pelo mesmo questionário, foi menor⁶. Esses dados sao de extrema importância, uma vez que a presença de sintomas oculares remete ao diagnóstico de rinite sazonal, em que a maioria dos pacientes com polinose tem conjuntivite alérgica associada à rinite²³. Solé et al. relataram que os sintomas foram mais intensos no período de maio a agosto na regiao Sul, enquanto que nas cidades do Nordeste nao houve diferença na prevalência dos sintomas nasais de acordo com os meses do ano²⁴.

No presente estudo, grande parte dos estudantes teve doença leve a moderada, com interferência moderada a intensa em sua vida diária em 19% dos casos, sendo coriza e espirros os sintomas mais prejudiciais. No estudo de Fenner et al., a maioria dos adolescentes referiu que os sintomas nasais interferiram um pouco nas suas atividades diárias, enquanto uma pequena parcela relatou moderada interferência²⁵. Da mesma forma, no estudo realizado por Esteves et al., a interferência de sintomas nasais nas atividades diárias foi referida por adultos⁶.

O presente estudo foi realizado em Passo Fundo, um município de clima subtropical úmido, com quatro estaçoes bem definidas. Uma característica importante da cidade é o predomínio da atividade de plantio de graos e consequente introduçao de gramíneas com pólen de elevado potencial alergênico, além do aumento das áreas desmatadas, alterando o equilíbrio ambiental da regiao. Tais fatores podem contribuir com a sensibilizaçao ao pólen de gramíneas com padrao sazonal em meses frios, aumentando os casos de doenças atópicas com periodicidade anual, durante a polinizaçao²⁶. Para compreender a associaçao entre a ocorrência mais frequente de sintomas de rinite nos meses de janeiro, fevereiro, setembro, outubro, novembro e dezembro entre pacientes alérgicos a ácaros e a polens de azevém, é importante destacar que estes meses correspondem ao período de polinizaçao das espécies de gramíneas testadas, reforçando a relaçao entre os agentes e o diagnóstico.

Alergia a pólen de gramíneas é mais frequente em adultos do que em crianças, embora a sensibilizaçao possa começar na infância. Estudos em nosso meio revelaram aspectos importantes da alergia a pólen em crianças. Investigaçao de sensibilizaçao alérgica em coorte de 1.549 crianças asmáticas atendidas em primeira consulta durante período de 5 anos em Unidade de Alergia Pediátrica em Curitiba, revelou que 19,1% tinham teste cutâneo de hipersensibilidade imediata positivo para extrato de Lolium perenne, sem no entanto exibirem sintomas de doença alérgica sazonal²⁷. Análise de amostras de soro de crianças com rinite alérgica persistente, nao sazonal, foi realizada pelo método ImmunoCAP-ISAC para 103 alérgenos. Neste método, podem ser detectados anticorpos IgE para alérgenos das gramíneas Phleum pratense (Phl p 1, Phl p 2, Phl p 4, Phl p 5, Phl p 6, Phl p 7, Phl p 11 e Phl p 12) e Cynodon dactylon (Cyn d 1)²⁸. É importante destacar que Phleum é uma poacea como Lolium, havendo extensa reatividade alergênica cruzada entre os dois gêneros. Por outro lado, reatividade cruzada nao tem sido observada entre Cynodon e os gêneros Phleum e Lolium. A positividade do Immuno CAP-ISAC ao Cyn d 1 foi 16,8%, enquanto que a positividade aos diferentes alérgenos de Phleum foi de 14,8% ao Phl p 1, e 12,9% ao Phl p 4. Anticorpos IgE específicos foram detectados por ImmunoCAP-ISAC ao Cyn d 1 em 17 pacientes, dos quais 9 (53%) nao tinham sensibilizaçao ao Lolium, indicando sensibilizaçao somente ao Cynodon²⁸.

Em conclusao, a alta frequência de rinite encontrada neste estudo e a interferência na qualidade de vida do indivíduo remetem à necessidade de açoes conjuntas da saúde ambiental e da saúde coletiva, visando à diminuiçao da exposiçao a alérgenos de polens de gramíneas e de ácaros, e também de medidas preventivas e terapêuticas, como a dessensibilizaçao por meio de imunoterapia alérgeno-específica. O presente estudo tem algumas limitaçoes, particularmente o tamanho da amostra, que foi inferior ao número mínimo de 3.000 participantes preconizado pelo protocolo ISAAC. Além disso, é possível que a seleçao nao aleatória dos participantes tenha favorecido a inclusao de indivíduos de nível socioeconômico mais elevado em relaçao à populaçao geral, ou com melhor compreensao e/ou reconhecimento dos sintomas por serem estudantes de Medicina, podendo o grupo selecionado nao ter sido plenamente representativo da regiao estudada. Desta forma, sugere-se que outros estudos sejam realizados com faixa etária semelhante à da populaçao estudada, incluindo maior número de indivíduos, para melhor avaliaçao.

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao Imunocentro, pela disponibilidade para a realizaçao dos testes cutâneos.

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