INTRODUÇAO

As gestantes correspondem a um grupo peculiar de pacientes, normalmente saudáveis e jovens, que apresentam alteraçoes bem estudadas em sua fisiologia pulmonar durante o período gestacional¹. A asma acomete cerca de 8% das gestantes² e, analisando este contexto, esta doença é uma das principais intercorrências clínicas crônicas a afetar a gravidez³, com baixa mortalidade e significativa morbidade associada a desfechos maternos e perinatais desfavoráveis⁴.

No Brasil, 2.861.868 gestantes deram a luz no ano de 2010⁵, o que leva a uma estimativa de 228.950 partos de gestantes asmáticas e consequentemente uma necessidade aproximada de um milhao e seiscentas mil avaliaçoes para controle da doença durante a gravidez, considerando avaliaçao mensal a partir do terceiro mês. Esta realidade destoa da disponibilidade de especialistas no manejo da asma no Brasil e reforça a importância de revisoes, programas de treinamento e atualizaçoes sobre asma na gravidez, voltadas aos profissionais de saúde ligados à assistência pré-natal.

FISIOLOGIA RESPIRATORIA NA GRAVIDEZ

As alteraçoes fisiológicas do período gestacional estabelecem um equilíbrio entre o aumento da demanda por oxigênio, com 20% de elevaçao no consumo do oxigênio, e a reduçao na capacidade residual funcional em cerca de 18%¹, principalmente na posiçao supina. Esta reduçao é decorrente da elevaçao da cúpula diafragmática em aproximadamente 4 cm e das modificaçoes fisiológicas da dinâmica respiratória na gravidez. Existe uma compensaçao fisiológica através do aumento do volume minuto em 40-50%, e isto ocorre sem alteraçao da frequência respiratória³. Na verdade, existe um aumento no volume corrente por influência de estímulo do centro respiratório pela progesterona elevada durante a gravidez. Este estado de hiperventilaçao presente na gestaçao leva a uma alcalose respiratória, compensada por uma acidose metabólica e assim, a gasometria da gestante apresenta pH de 7.4-7.45, paO₂ de 106-110 mmHg e paCO₂ de 28-32 mmHg, enquanto que valores esperados na mulher nao grávida seriam pH de 7.4, paO₂ de 91-95 mmHg e paCO₂ de 36-39.4 mmHg⁶.

Em situaçoes normais, este equilíbrio é bem estabelecido e supre adequadamente as demandas aumentadas do período gestacional, porém em situaçoes adversas a resposta das gestantes também é alterada. Por exemplo, durante períodos de má ventilaçao pulmonar a gestante tende a uma dessaturaçao mais rápida. A hipoxemia materna (paO₂ < 95 mmHg) leva rapidamente a uma diminuiçao do suprimento de oxigênio para o feto e, nas situaçoes de hipoxemia crônica ou recorrente, é esperado que encontrem-se restriçao do crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer³. Outro aspecto relevante é o comportamento da paCO₂ materna influenciando diretamente o balanço ácido-básico fetal, em que situaçoes de hipoxemia com elevaçao da paCO² resultariam em acidose fetal³. Apesar do contexto de inúmeras alteraçoes na fisiologia respiratória durante a gravidez, em gestantes saudáveis nao se encontram alteraçoes nas medidas do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁), na relaçao VEF₁ com a capacidade vital forçada (VEF₁/CVF) ou no pico de fluxo expiratório (PFE). Estas medidas sao muito úteis na avaliaçao e seguimento das gestantes asmáticas⁷.

DIAGNOSTICO DURANTE A GRAVIDEZ

A avaliaçao da dispneia e o diagnóstico de asma na gravidez representam desafios para clínicos e obstetras, pois 60-70% das gestantes relatam queixas de dispneia durante o curso de uma gestaçao normal⁷. A dispneia fisiológica da gravidez encontra-se associada ao estado de hiperventilaçao normal da gestante e nao é acompanhada das queixas típicas de asma como sibilância, tosse, e sensaçao de aperto no peito^1,8. Usualmente, as pacientes asmáticas apresentam história de diagnóstico da doença anterior à gravidez. Os sintomas da asma podem ser sazonais, pioram na presença de estímulos (exposiçao a alérgenos ou quadro de infecçao de vias aéreas superiores), e tendem ao agravamento noturno. A demonstraçao de obstruçao reversível do fluxo aéreo através da espirometria, com VEF₁ reduzido e resposta de no mínimo 12% e 200 ml após broncodilatador, confirma o diagnóstico de asma na gravidez. No entanto, a presença de espirometria normal nao exclui o diagnóstico, sendo aceito que pacientes com história clínica compatível, quando outras causas de dispneia forem afastadas e que apresentem melhora do quadro com tratamento adequado para asma sejam consideradas como tendo o diagnóstico de asma³ já que testes de provocaçao brônquica, como o da metacolina, por exemplo, devem ser evitados durante a gravidez⁹.

O diagnóstico diferencial da asma na gestaçao é fundamental para o manejo correto das pacientes (Tabela 1)³. Definir adequadamente as gestantes com asma é o primeiro passo para o acompanhamento satisfatório destas pacientes diante de uma doença que pode se apresentar de maneiras diversas durante a gestaçao.

INFLUENCIAS DA GRAVIDEZ NA ASMA E VICE-VERSA

A gravidez pode influenciar o curso da asma de forma variada, verificando-se melhora dos sintomas em um terço dos casos, piora do quadro em outro terço das pacientes e nenhuma alteraçao no restante das gestantes³. Piora dos sintomas da asma na gravidez é mais frequente entre mulheres que apresentam controle inadequado da doença antes da gestaçao¹⁰. Nos casos de asma mal controlada, a avaliaçao da vitalidade fetal deve ser rigorosa, buscando identificar possíveis repercussoes para o futuro recém-nascido. A gestante asmática nao controlada apresenta um risco aumentado de desenvolver pré-eclâmpsia, parto prematuro, restriçao de crescimento intrauterino e parto cesariano^4,11. Metanálise que avaliou 40 publicaçoes, envolvendo mais de um milhao e meio de gestantes, revelou associaçao entre asma e baixo peso ao nascer (risco relativo [RR] 1.46, 95% intervalo de confiança [IC] 1.22-1.75), recém-nascidos pequenos para idade gestacional (RR 1.22, 95% IC 1.14-1.31), parto prematuro (RR 1.41, 95% IC 1.22-1.61) e pré-eclâmpsia (RR 1.54, 95% IC 1.32-1.81)⁴. Neste mesmo estudo, verificou-se que o risco de desfechos inadequados, como o baixo peso ao nascer, desaparecia quando pacientes com asma foram adequadamente tratadas durante a gestaçao⁴. Além disso, tem sido verificado que exacerbaçoes da asma durante a gestaçao associam-se a uma elevaçao no risco de malformaçoes congênitas¹². Assim, o objetivo do acompanhamento de gestantes asmáticas deve ser pautado no controle rigoroso da doença¹³.

COMO CONDUZIR

O manejo da asma na gravidez visa prevenir episódios de hipóxia, garantir um aporte adequado de oxigênio para o feto e, desta forma, melhorar os desfechos maternos e perinatais. Da mesma forma que em asmáticos de um modo geral, é necessário inicialmente classificar a gravidade da doença e monitorar a funçao pulmonar materna para obter o controle adequado da doença nas gestantes. O acompanhamento obstétrico criterioso, buscando identificar possíveis complicaçoes fetais durante o pré-natal, é essencial. A classificaçao da gravidade deve ser utilizada na abordagem inicial, em pacientes que nao fazem uso de medicaçao de manutençao (Tabela 2)¹⁴. Nos casos de pacientes em uso de medicaçoes para controle a longo prazo da asma, utiliza-se a classificaçao de controle da doença (Tabela 3)¹⁵. Usualmente as pacientes subestimam a gravidade da doença e dos sintomas, apresentando dificuldades em reconhecer sinais precoces de piora da asma³. Assim, a monitoraçao do nível de controle dos sintomas asmáticos deve ser rigorosa e as consultas de seguimento semanais ou quinzenais até que a doença seja considerada controlada, quando entao as visitas podem ser mensais. Esta avaliaçao compreende medidas de prova de funçao pulmonar (VEF₁ e PFE) e avaliaçao de queixas subjetivas da gestante¹³. O uso da fraçao exalada de óxido nítrico (FeNO) tem sido considerado uma ferramenta útil na avaliaçao do controle da asma¹⁶, apesar de ainda ser um método pouco disponível nos serviços de saúde de menor complexidade no Brasil. Ensaio clínico envolvendo 220 gestantes demonstrou que o uso da fraçao exalada de óxido nítrico (FeNO) associada à aplicaçao de questionário padronizado (asthma control questionnaire-ACQ) levou a menor risco de exacerbaçoes da doença, menor número de visitas a emergência e melhor qualidade de vida, quando comparado com o manejo usual de gestantes asmáticas¹⁷.

A avaliaçao da idade gestacional, através de ultrassonografia no primeiro trimestre, é recomendada para seguimento do crescimento fetal que pode estar comprometido na asma mal controlada. Além disso, a vitalidade fetal deve ser monitorada ao longo do acompanhamento pré-natal de acordo com avaliaçao do obstetra e com os níveis de controle da doença⁹. A educaçao de todas as pacientes quanto às peculiaridades da doença na gravidez deve ser abordada. Pacientes devem ser orientadas sobre como identificar precocemente as exacerbaçoes, como controlá-las de acordo com plano de tratamento escrito, como utilizar corretamente as medicaçoes, bem como sobre os riscos do controle inadequado. É importante ressaltar o quanto é fundamental a aderência ao tratamento para este grupo de risco.

Murphy et al. demonstraram uma melhora significativa na habilidade de autoavaliaçao e controle da doença em pacientes que participaram de programas de educaçao¹⁸. Cerca de metade das gestantes asmáticas descontinuam o uso de medicaçoes de controle da asma durante a gravidez, sendo a nao aderência ao tratamento a principal causa associada à piora da doença e repercussoes para o concepto^3,19.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O tratamento medicamentoso busca atingir o controle adequado da doença, com normalizaçao das provas de funçao pulmonar, mínima presença de sintomas crônicos, exacerbaçoes, e mínima limitaçao de atividades. Considera-se mais seguro para a gestante asmática ser tratada com medicaçoes para controle a longo prazo da asma, do que apresentar exacerbaçoes ou sintomas da doença²⁰. A classificaçao do Food and Drug Administration (FDA) é utilizada para definir o risco do uso de medicamentos durante a gravidez (Tabela 4)²¹. A terapia de resgate utilizada em crises de asma durante a gravidez nao difere do manejo da crise em pacientes nao gestantes³, objetivando manter a paciente com saturaçao de oxigênio acima de 95%, com monitorizaçao fetal durante o evento. Embora o salbutamol seja classificado pelo FDA como C, é o broncodilatador de açao rápida mais estudado na gravidez, sendo recomendado para controle de exacerbaçoes¹⁵. A terapia de manutençao deve ser realizada tendo como drogas de primeira linha os corticoides inalatórios, sendo a budesonida, classe B pelo FDA, a droga considerada de primeira escolha^9,20. O uso de medicaçoes para controle deve ser instituído seguindo um plano de tratamento envolvendo passos graduais de acordo com a gravidade da doença²². Os beta-adrenérgicos de curta açao sao drogas que foram muito utilizadas para inibiçao de trabalho de parto prematuro, sendo seu uso inalatório considerado seguro na gestaçao²³. Os antileucotrienos nao demonstraram teratogenicidade em animais e sao indicados para casos refratários ou naquelas pacientes com boa resposta à medicaçao antes da gravidez²⁴.

A reduçao de medicaçoes durante a gravidez deve ser evitada, pois nao se justifica o risco de perder o controle da doença na gestaçao. Nos casos mais graves previamente a gestaçao, retirar o uso de corticoide oral ou mesmo reduzir as doses elevadas de corticoide inalatório podem ser considerados com muita cautela, desde que seja possível realizar a reduçao sem perda do controle⁹.

CONCLUSAO

A asma é doença frequente durante a gestaçao, e pode ser bem controlada na maioria dos casos. O controle inadequado pode levar a desfechos indesejáveis maternos e perinatais. Desta forma, é importante que os obstetras e alergistas responsáveis pelo acompanhamento destas pacientes estejam atentos às peculiaridades da asma durante a gestaçao. Devem-se priorizar as ideias de que a falta de tratamento é mais prejudicial do que a doença nao controlada e de que a maioria dos medicamentos para asma é segura para a utilizaçao na paciente gestante²⁰, devendo-se evitar a retirada de medicaçoes após alcançar o controle adequado da doença durante a gravidez³. Assim, o tratamento preventivo da asma deve ser mantido na presença de gravidez, e na verdade deve-se acrescentar maior rigor ao controle da doença e vigilância obstétrica para bem proteger a mae e o concepto¹¹.

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