INTRODUÇÃO

Até o momento não há uma definição universal para doenças raras (DR). Em estudo de revisão sobre o tema, pesquisou-se a definição em organizações de 32 jurisdições internacionais e encontrou-se extensa heterogeneidade. Foram identificadas 296 definições em 1.109 organizações. Os limiares de prevalência média usados para definir doenças raras variaram de 5 a 76 casos/100.000 pessoas (1:20.000 a 1:1.315). A Organização Mundial de Saúde (OMS) define como "raras" aquelas doenças que têm prevalência menor do que 65 casos por 100.000 habitantes. Na Europa, uma doença é considerada rara se afeta menos do que uma em cada 2.000 pessoas, e nos Estados Unidos da América (EUA) se afeta menos do que 200.000 pessoas no país. Cerca de 80% das doenças raras são de causa genética. No Brasil infelizmente não há dados epidemiológicos confiáveis sobre a prevalência dessas doenças; sendo assim, adota-se aqui a definição da OMS¹. Com base nos índices de países que dispõem desses dados, podemos inferir que ao redor de 15 milhões de brasileiros tenham alguma doença rara^1-3.

Em publicação recente alguns autores utilizaram os dados epidemiológicos disponíveis e publicados da base de dados da Orphanet para calcular uma estimativa de prevalência das DR. Existem informações sobre 6.172 doenças raras únicas que foram catalogadas. Nesse contexto, ressalta-se que o assunto ainda é muito novo, com números que não são validados e com literatura médica, por vezes, equivocada. Muitas são as dúvidas, assim como a necessidade de pesquisas robustas que envolvam a prevalência cumulativa das DR, a sua mortalidade e o número de medicamentos usados para tratamento, tanto os ainda em estudo, como aqueles já aprovados¹. O futuro exigirá maior compreensão e interpretação das informações disponíveis de várias fontes, incluindo registros eletrônicos de saúde⁴.

A conscientização pública sobre as DR teve início na década de 80 com aumento exponencial nos últimos anos devido aos esforços empreendidos por grupos de apoio aos pacientes. Estabelecida em 1983, a Organização Nacional de Doenças Raras (NORD) nos EUA foi fundamental para a aprovação do Orphan Drug Act¹. O papel dos grupos de apoio a pacientes e pais se faz necessário e cresce além das iniciativas destinadas a aumentar a consciência pública e promover cuidados e benefícios sociais^5,6. Essas finalidades são muito importantes porque os pacientes com DR, na maioria dos sistemas de saúde, enfrentam cuidados sociais e de saúde inadequados¹.

Diante da realidade atual, durante a pandemia causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), a suscetibilidade às complicações e revolução que as vacinas proporcionam diante de epidemias assumem manchetes diárias. Dessa maneira, a discussão sobre as vacinas para pacientes com DR torna-se um tópico importante e essencial no cenário atual da humanidade. Este estudo teve como objetivos principais apresentar as diferentes facetas das DR, identificar pontos imprescindíveis na sua corporatura clínica e propor uma esquematização lógica para a vacinação desses pacientes.

FONTE DE DADOS E RESULTADOS

O presente trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica sobre o tema Imunização em pacientes com DR. Para isso, foram usados artigos científicos colhidos na biblioteca virtual SciELO (Scientific Eletronic Library Online), no PubMed, Google Scholar e Orphanet usando os termos "rare diseases" ou "inborn errors of metabolism" ou "cystic fibrosis" ou "inborn errors of immunity" e "vaccines" ou "immunization" ou "vaccination".

O acervo científico de diversas áreas foi compilado desde que tratasse do tema imunização em pacientes com doenças raras, em língua portuguesa, inglesa, francesa e espanhola e com publicação no período de 2000 a 2020. O levantamento bibliográfico foi realizado entre os meses de agosto e novembro de 2020. Foram encontrados, a princípio, 85 artigos científicos em todos os bancos de dados. Destas publicações, apenas 15 estavam relacionadas às palavras-chaves de maneira categórica e atendendo os objetivos da revisão. Ademais, foram consultados cinco guias da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Sociedade Brasileira de Imunização (SBIm).

RECOMENDAÇÕES

Os sinais e sintomas das DR costumam ser peculiares em suas apresentações clínicas e podem variar de crônicas, multissistêmicas, permanentes e/ou progressivas. Frequentemente mal compreendidos pelos médicos, os sinais e sintomas de algumas DR podem estar presentes em doenças mais prevalentes, com consequente viés de confusão pelo "overlap" de manifestações clínicas com algumas doenças¹.

Os erros inatos do metabolismo (EIM), por exemplo, permanecem sub-representados pelo mundo todo na maioria dos programas de ensino das escolas médicas, provavelmente devido à classificação tradicional das doenças baseada em órgãos e sistemas, definidas como "tight box" ou cartesianas, como doenças neurológicas, oftalmológicas, cardiológicas, entre outras. Os EIM podem se apresentar com muitos sintomas e afetar qualquer órgão em qualquer idade e situação, o que não cabe na classificação tradicional das doenças¹.

Diante disso, uma DR que compromete o sistema nervoso central, tem alterações oftalmológicas, auditivas, respiratórias, cardíacas associadas, será vista por qual das antiquadas "tight box" estabelecidas na classificação tradicional das doenças?^7-9. A graduação em Medicina e em outras da área da saúde não inclui as DR no seu conteúdo, e diferentemente das doenças frequentes, os estudantes continuam a desconhecer o universo das DR, quais suas características e quando deve-se pensar neste diagnóstico no nosso dia a dia. Do ponto de vista prático, frente a um paciente com manifestações multissistêmicas que não possua um diagnóstico único (Tabela 1) que explique todas suas alterações, deve se pensar na possibilidade de ser uma DR¹⁰.

Algumas das condições clínicas associadas às DR aumentam o risco para infecções que podem ser evitadas ou atenuadas pela imunização, assim como a vacinação poderá prevenir descompensações da doença de base. Para elucidar esses aspectos, a sistema imunológico depende da homeostase bioquímica. Alterações nesse aspecto, cujo metabolismo oxidativo, iônico ou energético possam estar prejudicados, a ativação e o funcionamento das diferentes funções do sistema imunitário serão prejuducadas, com geração de diferentes níveis de imunossupressão¹¹.

O sistema imunológico assume papel fundamental nesse cenário, o que coloca o imunologista como parte da equipe que assiste o paciente com DR, além dos mais de 750 erros inatos da imunidade já presentes na rotina desse especialista, que também compõem o abrangente grupo das DR¹².

Além disso, as doenças imunopreviníveis com as vacinas disponíveis, em muitos casos, podem diminuir complicações da doença de base, que são desencadeadas por diferentes infecções^11,12.

Assim sendo, entende-se que a prevenção de infecções deve ser considerada fundamental na abordagem destes pacientes. Entretanto, os estudos sobre vacinação e DR são escassos e limitados^1,15. A indicação de vacinas específicas deve ser norteada pela fisiopatologia da doença e a predisposição para infecções imunopreveníveis. Como as DR representam um grupo vasto de doenças com manifestações clínicas extremamente variáveis¹⁴, muitas vezes com acometimento multissistêmico, deve-se ter um olhar individualizado dos pacientes, procurando identificar suscetibilidades infecciosas para adequação das recomendações específicas¹.

Para mais, entende-se que a vacinação de conviventes minimiza o risco de transmissão de doenças infecciosas, em especial nas situações em que a imunossupressão da doença em voga contraindica ou reduz a eficácia de algumas vacinas nos pacientes¹⁵. Entre os conviventes estão pessoas que vivem no mesmo domicílio, cuidadores, profissionais da educação e da saúde. Todos devem manter o calendário vacinal atualizado, de acordo com as recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI) e, se possível, da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Os conviventes, inclusive, podem receber nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) algumas vacinas que não constam no calendário público de vacinação de rotina para sua faixa etária¹⁵.

A orientação sobre os pacientes com DR e as vacinas que devem ser recomendadas são intimamente relacionados àqueles com risco aumentado para aquisição e/ou complicações de doenças imunopreveníveis¹⁵. Para facilitar as orientações quanto às vacinas a recomendar, a Tabela 1 refere-se ao sistema mais afetado pela doença, com ênfase que uma única DR pode afetar diferentes sistemas^11,15.

A análise do estado clínico dos indivíduos com condições especiais é fundamental para a indicação de vacinas. Para tanto, é necessário considerar algumas variáveis, como a doença de base e medicação utilizada (dose, tempo e mecanismo de ação) e se o comprometimento imunológico é temporário ou permanente¹⁵.

As informações obtidas norteiam tanto a recomendação de quais vacinas devem ser aplicadas, como as precauções necessárias e eventuais contraindicações, definitivas ou temporárias. A triagem cuidadosa evita oportunidades perdidas com falsas contraindicações, proporciona a máxima proteção possível e permite determinar os esquemas vacinais mais adequados para cada situação. O profissional deve determinar as vacinas essenciais e o melhor momento para utilizá-las^11,15.

De modo geral, as pessoas com o sistema imunológico comprometido por doenças ou medicamentos, temporária ou definitivamente, têm as vacinas vivas atenuadas contraindicadas durante o período de imunodepressão¹⁶. A depender da doença de base, do status imunológico e metabólico no momento da vacinação e do risco de adoecimento, a aplicação pode ser permitida. Quanto às vacinas inativadas, não há contraindicação, mesmo que a resposta vacinal possa estar prejudicada, a depender do grau de imunossupressão. Deve-se sempre avaliar o melhor momento para indicar a vacinação, esperando obter-se melhor resposta imunológica e, consequentemente, maior proteção do paciente¹⁶. É importante frizar que em algumas situações o esquema utilizado sofre algumas alterações quanto ao número de doses e no volume de vacina aplicada¹⁷.

Algumas precauções devem ser sempre consideradas, como o adiamento da vacina diante de doença febril moderada a grave. Essa medida evita que uma eventual piora do quadro seja confundida com um evento adverso pós-vacinal¹⁴. Ainda nesse contexto, pessoas com distúrbios de coagulação ou em uso de anticoagulantes demandam cuidados adicionais na aplicação das vacinas intramusculares, para evitar sangramentos e hematomas.

Reações alérgicas tardias, que ocorrem após 48 a 96 horas da vacinação, não representam risco de vida e não contraindicam o uso das vacinas¹⁸. Eventos adversos graves após doses anteriores devem ser examinados caso a caso, antes da indicação de doses subsequentes. A necessidade de doses de reforço após período de imunossupressão medicamentosa precisa ser analisada de forma individualizada¹⁸ com realização de exames sorológicos se adequados.

Simplificadamente a fundamentação de cada indicação e as orientações conforme a doença e a presença de outras condições especiais (apresentadas nas Tabelas 2 a 5) estarão descritas nessa revisão para auxiliar nas recomendações de pacientes com DR, assim como informar a disponibilidade ou não pelo PNI, em unidade básica de saúde (UBS) e ainda, nos Centros de Referências em Imunobiológicos Especiais (CRIE), e também no setor privado.

Informações complementares e detalhadas podem ser consultadas nas fontes relacionada abaixo.

- Calendários de Vacinação da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) (https://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao).

- Calendários de Vacinação da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) - Pacientes Especiais (https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-pacientes-especiais-v2.pdf).

- Calendário de Vacinação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) - (https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22268g-DocCient-Calendario_Vacinacao_2020.pdf).

- Portal Família SBIm - Pacientes Especiais (https://familia.sbim.org.br/seu-calendario/pacientes-especiais).

- Manual do CRIE 2019 (https://sbim.org.br/images/calendarios/manual-centros-referencia_imunobiologicos-especiais-5ed-web.pdf).

CONCLUSÕES

Em conclusão, a imunização de pessoas com DR é assunto de grande complexidade, com poucas recomendações publicadas a este respeito. Nota-se que muitas das DR apresentam comprometimento de diversos órgãos e sistemas, e que a equipe médica que acompanha esse paciente necessita ter um olhar abrangente e proporcionar a prevenção mais completa possível.

Para o nosso conhecimento, este é o primeiro documento que visa uniformizar as orientações de vacinação nessa população. É importante ressaltar que devido à escassez de publicações sobre este tema, estas muitas vezes estão sendo feitas com base na opinião de especialistas, e requerem atualização e incorporação constante de novos conhecimentos. Nessa mesma linha, ressalta-se a necessidade urgente de estudos de vacinas contra o SARS-CoV-2 em populações vulneráveis, em especial, pacientes com doenças raras.

ABREVIATURAS

BCG - Bacilo de Calmette-Guérin, usado como vacina contra a tuberculose.

CRIE - Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais.

DT - Vacina adsorvida difteria e tétano infantil.

dT - Vacina adsorvida difteria e tétano adulto.

DTP - Vacina adsorvida difteria, tétano e pertússis.

DTPa - Vacina adsorvida difteria, tétano e pertússis (acelular infantil).

dTpa - Vacina adsorvida difteria, tétano e pertússis (acelular adulto).

DVP - Derivação ventrículo-peritoneal.

HA - Vacina hepatite A.

HB - Vacina hepatite B.

Hib - Vacina Haemophilus influenzae tipo b.

IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 - Subclasses da imunoglobulina G.

INF - Vacina influenza (inativada).

INF3V e INF4V - Influenza trivalente e tetravalente.

MenACWY - Vacina meningocócica conjugada ACWY.

MenC ou Meningo C - Vacina meningocócica C (conjugada).

Men B - Vacina meningocócica B.

Pnc23 - Vacina pneumocócica 23-valente (de polissacarídeos).

PCV10 - Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada).

PCV13 - Vacina pneumocócica 13-valente (conjugada).

PNI - Programa Nacional de Imunizações.

UBS - Unidades Básicas de Saúde.

VIP - Vacina poliomielite 1, 2, 3 inativada, injetável.

VOP - Vacina poliomielite 1, 3 atenuada, oral.

VZ - Vacina varicela.

HZ - Herpes zóster

Figura 1
Organograma dos grupos das principais doenças raras
Adaptado de Wrigh et al. Nature, 2018¹⁹

REFERÊNCIAS

1. Biblioteca Virtual de Saúde - Ministério de Saúde [site na internet]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0199_30_01_2014. Acessado em: 8/12/2020.

2. Ferreira C. The burden of rare diseases. Am J Med Genet. 2019;179A:885-92.

3. Ministério da Saúde (Brasil). Portaria Nº 199/GM/MS, de 30 de janeiro de 2014. Institui a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, aprova as Diretrizes para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e institui incentivos financeiros de custeio. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/13149.html. Acessado em: 20/10/2020.

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6. United States of America. Public Law 97-414, de 04 de janeiro de 1983. To amend the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act to facilitate the development of drugs for rare diseases and conditions, and for other purposes. Disponível em: https://www.govinfo.gov/content/pkg/STATUTE-96/pdf/STATUTE-96-Pg2049.pdf. Acessado em: 10/12/2020.

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13. Committee for Orphan Medicinal Products. European regulation on orphan medicinal products: 10 years of experience and future perspectives. Nat Rev Drug Disc. 2011;10:341-9.

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23. Martire B, Azzari C, Badolato R, Canessa C, Cirillo E, Gallo V, et al. Vaccination in immunocompromised host: Recommendations of Italian Primary Immunodeficiency Network Centers (IPINET) [published correction appears in Vaccine. 2018;36(50):7753]. Vaccine. 2018;36(24):3541-54.

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