Introdução

Cada vez mais a poluição atmosférica tem sido reconhecida como a maior ameaça ambiental à saúde e ao bem-estar humanos¹. Estima-se que a poluição atmosférica seja anualmente responsável por milhões de mortes, perda de anos de vida saudável, bem como de perda de bilhões de dólares^1-3.

Há evidências científicas suficientes que associam a poluição ambiental e o nível socioeconômico e educacional ao impacto sobre a saúde dos indivíduos mais vulneráveis, sendo essa disparidade um fator de risco que aumenta o efeito da contaminação sobre a saúde^3-8.

Os poluentes atmosféricos (outdoor), sejam liberados por fontes fixas (p.ex.: instalações industriais), ou móveis (p. ex.: veículos automotores), e mesmo os indoor (fumaça de tabaco, queima de biomassa, compostos orgânicos voláteis (VOC), entre outros) representam ameaça significativa à qualidade do ar^1,9.

Além disso, a qualidade da habitação desempenha um papel crucial na exposição a poluentes e alérgenos. Casas com infraestrutura inadequada, propensas a vazamentos e infiltrações, criam condições ideais para o crescimento de alérgenos, como o mofo. Populações de baixa renda e minorias étnicas são mais propensas a viver em ambientes de habitação precária, aumentando sua exposição a esses agentes desencadeadores de alergias^8,10-12.

Aproximadamente 70% dos nove milhões de mortes causadas anualmente pela poluição estão relacionadas a doenças não transmissíveis (DCNT), como doenças cardíacas, infarto, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), câncer de pulmão e outras^4,5,13,14.

Estudo piloto, realizado em Uruguaiana, cidade do Rio Grande do Sul, Brasil, documentou associação entre exposição à poluição extradomiciliar e risco aumentado de hipertensão arterial sistêmica e doença respiratória crônica e baixo nível socioeconômico¹⁴.

Foram objetivos do presente estudo, empregandose instrumento padronizado, avaliar a relação entre condições ambientais (p. ex.: exposição a poluentes ambientais) e a percepção da condição de saúde de indivíduos moradores da América Latina.

Material e método

Estudo transversal com abordagem quantitativa realizado em cinco países da América Latina em que participaram 3.016 indivíduos (18 a 75 anos), assim distribuídos: Argentina (n = 878), Brasil (n = 1.030), México (n = 272), Paraguai (n = 508) e Peru (n = 328). Todos os participantes foram selecionados aleatoriamente (amostra de conveniência) e responderam de modo voluntário e apropriado ao questionário padronizado sobre fatores sociodemográficos e exposição a fatores ambientais, assim como o de hábitos de vida adaptado do Clinical Screening Tool for Air Pollution Risk¹⁵.

A coleta dos dados ocorreu entre junho de 2021 e junho de 2022 durante consulta médica em consultório médico de atenção primária, independentemente do motivo dela. Os indivíduos foram inquiridos quanto a sexo, raça, grau de escolaridade, estado civil, emprego, renda familiar, local de residência, estado de saúde, doenças, consumo de álcool, exposição a fontes poluentes no trabalho, moradia, exposição à queima de combustíveis (biomassa, fósseis entre outros), consumo de álcool, ventilação dos ambientes domésticos, produtos de limpeza, fumar cigarro, prática regular de exercício, entre outros.

Com relação ao nível econômico, os pacientes foram divididos segundo ter renda de até dois salários-mínimos (SM) ou mais de dois SM, definido em cada país pelas autoridades governamentais. Os participantes foram categorizados segundo o estado atual de saúde (autodefinição) em: saúde regular/má/péssima ou saúde excelente/boa.

A Tabela 1 reúne as principais características sociodemográficas dos países participantes do estudo. Os dados referentes ao Brasil já foram motivo de publicação isolada¹⁶.

Análise dos dados

Os dados obtidos foram digitados em planilha Excel^® e as variáveis categóricas foram apresentadas em distribuição de frequência e proporções, e para comparação entre os grupos foram utilizados testes não paramétricos (Qui-quadrado, ou Teste exato de Fisher). Empregando-se a situação de saúde (excelente/boa x regular/má/péssima) como desfecho, foi realizada análise multivariada seguida por regressão logística, respeitando-se cada país individualmente e o seu coletivo. Os dados foram apresentados como razões de chance (RC) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Foram consideradas as variáveis geográficas, ambientais, sociodemográficas, de saúde e de hábitos de vida. Em todas as análises manteve-se em 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade. O software SPSS-20 foi empregado para a realização da análise estatística.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa local de cada centro participante. Todos os participantes aceitaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Na Tabela 2 são apresentadas as respostas afirmativas aos diferentes quesitos que compõem o questionário, fornecidas pelos indivíduos participantes e distribuídas segundo o país de origem. Em todos houve predominância de indivíduos do sexo feminino, com menos de 60 anos e autodenominados brancos, exceto no Brasil e no Peru.

No México e Brasil houve predomínio de escolaridade alta. A maioria dos pacientes referia viver em união estável ou casamento e estavam empregados ou trabalhando por conta própria, e tinham renda média satisfatória, exceto no Peru (27,7%). Em todos os países predominaram moradores de áreas urbanas, exceto Peru. Os IDH dos países foram próximos, exceto pela Argentina, que apresentou o maior valor (Tabela 1).

Na Tabela 3 são apresentados os fatores identificados por análise de variância univariada e multivariada de todos os países avaliados conjuntamente. Nela verificamos que foram significantemente associados à pior situação de saúde: morar em qualquer um dos países, ter umidade na residência, dirigir automóvel com janelas abertas, ter baixa renda familiar, ter nível educacional incompleto, histórico pessoal/familiar de hipertensão arterial, doença pulmonar obstrutiva crônica/asma, diabete melito tipo I ou II, ser obeso ou ter comorbidades oftalmológicas e realizar exercícios ao ar livre.

Na Tabela 4 são apresentados os fatores associados à condição precária de saúde identificados por análise multivariada, em cada um dos países participantes. Nela verificamos que vários fatores foram identificados como de risco, não de modo generalizado. Ter paredes úmidas em casa, morar próximo a uma fonte poluidora, ter tintas, ceras, incensos em casa, dirigir carro com janelas abertas, e referir associação com hipertensão arterial sistêmica, DPOC/Asma, diabete melito I ou II, obesidade e comorbidades oftalmológicas, ser tabagista e praticar esportes ao ar livre foram identificados como de risco na maioria deles. Com outros houve resultados distintos, proteção e risco, tais como ser do sexo feminino e ter escolaridade incompleta.

Discussão

Este estudo foi realizado em cinco países da América Latina (Argentina, Brasil, México, Paraguai e Peru), pois do ponto de vista populacional concentram cerca de 70% dos habitantes da região¹⁷, com fatores sociodemográficos e IDH similares na sua maioria, mas com condições culturais diversas¹⁸ (Tabela 2).

Apesar de haver evidências que mostrem o impacto da contaminação ambiental sobre a saúde respiratória na América Latina²³, desconhecemos estudos que tenham sido realizados em consultório médico de atenção primária como o presente e em que se identifique uma clara associação entre a percepção de saúde precária com os fatores ambientais estudados.

Entre os fatores associados à condição precária de saúde revelados por análise multivariada, em cada um dos países participantes, foram identificados vários fatores de risco, mas não de modo generalizado (Tabela 4).

Nosso estudo mostrou associação significativa entre percepção de má qualidade de saúde com fatores de contaminação ambiental intra e extradomiciliares. Morar próximo a uma fonte poluidora, dirigir carro com janelas abertas e realizar esportes ao ar livre foram identificados como fatores de risco extradomiciliares, da mesma forma que o uso de velas, tintas, ceras, repelentes e incensos dentro de casa se associou significativamente à má qualidade de saúde. Nossos achados são similares aos de outros investigadores que evidenciaram o forte impacto da poluição ambiental sobre a qualidade da saúde²⁴.

Populações de baixa e média renda sofrem desproporcionalmente os efeitos da poluição dos transportes, em parte devido ao uso de veículos a diesel antigos e ineficientes, ou porque vivem ou trabalham em áreas densamente povoadas e de alto tráfego e perto de fontes de poluição¹⁴.

Revisão sistemática recente forneceu nível de evidência de moderada a alta para a associação entre a exposição de longo prazo ao tráfego (TRAP) e resultados adversos para a saúde, mortalidade por todas as causas, doenças circulatórias, isquêmicas do coração, câncer de pulmão, e asma, indicando que as exposições à TRAP continuam a ser uma importante preocupação de saúde pública e merecem maior atenção do público e dos determinantes políticos²⁵.

Guardar tintas, ceras, queimar incensos ou velas em casa, também foram considerados fatores de risco. A geração de partículas em aerossol pode ser originada por diferentes atividades que envolvem combustão, como cozinhar, fumar, manter velas acesas e queima de incenso²⁶. A queima de incensos e velas, usados geralmente em ambientes internos, gera partículas ultrafinas maiores que as geradas por fumar, fritar carne, ou cozinhar com fogão elétrico, e essas partículas se depositam na sua maioria na região alveolar²⁷.

A presença de umidade e de fungos nas paredes, frequentemente associada a nível socioeconômico baixo e más condições de salubridade domiciliar constituem fatores de risco importantes para as doenças respiratórias crônicas como rinite e asma, que afetam de modo significante a qualidade de vida²⁸.

Dentro do espectro de elementos que aumentam o risco de uma saúde debilitada, identificamos também a incidência de enfermidades crônicas não transmissíveis como a hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica/asma, diabetes tipos I e II, obesidade, além de condições oftalmológicas adversas, e o consumo de tabaco^29,30. Outrossim, a contaminação atmosférica pode ser responsável pela criação de espécies reativas de oxigênio, as quais têm a capacidade de perturbar o ciclo de metilação e desmetilação no núcleo celular, ocasionando mudanças epigenéticas abrangentes e locais. Essas modificações podem alterar diretamente os pontos de metilação CpG ou afetar a atividade das enzimas envolvidas. Esse processo pode levar a uma desordem metabólica, caracterizada por condições como a dislipidemia e uma resistência aumentada à insulina^29,30.

A interconexão entre poluição e doenças crônicas não comunicáveis é real e complexa, sobretudo se considerarmos que a poluição intradomiciliar responde por 25% de todas as mortes por acidente vascular cerebral, 15% das por doença cardíaca isquêmica, e 33% das doenças pulmonares obstrutivas crônicas³¹. Revisão sistemática e metanálise relacionando a poluição do ar ambiente a doenças cardiovasculares (DCV) concluiu que as evidências mais fortes foram observadas entre maior exposição à poluição do ar ambiente em curto e longo prazo e todas as causas de mortalidade e morbidade por DCV, acidente vascular cerebral, pressão arterial e doenças cardíacas isquêmicas (DCI)³².

Revisão sistemática sobre os efeitos na saúde da poluição atmosférica relacionada ao TRAP e diabetes na população adulta indica maiores riscos de doença com a maior exposição ao NO₂, associada à maior prevalência de diabetes (RR 1,09; IC 95%: 1,02-1,17 por 10 μg/m³)³³.

Entre os outros fatores de risco encontrados destaca-se ter comorbidades oftalmológicas. A exposição a material particulado foi associada a espessamento significante das camadas epiteliais da córnea e da conjuntiva. Se essas ações forem duradouras, podem causar alterações irreversíveis do poder refrativo da córnea e do processo de visão. As células epiteliais da córnea, sob exposição de PM, liberam citocinas pró-inflamatórias: interleucina (IL)-6, IL-8, fator de necrose tumoral alfa, IL-1 e proteína quimioatraente-1 de monócitos (MCP-1), além de haver redução da viabilidade e proliferação celular, e produção alterada de mucina^34,35.

A presença de partículas de diesel exalado (DEP), fumo de tabaco e queima de biomassa foram associados ao estresse oxidativo das células epiteliais da córnea e à catarata, principalmente em mulheres^36,37.

A forte associação entre obesidade, doenças respiratórias crônicas, cardiovasculares e poluição ambiental e má qualidade de saúde posta em evidência no presente estudo se explica pelo mecanismo complexo que inclui fatores mecânicos, metabólicos, epigenéticos, liberação de IL pró-inflamatórias e a microbiota respiratória e intestinal^38,39.

Por conta dessa complexidade é que se constitui um enorme desafio o tratamento e a prevenção desta epidemia do presente, com enorme repercussão no futuro^38,39.

No presente estudo, o tabagismo esteve associado à má percepção de seu estado de saúde. O consumo de cigarros, cada vez mais evidente em classes sociais mais baixas, tem um notável impacto nas doenças respiratórias crônicas (asma, DPOC), nas doenças cardiovasculares, na alta morbidade e mortalidade, com repercussões econômicas para o paciente e gerando alta carga de custos para os sistemas de saúde^40,41.

Nosso estudo tem limitações. Em primeiro lugar, por ser transversal não nos permite uma interpretação de causalidade, mas mostra em uma pequena janela de tempo uma imagem dos fatores ambientais que influenciam na percepção do estado de saúde de adultos de cinco países sul-americanos. Em segundo lugar, os dados foram obtidos por questionário, que é uma maneira simples e econômica de detectar fatores de risco ambientais aos quais os pacientes estão expostos.

A avaliação de riscos potenciais à saúde determinados por um poluente específico não reflete inerentemente múltiplos estressores ambientais e sociais enfrentados por comunidades vulneráveis, que podem interagir para causar danos à saúde⁴².

Conclusão

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi identificar possíveis fatores sociodemográficos, socioeconômicos, ambientais e de hábitos de vida associados a efeitos adversos sobre a saúde de adultos de cinco países latino-americanos. Políticas ambientais mais equitativas, pesquisa contínua sobre os impactos dessas exposições e educação pública são essenciais para mitigar os efeitos adversos sobre a saúde e promover um ambiente mais saudável e justo para todas as comunidades.

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