INTRODUÇÃO

A asma é uma doença heterogênea, multifatorial e de alta prevalência. Caracteriza-se como inflamação crônica das vias aéreas e apresenta-se com sintomas respiratórios recorrentes como sibilância, tosse, aperto no peito e encurtamento da respiração¹. Assim como em outras doenças crônicas, para o tratamento adequado, exige o seguimento de recomendações farmacológicas e não farmacológicas em longo prazo, o que requer disciplina do paciente e uma boa relação com a equipe médica assistente^1,2.

O aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis em todo o mundo faz chamar atenção para um problema relevante, a má adesão ao tratamento medicamentoso³. Na população pediátrica existem situações especiais que influenciam a adesão ao tratamento, tais como o fato de as crianças, especialmente as pré-escolares e escolares, dependerem de um adulto para cuidar de si, o qual nem sempre está habilitado para seguir as recomendações médicas de maneira adequada⁴.

A desinformação, bem como os mitos e crenças populares, podem contribuir diretamente para o número de exacerbações, baixa adesão ao tratamento proposto e consequente aumento da procura ao serviço médico e uso de recursos de saúde⁵. Outro fator importante é o controle ambiental, sendo definido como o conjunto de medidas que visam diminuir a quantidade de alérgenos e outras substâncias nocivas às vias aéreas. O controle ambiental é uma das vertentes do tratamento não farmacológico da asma, e a ausência desta prática, pode ser responsável pela falta de controle e exacerbações da doença⁶.

Nos últimos anos, instrumentos foram criados para tornar prática a avaliação da adesão ao tratamento de doenças crônicas. O MARS (Medicine Adherence Rate Scale) é um questionário com confiabilidade e reprodutibilidade significativas, validado para uso em doenças crônicas inespecíficas e traduzido para a língua portuguesa^7,8.

Apresenta-se em duas versões, com 10 perguntas (versão original) e com 5 perguntas, MARS-5, com comprovada eficiência na determinação do grau de adesão^7,8.

Sugere-se que o conjunto de medidas que incluem um controle ambiental adequado, adesão ao tratamento prescrito e uso correto do dispositivo inalatório otimizem o controle da asma também na população pediátrica. A escassez de estudos que quantificam esses aspectos na população pediátrica foi a motivação para desenvolvimento deste estudo.

MÉTODO

Participantes

Trata-se de um estudo observacional e transversal. Foram incluídos os pacientes atendidos no Ambulatório do Serviço de Alergia, Imunologia e Pneumologia Pediátrica do Complexo Hospital de Clínicas (CHC) da Universidade Federal do Paraná.

Os critérios de inclusão foram crianças com diagnóstico de asma, com idade entre 2 e 14 anos, que utilizavam medicação de uso contínuo, em acompanhamento regular por no mínimo 6 meses, nas quais os acompanhantes e a própria criança concordassem em participar. Foram excluídos os participantes cujo acompanhante referia desconhecimento sobre o tratamento utilizado, bem como sobre os dados das condições ambientais da moradia.

Procedimentos

Os pacientes foram abordados pela equipe de pesquisa no ambulatório, após a consulta médica programada. No próprio consultório, os pesquisadores explicaram e coletaram a assinatura do responsável no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e do adolescente no Termo de Assentimento Livre Esclarecido (TALE). Após, os questionários foram aplicados aos acompanhantes, quando se tratava de crianças escolares e, no caso de adolescentes, aos próprios pacientes, com complementação de resposta dos acompanhantes, se necessário. Neste caso, se houvessem respostas divergentes, estas eram excluídas da análise.

Nas consultas também foi testada a técnica de uso das medicações inalatórias, de maneira prática, classificando-a como correta, parcialmente correta (somente um erro) ou incorreta (mais de um erro).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - CAAE: 29628220.4.0000.0096.

Instrumentos

As entrevistam consistiram na aplicação de 3 questionários: inicialmente, sobre "Recomendações de controle ambiental a serem seguidas no tratamento da asma" (Anexo 1)⁶, com 15 perguntas e possibilidade, em escala de Likert, com as respostas "Faço sempre, faço às vezes e nunca faço"; após, sobre "Mitos e verdades sobre a asma" (Anexo 2)⁴, com 6 perguntas contendo respostas simples de "sim e não"; e, por último, o questionário MARS-5 (Medication Adherence Rating Scale - Anexo 3)⁷ que contém 5 perguntas com possibilidade de resposta em escala de Likert, com as respostas: "Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre ou sempre".

A escala MARS-5, uma forma mais curta da escala MARS-10, compreende itens que descrevem alguns comportamentos não aderentes, formulados de forma não ameaçadora e sem julgamento, com uma escala de resposta que permite a categorização dos pacientes em "dimensões da adesão" e não somente com base em uma resposta dicotômica "sim/não" ou "alto/baixo", proporcionando maior detalhamento e diferenciação entre os indivíduos⁸.

A fim de avaliar o controle da asma nos 30 dias anteriores à consulta, foi utilizado o escore ACT (Asthma Control Test)⁹, que é composto por 5 perguntas, com pontuação variando de 5 a 25 pontos. Considera-se o controle total quando a pontuação for 25, asma controlada quando a pontuação estiver entre 25 e 20 pontos, e asma não controlada quando a soma resultar abaixo de 20 pontos.

Além disso, dados sobre a classificação da gravidade da asma, valores dos níveis séricos de IgE total, eosinófilos e resultado do teste cutâneo alérgico por puntura (prick test) foram obtidos dos registros nos prontuários médicos.

O diagnóstico de asma, bem como a classificação da gravidade da doença, foram baseados em critérios descritos pela Global Initiative for Asthma - GINA¹, realizado na primeira consulta e revisto a cada consulta ambulatorial programada. Asma moderada/grave foi aquela que necessitou um passo a mais no tratamento, acima dos descritos nos steps 1 e 2 para a faixa etária¹. Todos os exames laboratoriais foram realizados no Laboratório de Análises Clínicas do CHC, e foi considerada eosinofilia periférica, presença de eosinófilos acima de 400, e IgE elevada quando os valores se encontravam acima de 150 kU/L.¹⁰

O teste cutâneo alérgico de leitura imediata por puntura é realizado de rotina no serviço e os alérgenos testados incluem controle positivo (histamina), Dermatophagoides pteronyssinus, Blomia tropicalis, Blatella germanica, Canis familiaris, Felis domesticus, Lolium multiflorum e controle negativo (soro fisiológico a 0,9%). É considerado teste positivo, comprovando sensibilização à determinado alérgeno, se mostrar reação com presença de pápula de diâmetro superior ou igual a 3 mm, sem considerar a área de eritema e quando o controle negativo não apresentar reação¹¹.

RESULTADOS

Foram incluídas 98 crianças e adolescentes asmáticos. Houve predomínio do sexo masculino (68%), sendo a maioria da amostra composta por escolares (73%). A média de idade foi de 8,9 anos (±3,68). Em 84% das consultas a mãe era a única acompanhante presente.

A gravidade da asma predominante foi moderada e grave (82%). Sessenta e sete porcento dos participantes utilizam terapia com mais de um fármaco, em todos os casos o corticoide inalatório estava associado a uma segunda escolha (beta-2 de longa duração e/ou outro fármaco). O uso da associação corticoide inalatório + beta-2 de longa duração foi a opção terapêutica mais frequente. A mediana de eosinofilia sérica foi de 710 cel/mm³ (70 - 2.311), e a média geométrica de IgE foi de 1,172 kUL/mL. Oitenta participantes apresentaram teste cutâneo positivo a pelo menos um dos alérgenos testados (81%), sendo a maioria (72%) polissensibilizados (Tabela 1).

Quando aplicado o questionário sobre controle ambiental, 44% disseram não ter controle sobre o uso de bichos de pelúcia no quarto da criança, 41% afirmaram não evitar fazer faxinas perto da criança, e em 36% dos casos os entrevistados afirmaram fumar com alguma frequência dentro de casa. Quando indagados sobre a atividade física, 63% relataram que a criança/adolescente praticava atividade física de maneira regular.

Quando explorado o tema "Mitos e Verdades", 74% dos entrevistados responderam positivamente em pelo menos uma das seis perguntas, sinalizando acreditar em pelo menos um mito/crença sobre a doença. Vinte e um porcento afirmaram ter desconfiança sobre a segurança do dispositivo inalatório, 29% relataram ter medo do uso de corticoide e 45% acreditam que o uso da bombinha pode viciar o paciente.

Oitenta porcento dos entrevistados mostraram boa adesão ao tratamento contínuo, segundo o questionário MARS-5 (pontuação maior ou igual a 20 pontos), com média de 21,7 pontos (±3,68) (Figura 1). As perguntas "Eu esqueço de tomar a medicação" e "Só tomo a medicação se estiver me sentindo doente" foram as questões mais frequentes nos entrevistados com baixa pontuação, determinando baixa adesão.

Figura 1
Distribuição dos achados do questionário MARS-5 com estratificação utilizando a nota máxima (25 pontos) n = 98

Oitenta e dois pacientes testados (83%) mostraram técnica correta do uso dos dispositivos inalatórios, sendo que o uso incorreto ou parcialmente correto correspondeu 17% da amostra.

Ao buscar associação entre a adesão ao tratamento e as variáveis clínicas, controle da asma, confiança em mitos e crenças e técnica do uso dos dispositivos encontrou-se que nenhum entrevistado do grupo de boa adesão ao tratamento referiu ter receio no uso das "bombinhas", e aqueles que responderam positivamente ao maior número de mitos e crenças populares apresentaram menor adesão ao tratamento pelo questionário MARS-5. Ambos os achados foram estatisticamente significativos (p = 0,012 e 0,0256, respectivamente) (Tabela 2).

Houve uma correlação positiva entre o controle total da doença (pontuação máxima no ACT) e a boa adesão ao tratamento (p = 0,038) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

O estudo traz uma avaliação do perfil das crianças e adolescentes com asma atendidos em um ambulatório especializado, com foco no entendimento dos pacientes e das famílias sobre a doença, no grau de confiança em crenças e mitos populares, adesão às medidas de controle ambiental e na adesão ao tratamento farmacológico e nível de adequação da técnica de uso dos dispositivos inalatórios.

Chaptman e cols.¹² enfatizam a prática de medidas de controle ambiental, valorizando os cuidados com a de poeira domiciliar, pelos e penas, poluentes, pólens e outros fatores irritantes como importantes na redução de crises em pacientes sensibilizados, e Kuster e cols.¹³ sugeriram medidas no quarto da criança asmática, como uso de plástico protetor para cama e retirada de carpetes. Apenas 3% dos nossos entrevistados disseram utilizar o plástico como protetor. Outras medidas como evitar pelúcia no quarto e uso de lã em cobertores e casacos foi demonstrado em um pouco mais da metade: 56% e 52% respectivamente, em uma população com alto índice de sensibilização (81%), sendo que mais de 70% mostraram-se sensíveis a mais de um aeroalérgeno testado. Somente metade (51%) apresentou ótimo ou bom controle ambiental, sinalizando a necessidade de uma abordagem enfática, clara e compreensível das medidas de controle ambiental em consultas de acompanhamento.

Roncada e cols.⁴, em 2016, estudaram mitos sobre a asma em uma população pediátrica no Sul do Brasil e encontrou que a maioria dos pais achou que o uso de nebulizadores era preferível em relação à bombinha/spray, por ser "mais natural" e "agredir menos" a criança, mesmo dado encontrado por Zhang e cols.¹⁴, em 2005. Apenas 12% dos entrevistados, nesta pesquisa, afirmaram achar melhor o nebulizador em detrimento do inalador dosimetrado (bombinha), provavelmente por este dispositivo ser adotado e encorajado como escolha para crianças com maior gravidade da asma, com fármacos de manutenção e de alívio, e gradativamente, as dúvidas serem esclarecidas e os receios atenuados. Na amostra estudada, pacientes com maior quantidade de mitos acreditados tiveram menor adesão ao tratamento, o que reforça ainda mais a importância das orientações corretas e de esclarecimento, contínuo e periódico, sobre a doença.

A adesão ao tratamento tem sido estudada nos últimos anos, especialmente em pacientes adultos com doenças crônicas^4,15,16. Leite & Vasconcellos definem boa adesão como a utilização de pelo menos 80% dos medicamentos prescritos ou procedimentos indicados¹⁵, e que a má adesão corresponde a um real problema de saúde pública em todo o mundo, sendo considerada uma "epidemia invisível"¹⁵.

Estima-se que a adesão mundial ao tratamento de doenças crônicas seja de 50%⁴, porém, a grande maioria destes estudos visa a população adulta e doenças como a hipertensão arterial e diabetes mellitus, mais prevalentes que a asma na pediatria⁴. O estudo ADERE¹⁶ foi o primeiro realizado no Brasil objetivando analisar a adesão ao tratamento da asma em diferentes regiões do Brasil, e apontou uma taxa de adesão de 51,9% em adultos, com média de idade de 44 anos. Neste estudo, utilizando como instrumento o questionário MARS-5, encontramos uma taxa de adesão ao tratamento de 80,6%, maior do que na população em geral. Os cuidados com a população pediátrica costumam ser potencializados quando comparados aos adultos, os fármacos e outras medidas são realizados pelos responsáveis e cuidadores que, habitualmente, se mostram mais preocupados quando o portador da doença é um filho ou tutorado¹⁵. Os pacientes incluídos apresentam, na sua maioria asma moderada e grave, o que gera consultas programadas com menores intervalos e em um ambulatório especializado, com estudantes de Medicina, residentes e professores, onde, como parte do ensino, dispensam tempo para explicar a doença, a importância do uso dos medicamentos de forma regular e orientar a técnica de uso dos dispositivos inalatórios a cada consulta. Vale lembrar que o estudo foi desenvolvido no período da pandemia de COVID-19, quando pais e filhos permaneciam mais tempo dentro de casa. Na mesma linha de pensamento, entende-se o número alto (83%) de crianças e adolescentes que realizam a técnica adequada dos dispositivos inalatórios testados.

Boulet e cols.¹⁷ relatam instrumentos utilizados na avaliação da adesão a medicação em asmáticos, como autorrelato, pesagem do dispositivo inalatório, registro de dispensação em farmácia e monitoramento eletrônico, e consideram este último como sendo padrão ouro. O instrumento utilizado no estudo foi um questionário que se comporta como o autorrelato, descrito como uma limitação em alguns estudos^8,17.

Embora o monitoramento eletrônico da adesão seja considerado o método padrão ouro, apresenta alto custo e falha na identificação dos tipos de não adesão (intencional ou não intencional), sendo recomendado, em determinadas situações, métodos válidos e confiáveis para captação destas informações, como os autorrelatos do paciente⁸.

Crianças com asma totalmente controlada (ACT 25) apresentaram adesão completa ao tratamento farmacológico determinado pelo MARS-5, corroborando com a ideia de que o uso dos fármacos propostos para a asma, de forma correta e regular, reflete em bom controle da doença em crianças e adultos.

Os impactos da asma não controlada na saúde pública do Brasil são enormes. Cardoso e cols.¹⁸ estudaram a repercussão da asma no Brasil mostrando gastos de mais 168 milhões de dólares entre 2008 e 2013 em hospitalizações por asma, com uma média de 120.000 hospitalizações por asma no período. Somente em 2013, ocorreram 2.407 óbitos, representando uma média de 5 óbitos por dia¹⁸. No Brasil, desde 2009 há um programa de fornecimento gratuito de corticoide e broncodilatador de curta ação em Unidades de Saúde e farmácias cadastradas pelo Ministério da Saúde¹⁹.

Ponte e cols.²⁰ analisaram, em 2007, o impacto de um programa de política pública de saúde nos gastos do sistema de saúde com pacientes portadores de asma no estado da Bahia. O PROAR (Programa de Controle de Asma e Rinite Alérgica na Bahia) trata-se de um programa de assistência, ensino e pesquisa que oferece ao paciente com asma grave, medicação gratuita, atendimento médico, psicológico, assistência farmacêutica e educação em asma²⁰. Foi observada redução nos números de dias ausentes na escola e trabalho, atendimento em emergências, hospitalizações e uso de corticoide sistêmico em um ano de programa, estimando-se que foram evitados 7.000 atendimentos em emergência e 300 internações no período estudado²⁰.

Métodos de lembrete na forma de mensagens de texto, chamadas telefônicas automatizadas e dispositivos de lembretes audiovisuais foram testados para aumentar a adesão aos medicamentos em pacientes com doenças crônicas, incluindo a asma, com bons resultados na adesão, apesar de não impactar na qualidade de vida e em resultados clínicos²¹.

Não somente por ser a doença crônica mais prevalente na pediatria, a asma requer atenção especial buscando evitar exacerbações, internamentos, mortalidade e perda de qualidade de vida, e ainda evitar as consequências da doença na vida adulta. A adesão ao tratamento no sentido mais global é fator fundamental para garantir todos estes aspectos e deve ser buscada por médicos e equipe multiprofissional, pacientes e familiares²².

Medidas de educação em asma devem ser priorizadas e adotadas, não exclusivamente em ambulatórios especializados, mas em todos os serviços que atendam a criança com asma, na esfera pública e privada, buscando o controle desta doença prevalente e de grande impacto social e econômico.

Referências

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022 [Internet]. Disponível em: www.ginasthma.org.

2. Carroll WD, Wildhaber J, Brand PL. Parent misperception of control in childhood/adolescent asthma: the Room to Breathe survey. Eur Respir J. 2012;39(1):90-6.

3. Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD000011. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD000011.

4. Roncada C, Oliveira SG, Cidade SF, Rafael JG, Ojeda BS, Santos BR, et al. Asthma treatment in children and adolescents in an urban area in southern Brazil: popular myths and features. J Bras Pneumol. 2016;42(2):136-42.

5. Lougheed MD, Lemière C, Dell SD, Ducharme FM, Fitzgerald JM, Leigh R, et al.; Canadian Thoracic Society Asthma Committee. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum-2010 Consensus Summary for children six years of age and over, and adults. Can Respir J. 2010;17(1):15-24.

6. Jentzsch NS, Camargos PAM, Melo EM. Adesão às medidas de controle ambiental na asma. Rev bras alerg imunopatol. 2002;25(6):192-9.

7. Pereira MG, Pedras S, Machado JC. Adaptação do questionário de adesão à medicação numa amostra de pacientes portugueses com diabetes tipo 2. Rev SBPH. 2012;15(2):148-66.

8. Chan AHY, Horne R, Hankins M, Chisari C. The Medication Adherence Report Scale: A measurement tool for eliciting patients' reports of nonadherence. Br J Clin Pharmacol. 2020;86(7):1281-8.

9. Roxo JP, Ponte EV, Ramos DC, Pimentel L, D'Oliveira Júnior A, Cruz AA. Validação do Teste de Controle da Asma em português para uso no Brasil: validation for use in Brazil [Portuguese-language version of the Asthma Control Test. J Bras Pneumol. 2010;36(2):159-66. Portuguese.

10. Kartasamita CB, Rosmayudi O, Demedts M. Total serum IgE and eosinophil count in children with and without a history of asthma, wheezing, or atopy in an urban community in Indonesia. The Respiratory Disease Working Group. J Allergy Clin Immunol. 1994;94(6 Pt 1):981-8. doi: 10.1016/0091-6749(94)90116-3. PMID: 7798546.

11. Lopes, LK, Rosário CS, Riedi CR, Chong Neto HJ, Rosário NA. Dispositivos únicos ou múltiplos para testes cutâneos alérgicos em crianças? Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(1):116-22.

12. Chapman MD, Heymann PW, Sporik RB, Platts-Mills TA. Monitoring allergen exposure in asthma: new treatment strategies. Allergy. 1995;50(25 Suppl):29-33.

13. Kuster PA. Reducing risk of house dust mite and cockroach allergen exposure in inner-city children with asthma. Pediatr Nurs. 1996;22(4):297-303.

14. Zhang L, Costa MG, Ávila LH, Bonfanti T, Ferruzzi EH. Conhecimentos de pais de crianças asmáticas sobre a doença no momento da admissão a um serviço especializado. Rev Assoc Med Bras. 2005;51(6):342-7.

15. Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Ciência & Saúde Coletiva. 2003;8(3):775-82.

16. Chatkin JM, Cavalet-Blanco D, Scaglia NC, Tonietto RG, Wagner MB, Fritscher CC. Compliance with maintenance treatment of asthma (ADERE study). J Bras Pneumol. 2006;32(4):277-83.

17. Boulet LP, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Adherence: the goal to control asthma. Clin Chest Med. 2012;33(3):405-17.

18. Cardoso TA, Roncada C, Silva ERD, Pinto LA, Jones MH, Stein RT, et al. The impact of asthma in Brazil: a longitudinal analysis of data from a Brazilian national database system. J Bras Pneumol. 2017;43(3):163-8.

19. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Farmácia Popular do Brasil: Manual de Informação às Unidades Credenciadas: Sistema de Co-Pagamento / Ministério de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Editora do Ministério da Saúde, 2008.

20. Ponte E, Franco RA, Souza-Machado A, Souza-Machado C, Cruz AA. Impact that a program to control severe asthma has on the use of Unified Health System resources in Brazil. J Bras Pneumol. 2007;33(1):15-9.

21. Tran N, Coffman JM, Sumino K, Cabana MD. Patient reminder systems and asthma medication adherence: a systematic review. J Asthma. 2014;51(5):536-43.

22. Makhinova T, Barner JC, Brown CM, Richards KM, Rascati KL, Nag A. Improving Asthma Management: Patient-Pharmacist Partnership Program in Enhancing Therapy Adherence. Pharmacy (Basel). 2022;10(1):34.

• Voltar ao Topo
• Próximo Número