INTRODUÇÃO

Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade generalizada, de início súbito e evolução rápida, potencialmente fatal, que ocorre a partir de mecanismos imunológicos ou não. Tipicamente, dois ou mais órgãos ou sistemas são acometidos. Os órgãos mais envolvidos são pele e mucosas, entretanto, outros sistemas podem ser comprometidos, até mesmo na ausência de sintomas cutaneomucosos, como aparelho respiratório, trato gastrointestinal, sistema cardiovascular e sistema nervoso central¹.

O diagnóstico da anafilaxia é eminentemente clínico e baseia-se nos critérios recomendados por diretrizes internacionais mostrados na Tabela 1². Quando um ou mais critérios estão presentes, o diagnóstico de anafilaxia deve ser cogitado. A validação de tais critérios mostrou que sua sensibilidade é alta (95%), mas a especificidade é pouco maior que 80%, ou seja, apesar de muito útil, o diagnóstico pode ser superestimado em quase 20% dos casos³. Assim, apesar de esses critérios serem adequados na emergência, onde o risco de um subdiagnóstico traria consequências muito mais graves ao paciente, eles não substituem avaliação mais rigorosa pelo alergista para um diagnóstico mais preciso⁴.

A verdadeira prevalência de anafilaxia é desconhecida, porém, calcula-se que existam entre 50-2.000 episódios de anafilaxia para cada 100.000 pessoas e, portanto, 2% aproximadamente da população já teve pelo menos um episódio de anafilaxia ao longo de sua vida, sendo que a etiologia mais importante são drogas, veneno de insetos e alimentos. A importância desses desencadeantes está relacionada principalmente com a faixa etária e com o método utilizado. Por exemplo, alimento é a causa mais provável em crianças, enquanto medicamentos são os desencadeantes mais frequentes em pacientes hospitalizados, especialmente entre os de maior idade. De interesse ressaltar que essas pesquisas apontam não apenas o aumento da incidência e prevalência, mas também da gravidade dessas reações^5-12.

No Brasil, ainda há poucos estudos sobre anafilaxia. Em 2010, questionário enviado pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) para seus associados, mostrou que os principais desencadeantes de reações anafiláticas foram os medicamentos (45,13%), seguidos por alimentos e insetos (18,58% cada) e outros, como látex, atividade física, imunoterapia e causas não conhecidas. Infelizmente, a participação foi pequena, e poucos questionários retornaram nesse estudo¹³.

Uma pesquisa mais robusta envolvendo países da América Latina também mostrou que as medicações foram as mais implicadas nas crises anafiláticas, especialmente os anti-inflamatórios não esteroidais, seguidos por antibióticos; alimentos vêm em segundo lugar, sendo os mais envolvidos: peixe e frutos do mar, leite, frutas, trigo, amendoim, ovo, castanhas, mandioca e outros; alergia a veneno de insetos, imunoterapia, látex, exercícios e contrastes iodados vieram a seguir¹⁴.

Através de questionário validado, Gagete e cols.¹⁵ encontraram numa cidade do interior de SP, Brasil, a prevalência de 6,2% de anafilaxia, onde as drogas, especialmente dipirona, também foram as causas mais comuns.

Considerando a escassez de estudos epidemiológicos em nosso país, fica claro o interesse em pesquisas dessa natureza com a finalidade de se mapear o problema nas diversas regiões.

No presente estudo, os autores oferecem uma contribuição ao conhecimento da anafilaxia em Imperatriz do Maranhão, estado do Nordeste do Brasil.

MÉTODO

Imperatriz é um município localizado ao sudoeste do Maranhão, sendo a segunda cidade mais populosa do estado, com 259.337 habitantes, segundo o IBGE, censo de 2020¹⁶.

Foi idealizado um estudo analítico, observacional e com delineamento do tipo transversal, baseado na aplicação de questionário validado para uso em pesquisas epidemiológicas no Brasil em pessoas com 7 anos de idade ou mais¹⁵, o qual foi aplicado em alunos entre 7 a 18 anos de idade matriculados no ensino fundamental ou médio nas redes de ensino público de Imperatriz, MA. Por razões alheias à vontade dos pesquisadores, as escolas particulares, em sua totalidade, não permitiram que seus alunos fossem abordados.

Tal questionário, cujo detalhamento encontra-se na publicação original, foi desenvolvido através de questões que sugerem ou descartam anafilaxia e sua padronização foi realizada em pacientes que sabidamente apresentavam ou não o diagnóstico. Após várias análises, chegou-se ao modelo final deste instrumento com 10 questões e diversas subquestões, sendo que cada uma delas apresenta um peso positivo ou negativo, de acordo com a maior ou menor probabilidade de se tratar ou não de anafilaxia. Os grupos foram comparados e através de curva ROC chegou-se a um escore de 28, que é um valor onde especificidade e sensibilidade atingem o melhor ponto, ou seja, questionários que somam 28 pontos ou mais apresentam grande chance de se tratar de anafilaxia (vide Anexo 1). Além desse instrumento padronizado, foi aplicado um outro questionário com questões que pudessem avaliar a população estudada com relação a suas características sociodemográficas e de saúde geral (Anexo 2). Ambos os questionários foram entregues aos alunos com carta explicativa sobre o estudo e solicitando aos pais que preenchessem os mesmos, especialmente no caso de crianças entre 7 e 15 anos.

O tamanho da amostra foi calculado com base no intervalo de confiança de 95% e erro máximo admissível de 5% de um universo de 54.088 estudantes de acordo com o censo de 2014 do INEP¹⁷. Portanto, o tamanho da amostra foi de pelo menos 384 estudantes. Para tal, considerando a taxa aproximada de perda de 85% (TCLE não autorizado pelos pais, questionários incorretamente preenchidos e não devoluções dos questionários aos pesquisadores), foram abordados 720 escolares. A coleta dos dados foi realizada entre janeiro e abril de 2019. A pesquisa foi aprovada pelo conselho de ética em pesquisa da Fundação Universidade Federal do Maranhão, com o número do parecer de 3.051.937. A autorização para a realização da pesquisa foi fornecida pela Secretaria Municipal de Educação e pelo diretor de cada instituição de ensino. As escolas foram selecionadas de acordo com um plano de amostragem aleatória simples, sendo a cidade dividida em 4 macrorregiões, e em cada região, foram sorteadas em média 7 escolas, a fim de que a pesquisa alcançasse o território municipal homogeneamente. Sendo assim, foram sorteadas 30 escolas municipais de Imperatriz em um universo de 90 escolas listadas pela Secretaria Municipal de Educação.

Dentro de cada uma das 30 escolas, foram realizados sorteios aleatórios de duas turmas e, em cada turma sorteada, houve sorteios de 12 estudantes, contabilizando assim 24 indivíduos por escola e, consequentemente, 720 questionários aplicados. Em cada escola, os examinadores na presença de um representante da coordenação, explicaram sobre o questionário e a importância do estudo, bem como estimularam os escolares a discutir os detalhes de sua história clínica juntamente com os pais ou responsáveis, uma vez que os questionários eram levados para casa pelos alunos.

Após a devolução, os dados da amostra foram organizados em planilha eletrônica no software Microsoft Excel^® 2010 e através de fórmula do próprio programa foi obtido o escore (soma dos pontos multiplicados por seus respectivos pesos). Para a comparação do grupo sem anafilaxia (aqui chamado de Grupo A) e com anafilaxia (Grupo B) foi aplicado o teste t de Student de diferenças de média através do software Stata.

RESULTADOS

Dos 720 questionários entregues, foram devolvidos 380 (52,8%). Destes, apenas 294 questionários foram considerados válidos e se constituíram no total de instrumentos avaliados (n total), sendo que os 86 descartados estavam incompletos e/ou ilegíveis. Destes 294 questionários, 49% (n = 144) alegaram possuir pelo menos uma crise de alergia alguma vez na vida, e tiveram suas respostas avaliadas e pontuadas para efeito de escore. Os demais, que responderam nunca terem tido nenhuma crise alérgica, encerravam o questionário neste ponto, mas foram considerados no cálculo geral (vide abaixo). Após análise das respostas pontuadas através dos pesos correspondentes, obteve-se 17 questionários com escore de 28 ou mais (sugestivo de anafilaxia), o que corresponde a 5,78% em relação aos 294 questionários válidos. O detalhamento dos pacientes com anafilaxia é mostrado nas Tabelas 2 e 3.

Considerando estes 294 questionários, 37,1% (n = 109) foram do gênero masculino, e 62,9% (n = 185) do feminino. Quanto à faixa etária, 21,8% (n = 64) foram crianças entre 7 a 12 anos, e 78,2% (n = 230) adolescentes entre 13 a 18 anos.

O grupo dos 144 questionários que responderam apresentar pelo menos um tipo de alergia foi subdividido em Grupo A (escore < 28) e Grupo B (escore acima de 28) e foi feita comparação entre os caracteres sociodemográficos desses grupos. Não foi possível realizar comparação entre o grupo que respondeu que nunca teve qualquer reação alérgica e os demais, pois o número de questionários sociodemográficos respondidos pelos não alérgicos foi ínfimo, prejudicando a análise.

A Tabela 4 apresenta a comparação supra citada. Foram encontradas diferenças significativas quanto ao gênero, renda familiar, presença de tabagismo passivo e vacinação, onde o grupo B apresentou, respectivamente, predomínio do gênero feminino, maior renda familiar, maior índice de tabagismo passivo e vacinação completa.

DISCUSSÃO

A anafilaxia é uma emergência médica e seus portadores devem ser identificados e orientados para se evitar um desfecho desfavorável em crises posteriores. Apesar de inquestionável o uso precoce de adrenalina e a orientação para o reconhecimento imediato dos sintomas, ainda há subdiagnóstico e subtratamento tanto no Brasil como em outros países. Pesquisas para se estudar a prevalência ou incidência provêm de casuísticas diversas, difíceis de se comparar, como internações, base de dados de serviços públicos ou privados, dispensação de adrenalina, etc.¹⁸.

Aqui no Brasil são raras as pesquisas epidemiológicas para se entender melhor o comportamento da anafilaxia em nosso meio^13,15, e até onde os autores têm conhecimento este é o primeiro trabalho epidemiológico focando uma faixa populacional de uma cidade maranhense.

A utilização de questionários para pesquisas epidemiológicas conta com vários desafios, especialmente no que concerne ao nível de entendimento de quem está sendo entrevistado. Infelizmente, nossa população é pouco escolarizada e pode-se imaginar que há muitos analfabetos funcionais cuja capacidade de compreensão do texto é limitada. No atual estudo optou-se por realizar a pesquisa entre estudantes para minimizar tal problema, embora a pesquisa tenha incluído a faixa etária pediátrica, cujo questionário deveria ter sido preenchido pela família. É provável que a incapacidade funcional de se entender o que se pede através de um instrumento escrito explique o retorno de apenas 52,8% dos questionários e, do total devolvido, apenas 49% possam ter sido utilizados, pois os demais apresentavam graves problemas de inconsistência ou falta de preenchimento adequado e foram descartados. Note-se que 78,2% dos questionários foram preenchidos pelo próprio entrevistado(a), no caso, adolescentes, que provavelmente tiveram mais domínio sobre o instrumento em relação aos pais de crianças menores. Há que se pontuar, contudo, que mesmo entre estudantes, especialmente do ensino público no Brasil, o analfabetismo funcional ainda tem que ser considerado, o que torna um desafio pesquisas epidemiológicas utilizando questionários autoaplicados. Esta é uma limitação deste trabalho.

Apesar dos óbices na utilização de questionários populacionais, eles têm se mostrado úteis em várias áreas da Medicina e na Alergologia o estudo ISAAC é o mais conhecido^19,20. Nas pesquisas epidemiológicas com foco em anafilaxia, tais instrumentos também já foram utilizados. Na Austrália um entrevistador inquiria os pais por telefone utilizando questionário não padronizado, e o índice de anafilaxia foi de 0,59%. Os autores também encontraram dois terços dessas crianças sem uso de medicação de urgência no ambiente escolar²¹. Pesquisas populacionais utilizando-se entrevistador podem ser úteis, entretanto, colocam mais uma variável que é a condução das respostas pela própria pessoa que aplica o questionário. Para se superar este problema, o instrumento deve ser apenas lido para o respondedor.

O presente estudo chegou a uma prevalência de 5,78%, que é semelhante ao que Gagete e cols. chegaram em Botucatu, SP (6,2%)¹⁵, e fica na média comparativamente a outros estudos sumarizados por Tejedor-Alonso e cols.²².

Chama a atenção, observando-se o grupo B referente aos pacientes portadores de anafilaxia, que a grande maioria referiu inseto (abelha, vespa ou formiga) como desencadeante. Isso pode ser explicado pelo fato de Imperatriz ser uma cidade do interior do Maranhão, onde a zona rural é próxima à urbana e há grande exposição das pessoas nessas áreas onde existe mais insetos himenópteros. Também se nota que os entrevistados 9, 10, 11 e 16 do grupo B referiram mais de um desencadeante, além das ferroadas de inseto. Pode ser que não tenham entendido no enunciado da questão que poderia ser descrito mais de um desencadeante desde que relacionado à pior crise de alergia descrita no item 3 do questionário. Esse fato pode ter contribuído para o aumento do número de insetos como desencadeantes, já que é difícil saber se a reação anafilática mais grave não se deveu aos outros descritos, como dipirona (entrevistados 9, 10 e 16) e alimentos (camarão e leite, entrevistado 11). Como é pouco provável que todos esses desencadeantes tenham sido de fato os causadores de uma única crise, o mais provável é que os entrevistados tenham misturado vários suspeitos. Além disso, é algo notório que apenas cinco dos 17 respondedores do grupo B tenham procurado médico especialista para orientação e tratamento, mesmo após a referência de várias crises.

Com relação ao questionário sociodemográfico, os autores tentaram obter algum outro dado além da prevalência, alguma correlação com portadores de anafilaxia e fatores que sugerissem aspectos relacionados com a hipótese da higiene²³. Apesar de ter havido diferença significativa com relação ao gênero, renda, vacinação e tabagismo, a casuística é pequena e não é possível chegar-se a uma conclusão mais segura.

A limitação de pesquisas como esta onde se utiliza um questionário é, como já comentado, a dificuldade na compreensão do enunciado por parte dos respondedores. Além disso, o questionário utilizado neste estudo, apesar de validado, deve ser aferido em pesquisas posteriores convocando-se os entrevistados com possível diagnóstico de anafilaxia para confirmação, o que não foi feito no presente trabalho por fugir do escopo do estudo. Há que se considerar que o próprio critério diagnóstico para anafilaxia proposto por Sampson e cols.² teve especificidade de aproximadamente 80%³, ou seja, todos os questionários feitos a partir desses critérios serão mais sensíveis que específicos, o que poderia ocasionar uma taxa de diagnóstico acima da real.

Apesar disso, estudos populacionais sobre epidemiologia da anafilaxia são imprescindíveis para dar-se visibilidade a pacientes portadores dessa doença no Brasil, especialmente considerando as dificuldades de se avaliar sua prevalência através de outras formas, devido às peculiaridades inerentes a um sistema de saúde misto (público e privado) e com várias falhas de registro.

Concluindo-se, as taxas de anafilaxia entre estudantes acima de sete anos da rede pública de Imperatriz do Maranhão são similares a outras partes do país e do mundo. Novas pesquisas epidemiológicas são de grande importância para se elucidar o real impacto que a anafilaxia tem sobre a população brasileira. É provável que seja em virtude da falta de dados nacionais que o país não conte ainda com a principal medicação para tratamento da anafilaxia, a adrenalina autoinjetável.

REFERÊNCIAS

1. Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, Lang DM, Bernstein L, Nicklas RA. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:483-524.

2. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson Jr NF, Bock SA, Branum A, et al. Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary Report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. Ann Emerg Med. 2006;47:373-80.

3. Campbell RL, Hagan JB, Manivannan V, Decker WW, Kanthala AR, Bellolio MF, et al. Evaluation of national institute of allergy and infectious diseases/food allergy and anaphylaxis network criteria for the diagnosis of anaphylaxis in emergency department patients. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(3):748-52.

4. Samant SA, Campbell RL, Li JT. Anaphylaxis: diagnostic criteria and epidemiology. Allergy Asthma Proc. 2013;34(2):115-9.

5. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S161-81.

6. Liew WK, Williamson E, Tang MLK. Anaphylaxis fatalities and admissions in Australia. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:434-42.

7. Pumphrey RS, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1018-9.

8. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy. 2005;60(4):443-51.

9. Liew WK, Williamson E, Tang ML. Anaphylaxis fatalities and admissions in Australia. J Allergy Clin Immunol. 2009;123(2):434-42.

10. Hoffer V, Scheuerman O, Marcus N, Levy Y, Segal N, Lagovsky I, et al. Anaphylaxis in Israel: experience with 92 hospitalized children. Pediatr Allergy Immunol. 2011;22(2):172-7.

11. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, Luke A, Sauver St. JL, Weaver A, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: A report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:1161-5.

12. Lin RY, Anderson AS, Shah SN, Nurruzzaman F. Increasing anaphylaxis hospitalizations in the first 2 decades of life: New York State, 1990-2006. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101:387-93.

13. Bernd LAG, Fleig F, Alves MB, Bertozzo R, Coelho M, Correia J, et al. Anafilaxia no Brasil: Levantamento da ASBAI. Rev bras alerg imunopatol. 2010;33:190-8.

14. Sole D, Ivancevich JC, Borges MS, Coelho MA, Rosario NA, Ardusso LR, Bernd LA; Latin American Anaphylaxis Working Group. Anaphylaxis in Latin America: a report of the online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics (Sao Paulo). 2011;66(6):943-7.

15. Gagete E, dos Santos LD, de Pontes LG, Castro FM. Who has anaphylaxis in Brazil? Validation of a questionnaire for population studies. World Allergy Organ J. 2017;10(1):40.

16. Brasil, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE [Internet]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/ma/imperatriz.html. Acessado em: 04/02/2021.

17. Brasil, Ministério da Educação [site da internet]. Disponível em: https://www.gov.br/inep/pt-br/areas-de-atuacao/pesquisas-estatisticas-e-indicadores/censo-escolar. Acessado em: 04/02/2021.

18. Silva EGM, Castro FF. Epidemiologia da anafilaxia. Braz J Allergy Immunol. 2014;2(1):21-7.

19. Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J. 1995;8:483-91.

20. Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3. J pediatr (Rio J). 2006;82:341-6.

21. Boros CA, Kay D, Gold MS. Parent reported allergy and anaphylaxis in 4173 South Australian children. J Paediatr Child Health. 2000;36:36-40.

22. Tejedor-Alonso MA, Moro-Moro M, Múgica-García MV. Epidemiology of anaphylaxis: contributions from the last 10 years. J Investig Allergol Clin Immunol. 2015;25:163-75.

23. Alexandre-Silva GM, Brito-Souza PA, Oliveira ACS, Cerni FA, Zottich U, Pucca MB. The hygiene hypothesis at a glance: Early exposures, immune mechanism and novel therapies. Acta Trop. 2018;188:16-26.

• Voltar ao Topo
• Próximo Número