Desde o início da pandemia de COVID-19 iniciou-se a corrida por uma imunização ativa, eficaz e segura. Algumas vacinas que têm sido aprovadas para uso, em caráter emergencial ou em definitivo, foram desenvolvidas utilizando-se três tecnologias diferentes: (1) vacinas de tecnologia mais tradicional, com o vírus SARS-CoV-2 inativado (Sinovac-Butantan); (2) as que utilizam um adenovírus como vetor da glicoproteína da espícula do SARS-CoV-2; e (3) vacinas com a nova tecnologia de RNA mensageiro (RNAm) (vacinas da Pfizer-BioNTech e vacina da Moderna).

Os dados de estudos realizados até o momento mostram que a vacina composta pelo SARS-CoV-2 inativado (Sinovac-Butantan) é uma vacina segura e estável, produzida com uma tecnologia já conhecida e que demanda uma infraestrutura de manufatura e armazenamento amplamente disponível. Esta tecnologia já foi testada em outro coronavírus do grupo beta (SARS-CoV). As desvantagens incluem a necessidade de uma dose de reforço e de manipular grande quantidade de partículas virais^1-3.

As vacinas da AstraZeneca-Oxford-Fiocruz e a da Johnson's & Johnson's utilizam adenovírus de chimpanzés, enquanto a Sputnik V usa adenovírus humano, ambos geneticamente modificados (AAV) para que não tenham a capacidade de se replicar dentro do organismo humano. Estes adenovírus modificados contêm em seu material genético a codificação para produzir a glicoproteína da espícula (Spike) do SARS-CoV-2. Deste modo, conseguem introduzir genes dentro das células do receptor, induzir a síntese da proteína do SARS-CoV-2 e gerar resposta imune a ela. Esta técnica também já foi testada em outro coronavírus do grupo beta (MERS-CoV). A perspectiva é que o método também possa ser usado no futuro próximo para produzir vacinas não injetáveis, isto é, para aplicação intranasal ou sublingual^1-3.

A tecnologia do RNAm é um método relativamente novo que consiste na aplicação de RNAm sintetizado in vitro, protegido por nanopartículas. Este RNAm será transcrito em proteína dentro do retículo endoplasmático das células do hospedeiro. No caso da vacina de RNAm contra o SARS-CoV-2 (Pfizer-BioNTech e Moderna), o RNAm é transcrito em glicoproteína da espícula (Spike). Desenvolvida inicialmente para o uso em imunoterapias anticâncer, esta tecnologia é considerada segura, pois a transcrição do RNAm ocorre no citosol e não se integra ao genoma do hospedeiro. A sua principal desvantagem é a instabilidade do produto final que necessita de baixas temperaturas de transporte e armazenamento^1-3.

Os eventos adversos (EA) observados durante os estudos destas vacinas foram, na maioria das vezes, leves ou moderados, independentemente da tecnologia empregada. Os EA relatados para as vacinas AAV consistiram em febre, cefaleia, mal-estar e dores pelo corpo, responsivas a analgésicos comuns³. Os EA relatados para as vacinas de RNAm foram dor leve a moderada no local da aplicação, cefaleia e fadiga leve a moderada, com duração de poucos dias³. Raros relatos de anafilaxia com a vacina Pfizer/BioNTech (tecnologia de RNAm) levaram à suspensão temporária desta vacinação em pessoas com história de alergias graves. Após investigação detalhada, porém, esta suspensão foi revista e a vacina foi contraindicada somente em pessoas que apresentaram reação alérgica à primeira dose ou àquelas com história conhecida de reações a algum componente da vacina⁴.

Todas estas vacinas vêm demostrando, até o momento, boa eficácia na prevenção de casos graves de COVID-19, de hospitalizações e mortes. Ainda não há dados publicados em estudos populacionais sobre sua ação na prevenção da infecção pelo SARS-CoV-2.

ERROS INATOS DA IMUNIDADE OU IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS

A abordagem da imunização ativa em pacientes com imunodeficiências primárias ou erros inatos da imunidade (EII) deve avaliar a segurança e eficácia. Um entrave relevante é que os ensaios clínicos com vacinas são realizados em indivíduos saudáveis, excluindo pessoas com diagnóstico de EII. Um estudo foi recém iniciado no Reino Unido para avaliar a resposta às vacinas contra COVID-19 em pessoas com EII (http://www.piduk.org/whatarepids/management/covid19researchupdate)⁵.

Considerações sobre eficácia e risco nesse grupo de pacientes costumam ser definidas em bases teóricas e por meio de relatos de eficácia e efeitos adversos às vacinas em uso. De uma maneira geral, vacinas de agentes infecciosos vivos e atenuados, como a BCG, a tríplice viral e a vacina contra varicela, não são seguras nestes pacientes. No entanto, esta afirmação não é válida para todos os EII, pois esse grupo é composto por mais de 400 doenças diferentes, causadas por defeitos em diferentes setores do sistema imunológico. Assim, de um modo geral, pacientes com deficiências leves na produção de anticorpos, desordens com desregulação imune, defeitos de fagócitos, defeitos de imunidade inata e deficiências de complemento podem receber vacinas de vírus vivos/atenuados.

Considerando que as vacinas contra a COVID-19 que vêm sendo aplicadas no mundo não são compostas pelo vírus vivo/atenuado, sua aplicação é segura em pessoas com EII ou imunodeficiências secundárias. Estes pacientes, no entanto, estão sujeitos, assim como todas as pessoas, aos efeitos colaterais das vacinas que, como mencionado previamente, não têm se demonstrado graves.

O outro aspecto a ser considerado é a eficácia. Muitos pacientes com EII não terão capacidade de desenvolver uma resposta imune semelhante ao indivíduo imunocompetente. Pacientes com defeitos prioritariamente de anticorpos como agamaglobulinemia e imunodeficiência comum variável não serão capazes de produzir os anticorpos específicos, mas podem construir uma boa resposta celular ao SARS-CoV-2. Portanto, vale a pena indicar a aplicação da vacina nestes casos. Pacientes com defeitos leves na produção de anticorpos como deficiência seletiva de IgA ou defeitos de anticorpos específicos provavelmente apresentarão boa resposta às vacinas. Ao contrário, se o EII resulta em defeitos imunológicos mais graves ou no caso de uso atual de alguns medicamentos imunossupressores, recomenda-se cautela na indicação. Por exemplo, pacientes com imunodeficiência combinada ou celular graves, não transplantados, muito provavelmente não apresentarão qualquer tipo de resposta imunológica que justifique a aplicação da vacina. Pacientes após transplante de células-tronco hematopoiéticas que atinjam bom quimerismo, pacientes com desordens de desregulação imune, defeitos de fagócitos, defeitos da imunidade inata, doenças autoinflamatórias e deficiências do complemento devem apresentar boa resposta às vacinas contra a COVID-19.

Considerando as evidências de que pacientes com defeitos em vias da imunidade inata⁶ e presença de anticorpos anti-interferon do grupo I⁷ apresentam maior risco de apresentar COVID-19 grave, tem-se considerado que pacientes com defeito em AIRE (APS1/APECED), em NFkB1 ou NFkB2 e EII com alterações em vias da imunidade inata devam ser priorizados pelo programa de vacinação. Assim como devem ser priorizados os pacientes com diagnóstico de EII idosos e com comorbidades como doença pulmonar crônica, hipertensão arterial, obesidade e diabetes mellitus.

Pacientes que fazem uso regular de reposição de imunoglobulina humana devem ser vacinados no intervalo (equidistante) entre uma dose e outra, de modo a tentar minimizar a interferência da medicação na resposta vacinal, independentemente de se tratar de imunoglobulina venosa ou subcutânea.

Para aqueles pacientes nos quais a vacina não estiver indicada pela baixa probabilidade de haver uma boa resposta, ou naqueles nas quais a vacina foi indicada ainda que a resposta não seja garantida, é fundamental que os contactantes sejam vacinados.

Além disso, assim que estiver liberada, a vacinação anti-influenza deve ser realizada, para evitar a coinfecção, com maior risco de gravidade.

Concluindo, os pacientes com EII foram incluídos nos grupos prioritários definidos pelo Ministério da Saúde, tal como pessoas entre 18 a 59 anos com uma ou mais das comorbidades, incluindo as imunodeficiências primárias. Podem e devem receber as vacinas em uso contra o SARS-CoV-2, mas nem sempre apresentarão uma resposta imunológica satisfatória e protetora. Os defeitos imunológicos são diferentes entre si quanto à resposta à imunização ativa, e mesmo pacientes com um mesmo diagnóstico podem ter respostas diferentes, e, portanto, a indicação de vacinar deve ser individualizada^8-10.

REFERÊNCIAS

1. Zhao J, Zhao S, Ou J, Zhang J, Lan W, Guan W, et al. COVID-19: Coronavirus Vaccine Development Updates. Front Immunol. 2020;11:602256.

2. Kaur SP, Gupta V. COVID-19 Vaccine: A comprehensive status report. Virus Res. 2020;288:198114.

3. Prüß BM. Current State of the First COVID-19 Vaccines. Vaccines (Basel). 2021;9(1):E30.

4. Glover RE, Urquhart R, Lukawska J, Blumenthal KG. Vaccinating against covid-19 in people who report allergies BMJ. 2021;372:n120

5. UKPIN. COVID-19 vaccines and PID [site na internet]. Disponível em: http://www.piduk.org/whatarepids/management/covid19vaccinesandpid

6. Bastard P, Rosen LB, Zhang Q, Michailidis E, Hoffmann HH, Zhang Y, et al. Autoantibodies against type I IFNs in patients with life-threatening COVID-19. Science. 2020;370(6515).

7. Zhang Q, Bastard P, Liu Z, Le Pen J, Moncada-Velez M, et al. Inborn errors of type I IFN immunity in patients with life-threatening COVID-19. Science. 2020;370(6515).

8. British Society for Immunology. British Society for Immunology statement on COVID-19 vaccines for patients who are immunocompromised or immunosuppressed [site na internet]. Disponível em: https://www.immunology.org/news/bsi-statement-covid-19-vaccines-for-patients-immunocompromised-immunosuppressed.

9. European Society for immunodeficiencies. ESID COVID-19 Statement [site na internet]. Disponível em: https://esid.org/COVID-19/ESID-COVID-19-Statement.

10. Sociedade Brasileira de Imunizações e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Guia de Imunização SBIm/ASBAI 2020/2021 - Asma, Alergia e Imunodeficiências. Disponível em: https://sbim.org.br/images/guias/guia-sbim-asbai-miolo-201013b-web.pdf.

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