INTRODUÇÃO

A anafilaxia é definida como uma reação de hipersensibilidade aguda, de rápida evolução, grave e potencialmente fatal. Na maioria das vezes é uma reação mediada por IgE e ocorre em pessoas previamente sensibilizadas quando são expostas novamente ao antígeno sensibilizador. Ela causa repercussões multissitêmicas, que incluem o envolvimento de pele e mucosas (cerca de 90% dos episódios), aparelho respiratório (40 a 60%), trato gastrointestinal (25 a 30%), sistema cardiovascular (30 a 35%) e sistema nervoso central (10 a 15% dos episódios)¹.

O diagnóstico da anafilaxia é, eminentemente, clínico, sendo altamente provável quando um dos três critérios descritos na Tabela 1 é preenchido². A suspeita clínica e a identificação da etiologia são fundamentais para o manejo adequado dos pacientes durante episódio agudo, variando conforme idade e, sobretudo, local onde a reação ocorre. Para confirmação da etiologia, podem ser necessários exames complementares como dosagem da IgE específica, teste por puntura ou provocação. Mesmo com a baixa incidência de reações sistêmicas aos testes cutâneos³, deve-se sempre avaliar o risco e o benefício antes de realizá-los.

O tratamento de primeira escolha para reação anafilática é a administração precoce de adrenalina intramuscular (1 mg/mL em adultos e 0,01 mg/kg em crianças). Medidas de segunda linha incluem fluidoterapia endovenosa, β2-agonistas, corticoterapia, uso de anti-histamínicos e medidas gerais, como posicionar o paciente em decúbito dorsal com membros inferiores elevados (Trendelemburg) e a oxigenoterapia⁴.

A aplicação de preenchedores faciais, como o ácido hialurônico, o polimetilmetacrilato (Bellafill^®), substâncias à base de hidroxilapatita de cálcio (Radiesse^®) e o ácido poli-L-lático (Sculptra^®) é amplamente utilizada atualmente na abordagem terapêutica do rejuvenescimento. O ácido poli-L-láctico (PLLA) é um novo procedimento dermatológico usado para tratamento e prevenção da lipoatrofia e do envelhecimento facial. Trata-se de um polímero biocompatível, reabsorvível e imunologicamente inerte, que age estimulando a produção de fibroblastos e, consequentemente, de fibras de colágeno, aumentando a tensão da pele e levando à atenuação dos sulcos, rugas e marcas de expressão⁵. O ácido é totalmente eliminado do organismo em aproximadamente 18 meses⁶. As reações adversas mais comuns relacionadas ao PLLA são no local de injeção do produto⁷. No entanto, há descrição de um relato de caso de amaurose⁸ e um de angioedema⁹ após aplicação do Sculptra^®.

O objetivo deste artigo foi relatar um caso de reação anafilática associada ao uso de ácido poli-L-láctico e correlacionar com dados da literatura.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, previamente hígida, 47 anos vem à consulta referindo, há cinco semanas, reação anafilática após primeiro procedimento com PLLA. Para o procedimento, foi utilizado lidocaína 2% e clorexidine 2% além do bioestimulador de colágeno. Imediatamente após a administração, a paciente referiu edema em face, que evoluiu para urticária generalizada, edema em membros inferiores e tremores. Paciente foi medicada com prednisolona oral e betametasona intramuscular, evoluindo com edema de língua e dificuldade para falar. Paciente, então, foi encaminhada ao pronto atendimento sendo administrada dexametasona endovenosa, adrenalina e prometazina intramuscular, evoluindo com melhora clínica e alta com prednisolona oral.

Paciente negava cofatores (exercício físico, uso de anti-inflamatórios e ingestão de bebidas alcoólicas) no dia do procedimento, bem como, alergias prévias e uso regular de medicações.

Os exames laboratoriais de dosagem de triptase sérica, hemograma, dosagem de IgE específica para clorexidine e látex estavam normais. Procedeu-se, então, à realização do teste cutâneo por puntura (prick test) com extratos de PLLA e lidocaína 2% sem vasoconstrictor, ambos em sua forma pura (não diluídos). O resultado do prick-test para PLLA evidenciou-se positivo (pápula 4x4 mm e eritema 15x15 mm) e negativo para lidocaína (Figura 1). O teste de provocação cutânea com luva de látex (use-test) foi negativo.

Figura 1
Resultado positivo do prick test, com pápula de 4x4 mm e eritema de 15x15 mm, e negativo para lidocaína. Mesmo com a baixa incidência de reações sistêmicas aos testes cutâneos, deve-se sempre avaliar o risco versus o benefício antes de realizá-los

Por não haver um teste cutâneo padronizado para PLLA, foi optado por realizar teste intradérmico nas diluições 1:10 e 1:100 para confirmar os achados encontrados no prick test. O teste foi positivo (incremento de 3 mm além da pápula inicial associado a um eritema maior que 20 mm de diâmetro) em ambas diluições (Figura 2). O teste intradérmico para lidocaína nas diluições 1:10 e 1:100 e o controle negativo com solução salina 0,9% foram negativos.

Figura 2
Teste intradérmico positivo nas diluições 1:10 e 1:100 de PLLA, com incremento de 3 mm além da pápula inicial associado a um eritema maior que 20 mm de diâmetro em ambas diluições

O mesmo teste cutâneo com PLLA foi negativo quando realizado em outros dois pacientes controles que já haviam utilizado anteriormente a substância sem relato de reações alérgicas.

Diante da história clínica compatível e resultados dos exames, a conclusão é que se trata de uma reação anafilática secundária ao PLLA.

DISCUSSÃO

Os preenchimentos injetáveis estão aumentando em popularidade como uma opção pouco invasiva para pacientes que buscam o rejuvenescimento facial. Nos Estados Unidos, a procura por procedimentos cosméticos minimamente invasivos aumentou 48% de 2009 para 2019¹⁰. O risco de reações adversas ao seu uso varia conforme a substância utilizada e o local de aplicação. Nos preenchimentos à base de ácido hialurônico, que atualmente são os mais utilizados, infecção e inchaço são as complicações mais comumente relatadas¹¹. Complicações graves como cegueira e necrose da pele estão mais relacionadas à aplicação de hidroxilapatita de cálcio (Radiesse^®)¹¹; além disso, um caso de anafilaxia com prurido difuso, urticária, edema facial e edema de glote após a aplicação dessa substância também já foi relatado¹².

O PLLA possui reações adversas mais frequentemente na região de injeção do produto e incluem reiteradamente pápulas e nódulos apenas palpáveis, mas não visíveis^7,11. Os nódulos também são a complicação mais comum em longo prazo, tendo geralmente resolução espontânea em 24 meses¹³. Outras reações locais menos comuns são equimoses, hematomas, edema e granulomas⁷. Como complicações graves, um caso de amaurose⁸ e um caso de angioedema⁹ após PLLA já foram descritos. No presente trabalho, apresentamos um provável quadro de reação anafilática ao ácido poli-L-láctico que, até o momento, não há relatos na literatura.

Na paciente descrita a anafilaxia apresentada foi IgE mediada, já que os resultados dos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata para a substância foram positivos. Foi optado por realizar o teste cutâneo diagnóstico, visto que incidência de reações sistêmicas aos testes cutâneos é baixa³ e o risco de a paciente ter outra reação anafilática pelo contato com a substância sensibilizadora durante a vida é muito maior. Com isso, visto não haver um teste cutâneo padronizado para PLLA, foi realizado o teste intradérmico com duas diluições diferentes associado ao teste controle em duas pessoas saudáveis. A paciente negava procedimentos prévios utilizando PLLA, portanto, podemos inferir que outra substância provocou a sensibilização. O Sculptra^® é apresentado na forma de pó liofilizado e contém micropartículas de PLLA, que é produzido a partir da fermentação do ácido láctico no milho, manitol não pirogênico e croscarmelose sódica⁷. Ambas substâncias são amplamente usadas pela indústria farmacêutica e podem ter causado a sensibilização primária.

Como se trata do primeiro caso descrito de anafilaxia ao PLLA, futuros trabalhos são necessários para avaliar qual foi o mecanismo de sensibilização, tendo como hipóteses: outro componente presente no bioestimulador ou sensibilizações cruzadas com outros alérgenos.

REFERÊNCIAS

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4. Sarinho ECS, Chong Neto HJ, Antunes AA, Pastorino AC, Porto Neto AC, Kuschnir FC, et al. Guia Prático de Atualização em Anafilaxia - Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: SBP;2016.

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11. Rayess HM, Svider PF, Hanba C, Patel VS, DeJoseph LM, Carron M, et al. A Cross-sectional Analysis of Adverse Events and Litigation for Injectable Fillers. JAMA Facial Plast Surg. 2018;20(3):207-14. doi: 10.1001/jamafacial.2017.1888.

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