INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas várias definições foram propostas para a anafilaxia, umas simples^1,2 e outras mais detalhadas que abordam mecanismos fisiopatológicos³ e/ou manifestações clínicas^4-6. Assim, a anafilaxia é definida como uma reação de hipersensibilidade sistêmica grave com risco de vida, caracterizada por início rápido, e com potenciais problemas de vias aéreas, respiratórios ou circulatórios e geralmente, embora nem sempre, associada a alterações cutâneas e em mucosas⁵.

De modo geral, a anafilaxia em menores de um ano é de difícil diagnóstico, tendo-se em consideração as características do paciente (não verbal), e que várias situações clínicas podem mimetizar sinais e sintomas que podem estar presentes no lactente. Foram objetivos deste estudo revisar a literatura com relação ao comportamento da anafilaxia no primeiro ano de vida, destacando-se os agentes etiológicos, manifestações clínicas, tratamento e evolução e seguimento de longo prazo.

FONTE DE DADOS

Revisão não sistemática da literatura, com busca de artigos desde 2005 no PubMed, Google Scholar e SciELO usando os termos "anaphylaxis" ou "severe allergic reaction" ou "severe food-induced allergic reaction" ou "epinephrine" e "infants" ou "toddlers", nos idiomas inglês, francês, espanhol e português.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Embora os critérios clínicos diagnósticos para anafilaxia tenham sido estabelecidos inicialmente em 2006⁴, reforçados por outros grupos^6,7 e venham sendo utilizados, o diagnóstico de anafilaxia ainda não é tarefa fácil, sobretudo em lactentes nos primeiros dois anos de vida. Recentemente, o Comitê de Anafilaxia da World Allergy Organization (WAO) atualizou e resumiu os critérios diagnósticos de anafilaxia^8,9. A comparação entre os critérios iniciais e os da WAO são apresentados na Tabela 1.

EPIDEMIOLOGIA

A falta de um código internacional de doença (CID) específico para rotular as reações anafiláticas até o CID-10 em muito contribuiu para que os episódios de anafilaxia recebessem codificações variadas, na dependência das manifestações clínicas apresentadas, dificultando assim a obtenção de dados epidemiológicos mais consistentes em estudos retrospectivos e baseados em banco de dados¹⁰. Além disso, a homogeneidade dos estudos com relação às populações estudadas (população geral, pacientes hospitalizados, idas à unidade de urgência, entre outros), o emprego de definições precisas, de critérios consistentes para a identificação dos casos de anafilaxia (história clínica, testes laboratoriais), o subdiagnóstico, assim como a padronização do método estatístico para a obtenção das taxas de inicidência e de prevalência são pontos fundamentais que nos permitem obter dados passíveis de comparação e não são encontrados em grande parte dos estudos existentes¹¹.

À semelhança do observado com as doenças alérgicas, a prevalência de anafilaxia tem aumentado nas últimas décadas. Estima-se que o mesmo ocorra entre os lactentes, embora nessa faixa etária as taxas reais ainda permaneçam desconhecidas. A frequência de anafilaxia entre lactentes atendidos em serviços de urgência tem oscilado entre 3% e 22%^12-14. Os alimentos têm sido os principais agentes etiológicos responsabilizados pela anafilaxia nesses pacientes^11-13. Apesar disso, há evidências de que estes episódios sejam menos graves entre os lactentes, quando comparados às crianças maiores^15-18.

A Tabela 2 reúne alguns estudos sobre anafilaxia que avaliaram lactentes. Revisão sistemática avaliou a epidemiologia da anafilaxia em crianças (menores de 18 anos de idade) europeias e documentou, em 2013, ser a prevalência agrupada de anafilaxia 0,3% e que a incidência oscilou entre 1,5 e 32,0 casos por 100.000 indivíduos-ano¹⁹. Outra revisão sistemática reuniu 59 estudos em menores de 18 anos (registros de pacientes, atendimento em unidades de urgência e hospitalizações) de diferentes localidades do mundo e revelou ser a prevalência estimada de anafilaxia variável entre 0,04% e 1,8% (4 estudos) e a por alimentos entre 0,3% e 1,2% (10 estudos)¹¹. As taxas de inicidência de anafilaxia (29 estudos) oscilaram entre 1 e 761 casos por 100.000 indivíduos/ano, e os alimentos são os principais responsáveis por esses índices (1 a 77 por 100.000 indivíduos/ano)¹¹.

Na América Latina, os dados sobre a epidemiologia da anafilaxia são escassos, e muitas vezes limitados a grupos específicos de pacientes. O estudo OLASA (On-line Study of Anaphylaxis in Latinamerica) reuniu dados sobre pacientes atendidos por alergologistas de 14 países (América Latina e Portugal) por quadro de anafilaxia entre 2008 e 2010. Participaram da versão pediátrica 191 indivíduos menores de 18 anos, sendo que 16,3% eram menores de dois anos de idade. Nesse estudo os alimentos foram os principais desencadeantes, e 14,3% foram hospitalizados²⁰.

Estudo realizado em hospital pediátrico na cidade de São Paulo avaliou a incidência de atendimentos em unidade de emergência de crianças e adolescentes (até 18 anos), entre 2016 e 2018, por quadro de possível anafilaxia (CID-10)²¹. O número total de atendimentos em 2016, 2017 e 2018 foi 108.695, 105.523 e 102.133, respectivamente. As taxas de incidência de prováveis casos nos respectivos anos foram 0,011%, 0,013% e 0,016% respectivamente e a incidência para o período foi 0,013%²². Estudo polonês revelou ser a frequência de anafilaxia 0,3% entre crianças (0 a 3 anos) hospitalizadas, e 1,9% das com suspeita de alergia alimentar²³.

FATALIDADES

As fatalidades atribuídas à anafilaxia entre crianças são eventos raríssimos^16-18,26. Segundo Tsuang e cols., até a atualidade conhece-se apenas o relato de um lactente de 5 meses de idade, alérgico ao leite de vaca e que desenvolveu anafilaxia fatal ao ingerir cereal que continha leite de vaca na sua composição^15,31 .

Metanálise recente avaliou a incidência de anafilaxia fatal por alimentos em menores de 19 anos de idade e mostrou ser 1,81 por milhão de indivíduos-ano, e segundo os autores, dez vezes menor que a por acidentes fatais³². Estudo norteamericano realizou análise retrospectiva de mortes, hospitalizações e visitas à urgência por anafilaxia induzida por alimentos, entre 2000 e 2014. Foram identificados 24 pacientes que faleceram em decorrência da anafilaxia, sendo que nenhum deles era menor de 4 anos de idade³⁰. Estudos mais recentes e focados em anafilaxia no lactente não documentaram a ocorrência de óbito por anafilaxia entre os lactentes^16,17,25.

Define-se como reação anafilática bifásica aquela em que há retorno dos sintomas após a resolução do quadro inicial sem que ocorra re-exposição ao fator desencadeante. Pouco se sabe sobre as causas que determinam a sua ocorrência. A incidência de reação bifásica tem sido identificada entre 1% e 20% das reações anafiláticas, e aproximadamente a metade delas ocorre nas primeiras 6 a 12 horas^9,34. Estudos pediátricos apontam que a reação bifásica ocorre em até 2% dos pacientes com anafilaxia induzida por alimento¹⁵.

QUADRO CLÍNICO

A anamnese extensa é ponto fundamental no estabelecimento do diagnóstico de um paciente com suspeita de anafilaxia. É importante questionar-se sobre a ingestão de alimentos não usuais na dieta, uso de medicamentos e picadas de insetos^1,7,9.

Apesar de os critérios clínicos diagnósticos da anafilaxia terem sido estabelecidos (Tabela 1) e se destinarem a todos os pacientes, independentemente de idade, nos lactentes merecem cuidado especial na sua avaliação e o diagnóstico de anafilaxia ainda é desafiador. A falta de capacidade do lactente em verbalizar parte das sensações experimentadas durante o episódio de anafilaxia (Tabela 3) ajuda na falha da caracterização mais clara do quadro e na sua subnotificação.

A análise de casuísticas de lactentes aponta que as manifestações mucocutâneas (variação entre 79% e 100%) seguidas das gastrointestinais (variação entre 26% e 89%), respiratórias (variação entre 7% e 83%), neurológicas (variação entre 12% e 26%) e menos frequentemente cardiovasculares (variação entre 0,9% e 21%) são as descritas na anafilaxia do lactente (Tabela 2). Urticária (generalizada, rubor, angioedema), vômitos (persistente), tosse, sibilância, estridor, alterações de comportamento, assim como hipotensão e taquicardia são altamente sugestivos de anafilaxia no lactente¹². Todavia, é importante reforçar a necessidade de acometimento de pelo menos dois sistemas do organismo para caracterizar o episódio de anafilaxia¹². A Tabela 3 reúne os principais obstáculos (sinais e sintomas) para o diagnóstico clínico de anafilaxia no lactente.

A triptase é um mediador liberado por mastócitos e a sua quantificação sérica é útil quando o diagnóstico de anafilaxia é incerto. A dosagem de triptase sérica deve ser limitada ao episódio agudo, sobretudo nos momentos iniciais. A sua quantificação deve ser realizada entre 2 e 4 horas após o início dos sintomas e essa concentração deve ser interpretada com cautela, pois o lactente apresenta, normalmente, níveis mais elevados e que normalizam entre 9 e 12 meses de vida³⁵.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Várias situações clínicas podem induzir ao diagnóstico equivocado de anafilaxia no lactente (Tabela 4). Como mencionado anteriormente, é essencial o acometimento de pelo menos dois sistemas do organismo para caracterizar o episódio de anafilaxia¹².

Diante de um lactente com suspeita de anafilaxia é preciso ser cuidadoso, pois infecções virais de vias aéreas podem ser acompanhadas de exantema, e de tosse e até mesmo sibilância se houver acometimento das vias aéreas inferiores, e assim mimetizar o quadro clínico de possível anafilaxia^12,13. Vômitos e dores abdominais, nesta idade, também são multifatoriais e podem representar refluxo, obstipação ou outras etiologias não alérgicas^12,13. A taquicardia pode ser secundária ao choro, a doença febril e ao desconforto respiratório^12,13. Estes sintomas se associados à introdução de novos alimentos no início da vida, sobretudo os com alto risco de sensibilização, podem levar a diagnósticos equivocados de anafilaxia^12,13.

AGENTES ETIOLÓGICOS

Os alimentos são os principais agentes etiológicos da anafilaxia no lactente^{15-18,20,24-30}. Baseado nos dados apresentados na Tabela 2 verificamos que os alimentos envolvidos foram muito semelhantes nas diferentes casuísticas, havendo variações com relação à sua frequência de identificação. Destacam-se: leite de vaca (variação entre 16% e 67%), ovo de galinha (variação entre 9% e 38%), amendoim (variação entre 3% e 31%), nozes (variação entre 3% e 9%), trigo (variação entre 5% e 8%), peixe (variação entre 5% e 6%) e frutas (variação entre 3,2% e 6%)^{15-18,20,24-30}.

Em menor frequência são apontados medicamentos (antibióticos e anti-inflamatórios não esteroidais) e venenos de himenópteros. Devemos destacar também a alergia ao látex, sobretudo em pacientes com espinha bífida ou problemas urológicos e que foram submetidos a várias cirurgias^1,7,9.

TRATAMENTO DO EPISÓDIO AGUDO

Os vários documentos sobre anafilaxia publicados por sociedades médico-científicas, cujo objetivo é padronizar a abordagem dos pacientes com anafilaxia, não individualizam as recomendações de tratamento para a fase aguda da anafilaxia no lactente^2,9,37,38. Apesar disso, Simons & Sampson¹³ publicaram recomendações sobre a abordagem da anafilaxia direcionada ao lactente. Eles propõem 10 passos para o tratamento inicial da anafilaxia em lactentes, como se segue:

1° ter protocolo escrito de emergência para reconhecimento e tratamento da anafilaxia;

2° sempre que possível remover a exposição ao agente desencadeante, como por exemplo, interromper a infusão de medicação intravenosa;

3° avaliar as condições circulatórias, das vias aéreas, respiratórias, pele, além de obter o peso corporal do lactente;

4° solicitar imediatamente o auxílio de equipe de reanimação ou de médicos de serviços de emergência, em ambiente hospitalar ou não;

5° colocar o lactente em decúbito dorsal ou semi-reclinado em posição confortável nos braços do cuidador;

6° injetar epinefrina (adrenalina) solução milesimal (1:1000 ou 1 mg/mL) intramuscular na face intermediária da coxa, na dose de 0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg) ou quando disponível por autoinjetor de adrenalina pediátrico (0,15 mg);

7° se houver indicação, em qualquer tempo, iniciar a suplementação com O₂ em alto fluxo (8 a 10 L) através de máscara facial bem ajustada à face do lactente;

8° estabelecer acesso venoso e iniciar infusão de fluido com solução salina 0,9% inicialmente na dose de 10 a 20 mL/kg durante 5 a 10 minutos;

9° instituir, sempre que possível, o monitoramento eletrônico de parâmetros vitais: frequência cardíaca, respiratória e da pressão sanguínea. Monitorar a oxigenação empregando-se a oximetria de pulso;

10° quando indicado, realizar ressuscitação cardiopulmonar à frequência de 100 compressões torácicas por minuto, com profundidade de 4 cm, e interrupções mínimas para realizar movimentos respiratórios na frequência de 15 a 20/minuto.

Os autores recomendam que esse protocolo para o tratamento inicial da anafilaxia seja afixado em local de grande visibilidade e ensaiado regularmente. Tão logo a anafilaxia seja diagnosticada, os 4º, 5º e 6º passos devem ser realizados prontamente e de modo simultâneo¹³.

Vale comentar que a epinefrina é a medicação de eleição para o tratamento inicial da anafilaxia, apesar da ausência de estudos farmacológicos em lactentes, a sua administração é reforçada por todas as guias de tratamento, mas segue sendo subutilizada^{1,2,7,9,13,39}. No Brasil, os autoinjetores de adrenalina não estão disponíveis, apenas em importadoras de medicamentos. Em geral são apresentados em duas dosagens: crianças (0,15 mg) e adultos (0,3 mg), por conta disso o autoinjetor na apresentação pediátrica é recomendado para crianças com peso superior a 10 kg, embora haja relato de uso em lactentes com peso menor¹³.

Durante o tratamento inicial da anafilaxia nos lactentes, é infrequente a necessidade de mais de uma dose de epinefrina, o que reforça a sensação de que nessa população a anafilaxia é de menor gravidade. Topal e cols., ao avaliarem o tratamento de 104 crianças com anafilaxia em unidade de urgência, verificaram que nenhum lactente recebeu mais de uma dose de epinefrina, e que entre todas as crianças, 4,9% recebeu duas doses de epinefrina, foram internadas em unidade de cuidados intensivos, e todas eram maiores de 12 meses¹⁸. Outros dois estudos documentaram a necessidade de uma segunda dose de epinefrina por apenas um lactente avaliado em cada estudo^16,25.

Embora anti-histamínicos e glicocorticosteroides sejam comumente administrados no tratamento de pacientes com anafilaxia, não devem ser usados como tratamento inicial ou como monoterapia, pois não revertem de modo rápido o edema de laringe, o broncoespasmo ou a hipotensão^1,13. Para os pacientes que manifestam broncoespamo, a inalação de agente beta 2-agonista é importante, assim como a oferta de O₂ caso a saturação periférica de O₂ esteja abaixo de 95%^1,7,9.

Os lactentes que não responderem de modo favorável ao tratamento inicial devem ser transferidos imediatamente a serviços pediátricos de emergência para terem atendimento especializado e melhor gerenciamento do quadro agudo¹³. Para os casos com boa evolução, observação mínima de seis horas no serviço de urgência é recomendada^1,7,9.

A anafilaxia bifásica pode ocorrer em lactentes. As recomendações de tratamento farmacológico nessa faixa etária são extrapoladas de recomendações de tratamento para pacientes mais velhos¹³.

SEGUIMENTO DE LONGO PRAZO

Após a alta do episódio agudo de anafilaxia recomenda-se que o paciente seja acompanhado, preferencialmente, por especialista em alergia/imunologia, para identificar e confirmar o agente etiológico e prevenir futuras recorrências^1,2,9,13.

A educação dos responsáveis/cuidadores quanto à identificação precoce dos sinais e sintomas da anafilaxia, assim como sua evolução e o tratamento precoce são pontos fundamentais no acompanhamento destes pacientes. Os responsáveis/cuidadores devem ser munidos de um plano emergencial por escrito em que constem sintomas e sintomas iniciais capazes de orientá-los quanto ao reconhecimento precoce da anafilaxia e a instituição de tratamento adequado^1,9,13.

Havendo disponibilidade dos autoinjetores de epinefrina (AIE), os responsáveis/cuidadores devem ser orientados e treinados como usá-los. No nosso meio os autoinjetores de epinefrina são medicamentos relativamente caros e possuem validade usual de 12 meses, havendo a necessidade de reposição frequente. Entretanto, a maioria dos estudos que avaliam a capacidade de retenção desses conhecimentos e a determinação para usá-los na urgência mostram resultados frustrantes, sobretudo se os responsáveis/cuidadores não são da área da saúde. Estudo mostrou que apenas 29,9% de lactentes com anafilaxia grave foram tratados com injeções de epinefrina por seus cuidadores e têm como justificativas: não reconhecimento das reações, na disponibilidade de AIE, medo de administrar o medicamento, aguardar o aparecimento de mais sintomas e/ou não terem certeza sobre a necessidade de uso¹⁸.

IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE DESENCADEANTE

A investigação do agente etiológico da anafilaxia deve ter por base a história clínica. Considerando-se que no lactente predominam os alimentos como principais agentes desencadeantes, a pesquisa de IgE específica in vivo e/ou in vitro é recomendada^2,7,9,13.

A avaliação in vivo é realizada pelos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TCHI) e pelos intradérmicos. A escolha dos alérgenos/alimentos a serem avaliados deve ser orientada pela história clínica do último episódio, e os TCHI devem ser realizados 4 a 6 semanas após o mesmo^2,7,9,13. Com relação aos fármacos, há reagentes validados para os TCHI apenas para a penicilina, e para os outros antibióticos pode-se usar concentrações não irritativas da droga em estudo^9,13. Na suspeita de participação de venenos de Hymenoptera, os TCHI podem ser realizados com alérgenos padronizados de abelha e vespa, no caso de formiga o extrato é de corpo total¹³. Os testes intradérmicos com alimentos não devem ser realizados e os com fármacos e/ou insetos são raramente executados¹³. Diante de história convincente, a presença de TCHI negativo os pacientes devem ser re-testados semanas ou meses após¹³.

A determinação dos níveis séricos de IgE específica caracterizam a investigação in vitro. A depender dos alérgenos suspeitos, a análise dos componentes do alimento é importante no sentido de se estabelecer possível relação com gravidade da reação e a persistência de reatividade a esse alimento: por exemplo: caseína entre os alérgicos ao leite vaca, ovomucoide entre os alérgicos ao ovo de galinha, entre outros^1,13. Com relação aos fármacos, poucos são os ensaios capazes de determinar a reatividade aos antibióticos, assim como aos venenos de himenópteros^1,13.

Em pacientes submetidos a várias cirurgias ou procedimentos médicos, a anafilaxia pelo látex é possível. A presença de IgE específica a alérgenos da Hevea brasiliensis associada à história clínica confirmam o diagnóstico. Parte desses pacientes pode apresentar reação a determinados alimentos, tais como abacate, kiwi, banana, manga, melão, abacaxi, castanha ou avelã^1,7,9.

É importante mencionar que a presença de TCHI positivo e a de IgE sérica específica a determinado agente indicam ser o paciente a ele sensibilizado, mas não são diagnósticos de anafilaxia^1,2,7,9,13.

Os testes de provocação com oferta de doses crescentes de agentes sob suspeita (alimentos), quando realizados, o devem ser em ambiente hospitalar, sob supervisão médica, executado por médico e profissionais de saúde treinados e experientes na abordagem de reações alérgicas graves. São importantes para descartar reatividade clínica de alérgenos relevantes^13,15,40. Aos lactentes com anafilaxia induzida por fármacos, a avaliação deve se limitar à história clínica e testes cutâneos, embora os testes de provocação oral possam ser realizados¹³.

PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIAS

A exposição aos alérgenos desencadeantes das reações e aos quais os lactentes estão sensibilizados e são clinicamente reativos deve ser evitada de modo irrestrito, pois é ponto fundamental na prevenção da recorrência da anafilaxia^1,7,9,13. Muitas vezes isso é desafiador para os cuidadores, sobretudo quando por tempo prolongado. Estudo longitudinal de pacientes (3 a 15 meses) com alergia a leite de vaca ou a ovo e acompanhados por tempo médio de 36 meses documentou que 53% dos pacientes apresentaram reações por escapes e exposição ao alimento alergênico, sejam por não leitura de rótulos, contaminação cruzada ou exposição intencional do alimento realizada por terceiros²⁶.

A literatura é farta em afirmar que a dessensibilização natural pode ocorrer em crianças com reatividade clínica a alguns alimentos, tais como leite de vaca e ovo de galinha. A presença de níveis baixos de IgE sérica específica e menor reatividade cutânea a esses alérgenos são indicativos de que esses pacientes perpassarão pela alergia alimentar. A tolerância a quantidades pequenas do alimento, ingeridas acidentalmente, na forma extensamente assada indica que o mesmo está caminhando para a tolerância^13,41.

Para os pacientes com reação a fármacos e na impossibilidade de utilizar-se uma droga alternativa, a dessensibilização pode ser realizada por profissional médico experiente¹³. No caso de lactentes com anafilaxia induzida por picada de himenóptero, a recorrência das reações pode ser evitada com a implantação de imunoterapia com veneno padronizado de himenóptero^13,17.

A anafilaxia seguida à vacinação para prevenção de doenças infecciosas é incomum, e os lactentes que a apresentarem deverão ser avaliados por alergista/imunologista. A realização de TCHI com a vacina sob suspeita e com os excipientes nela contidos tais como ovoalbumina, gelatina e neomicina é imperativa. Diante de um teste negativo, a vacina poderá ser administrada na dose e maneira usual. Caso o mesmo seja positivo, a vacina deverá ser administrada em doses fracionadas e crescentes, até atingir-se a dose total e o lactente mantido sob observação^12,13.

Os lactentes com alergia ao ovo, mas sem história de anafilaxia ao ovo, poderão receber a vacina da Influenza por via intramuscular, pois a mesma tem conteúdo muito baixo de ovoalbumina na sua composição e a criança deverá ser mantida em observação por 30 minutos. Com relação à vacina da febre amarela, algumas vacinas têm quantidade de ovoalbumina superior à tolerada por pacientes alérgicos ao ovo. Nestes pacientes, a presença de IgE sérica específica a ovomucoide é marcador para que a vacina seja administrada em doses fracionadas e crescentes até atingir-se a dose total, e o paciente mantido sob observação por pelo menos 30 minutos⁴².

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A anafilaxia no lactente é uma realidade apesar de especular-se ocorrer em menor frequência e gravidade nesses pacientes. Embora os critérios clínicos diagnósticos da anafilaxia estejam bem estabelecidos e se destinem a todos os pacientes, independentemente de idade, nos lactentes merecem cuidado especial. A falta de capacidade do lactente em verbalizar parte das sensações experimentadas durante o episódio de anafilaxia ajuda na falha da caracterização mais clara do quadro e na sua subnotificação. Os alimentos são os agentes etiológicos mais responsabilizados pelos episódios de anafilaxia nessa faixa etária, embora medicamentos e veneno de himenópteros também sejam mais raramente implicados. A adrenalina (epinefrina) intramuscular é o tratamento de primeira linha na fase inicial da anafilaxia, mas continua sendo subutilizada. Medidas de suporte à vida como reposição de fluidos, manutenção da permeabilidade das vias aéreas e suplementação com oxigênio também devem ser instaladas. Após a alta, o paciente deverá ser encaminhado para avaliação com alergista/imunologista para educação quanto à abordagem de novos episódios, e como evitar a sua recorrência.

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