INTRODUÇÃO

A urticária é uma doença comum, determinada pela ativação de mastócitos que se apresenta por urticas, angioedema ou ambos¹. É uma enfermidade heterogênea, sendo facilmente reconhecida pelos pacientes e médicos. Entretanto, é altamente complexa ao considerarmos a etiologia e as terapias. Convencionou-se definir a urticária, quanto a sua duração, em duas formas: aguda (UA) e crônica (UC). A urticária é definida como crônica quando persiste por 6 semanas ou mais¹. A urticária crônica compreende urticária crônica espontânea (UCE) e urticárias crônicas induzidas (UCInd), que incluem as urticárias físicas e não físicas².

A prevalência de urticárias físicas (UF) em adultos varia de 20 a 30% entre os casos de urticária, e 6,2 a 25,5% em crianças. Estima-se que as UF estejam presentes em até 5% da população geral. Em 10 a 50% dos pacientes com UC, uma UF (mais comumente o dermografismo sintomático e urticária por pressão tardia) está presente³. Na verdade, é importante reconhecer que associações de UF e UCE são muitas vezes observadas, enquanto um paciente pode mostrar simultaneamente duas ou mais formas induzidas de urticária. Pacientes com UCE com um componente de UF têm pior prognóstico, com maior duração da doença^4,5. Por exemplo, em um estudo realizado por Kozel e cols., a taxa de remissão após 1 ano, em pacientes com associação UCE e UF, foi de 21%, em comparação com 47% em pacientes com UCE isolada⁶.

As UCInds podem ser diagnosticadas por meio da história clínica, exame físico e da reprodução das lesões através dos testes de provocação.

Nosso objetivo é atualizar as informações disponíveis sobre a prevalência, manifestações clínicas, métodos diagnósticos e tratamentos das UCInd⁷.

Para realizar a atualização foram consideradas publicações que abordassem o tema "urticárias crônicas induzidas" por meio de revisão em bases de dados MEDLINE (PubMed), Cochrane, Scientific Electronic Library Online (SciELO), além de considerarmos os consensos e diretrizes recentemente publicados. Foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: urticária, angioedema, urticárias crônicas induzidas, dermografismo, urticária por pressão tardia, urticária solar, urticária ao calor, urticária ao frio, urticária vibratória e urticária colinérgica.

DERMOGRAFISMO

Este tipo de urticária física caracteriza-se pela ocorrência de urticas após uma pressão ou força de corte aplicada sobre a pele, o que pode ser causado durante a fricção, o ato de coçar ou esfregar, desenvolvendo lesões pruriginosas, raramente acompanhadas de angioedema^8-10.

É a forma mais comum de UCInd, presente em 2 a 5% da população geral, alcançando de 30 a 50% dos casos^2,11, além de ser uma das urticárias crônicas induzidas mais comumente presente em pacientes com UCE⁴. O dermografismo pode ser assintomático ou sintomático¹¹.

O dermografismo pode ser confirmado por meio de uma pressão exercida sobre a pele com um objeto sem corte, de maneira suave, como uma espátula ou uma tampa de caneta romba. O teste é considerado positivo se uma pápula pruriginosa, estiver presente em até 10 minutos da provocação.

Pode ser avaliado também pelo uso do dermografômetro, que é um instrumento de ponta de aço lisa, de 2,3 mm de diâmetro, que pode ser calibrado para exercer a pressão desejada. As configurações de escala de 0 a 15 são equivalentes a pressões que variam entre 20 e 160 g/mm² (196-1569 kPa).

Três linhas paralelas (10 cm) devem ser feitas utilizando-se o dermografômetro (Figura 1B) e uma régua apropriada, com as marcações 0 (20 g/ mm²), 2 (36 g/mm²) e 5 (60 g/mm²) na região dorsal superior.O surgimento de uma pápula pruriginosa para a pressão aplicada é considerado diagnóstico de dermografismo.

Figura 1
Testes de provocação para urticárias crônicas induzidas. A = FricTest 4.0,B= Dermografômetro, C = TempTest, D= Teste de Warin, E = Teste do cubo de gelo, F = Vórtex

O Fric Test^® (Moxie, Berlim, Alemanha), é outra ferramenta utilizada na confirmação do diagnóstico, sendo um dispositivo de plástico com quatro dentes (3.0, 3.5, 4.0 e 4.5 mm de comprimento, respectivamente) que deve-se aplicar sobre a pele, exercendo uma força similar pelo examinador, determinando o limite para a reação. O instrumento é colocado verticalmente, realizando uma fricção em uma única passagem sobre a região anterior do antebraço a uma distância de aproximadamente 60 mm da fossa cubital. O teste é considerado positivo no caso do surgimento de uma pápula de ≥ 3 mm de largura, dentro de 10 minutos, no local da provocação¹³ (Figura 1A).

A terapia de primeira linha é o anti-histamínico H1 de segunda geração. Caso não haja controle com a dose usual, pode-se até quadruplicar a dose da mesma medicação^9,14,15.

Outra opção de tratamento inclui o omalizumabe em casos selecionados^9,16,17. Uma análise retrospectiva mostrou que 86% dos pacientes ficaram assintomáticos e 14% tiveram uma melhoria significativa com o uso de omalizumabe¹⁸. Recentemente, observamos em 10 pacientes com UCE associada a dermografismo boa resposta ao omalizumabe, com redução dos sintomas e ausência de positividade aos testes de provocação (Fric Test^® e Dermografômetro)¹⁹.

O uso de ciclosporina também se mostrou eficaz em casos refratários aos anti-histamínicos¹⁹. Fototerapia e fotoquimioterapia também foram relatados como eficazes^21-24 (Tabela 1).

URTICÁRIA POR PRESSÃO TARDIA (UPT)

Pacientes com UPT desenvolvem urtica e/ou angioedema a partir de 4 a 6 horas de exposição da pele após um estímulo de pressão sustentado. As lesões podem surgir em até 12-24 h, as quais podem durar até 72 horas^25-28. Como em outras urticárias físicas, a UPT pode ocorrer concomitante a diferentes urticárias crônicas, espontânea e/ou induzidas, podendo acometer 37% a 62% dos pacientes com UCE^29-31.

Os testes de provocação possuem como objetivo simular pressão suficiente, durante um tempo indicado e sustentado sobre a pele, para que a reação ocorra e possa ser analisada em tempos estipulados. Os métodos de teste incluem o apoio de alças com pesos sobre o ombro, aplicação de hastes com peso posicionadas verticalmente sobre a pele e sobre anteparo em região dorsal, coxa ou antebraço, ou o uso do dermografômetro (Figura 1B).

Logo, a UPT pode ser confirmada por meio de um teste, realizado através do posicionamento de 7 kg em uma alça de 3 cm apoiada sobre o ombro do paciente por 10 a 15 minutos. O resultado é considerado positivo quando há o desenvolvimento de urticária e/ou angioedema no local de pressão após 4-5 horas². Outra opção para o diagnóstico da UPT é o teste de Warin, o qual consiste na aplicação, durante 5 minutos, de uma bolsa, pesando 4 kg, e uma esfera de 1,5 cm de diâmetro sob a alça de 3 cm de largura para exercer pressão localizada, no 1/3 médio do antebraço. A leitura imediata é realizada com 30 minutos e a tardia entre 4-6 horas. A positividade do teste é definida pelo surgimento de reação cutânea com edema e eritema, associada à queimação^32,33 (Figura 1D).

A provocação pode ser realizada com o dermografômetro (Figura 1B), o qual é aplicado perpendicularmente com 100 g/mm² (981 kPa), durante 70 segundos, sobre a pele da região inferior da borda da escápula. A leitura deve ser feita entre 2-6 horas e 24 horas após o teste, sendo considerado positivo quando ocorre o surgimento tardio de edema palpável com eritema com, no mínimo, 3 mm de diâmetro, aproximadamente 6 h após a provocação, podendo surgir até 24 h. A reação geralmente não está associada com prurido, mas pode ser acompanhada por uma sensação de dor e/ou queimação. A UPT deve ser diferenciada do dermografismo sintomático que possui característica imediata e pode estar associado a alguns casos de UPT^9,25,34,35.

Para o controle deve-se aconselhar e buscar a compreensão do paciente sobre a UPT, evitando pressões estáticas, como por exemplo, calçados e roupas apertadas.

Os regimes de tratamento recomendados incluem anti-histamínicos H1 não sedantes. O uso de doses superiores à padrão é muitas vezes necessária e recomendada. Outras opções de tratamento incluem a combinação de anti-histamínicos e montelucaste^36-38.

Um dos principais relatos do uso de omalizumabe em UPT é o caso de um paciente com 10 anos de doença, que utilizava 540 mg/dia de fexofenadina e 100 mg/dia de azatioprina, com alívio parcial dos sintomas. Após a administração de 150 mg de omalizumabe concomitante a fexofenadina, o paciente apresentou controle total dos sintomas após 2 dias da injeção. Outros casos semelhantes, de pacientes com UPT isolada ou associada a UCE, em uso de anti-histamínicos H1 de segunda geração, foram relatados com boa resposta ao omalizumabe após a primeira dose^19,37,39-42.

Uma das maiores análises do uso do omalizumabe na UPT demonstrou que de 8 pacientes tratados,7 (88%) alcançaram o controle completo dos sintomas, enquanto um (12%) teve melhora significativa¹⁸.

A dapsona⁴³, sulfassalazina^44,45, anti-TNF⁴⁶ e teofilina também já foram utilizadas para o controle dos sintomas da UPT⁴⁷ (Tabela 1). Grundamann e cols. utilizaram a dapsona como alternativa em 31 pacientes, demonstrando eficácia na redução dos sintomas em 74% da amostra⁴³.

URTICÁRIA AO FRIO

Urticária ao frio é definida pelo surgimento de urticas após exposição ao frio, seja por objetos sólidos, ar ou líquidos frios. As lesões são causadas pela liberação de histamina, leucotrienos e outros mediadores pró-inflamatórios dos mastócitos^2,4,6,48.

A urticária ao frio é a segunda forma mais comum de urticária induzida física. Sua incidência anual estimada é de 0,05%. Sua frequência varia entre 5,233,8%, predominando no sexo feminino (2:1), sendo a faixa etária mais acometida entre 20-30 anos^2,49,50.

As lesões geralmente são limitadas ao local de contato com o frio (urticas e angioedema), porém podem ser generalizadas e acompanhadas por manifestações sistêmicas, inclusive com evolução para insuficiência respiratória aguda e anafilaxia. Estas ocorrem principalmente em situações como carregar objetos refrigerados, nadar em água gelada, permanecer ou entrar em ambiente refrigerado^33,51.

A urticária ao frio pode ser adquirida ou familiar. A forma adquirida divide-se em primária (idiopática) e secundária, sendo a idiopática a mais comum^2,4.

A urticária ao frio familiar é uma forma muito rara. As lesões aparecem 30 minutos após a exposição ao frio. É acompanhada de calafrios e febre, durando 4-6 horas. Pode ser dividida em duas síndromes: urticária ao frio tardia e síndrome autoinflamatória familiar associada ao frio (FCAS). Esta última associada à mutação de CIAS1, levando à ativação de IL-1β^33,49,52.

O tipo adquirido secundário pode ser decorrente de infecções bacterianas ou virais, incluindo borreliose, sífilis, comprometimento respiratório pelo Mycoplasma pneumoniae, hepatites, mononucleose infecciosa e infecção pelo HIV. Outras anormalidades são crioglobulinemia, criofibrinogenemia, medicamentos e hemoglobinúria paroxística ao frio^4,54,57.

Os métodos de provocação para urticária ao frio incluem o clássico "teste do cubo do gelo" e o TempTest^®2,4.

O "teste do cubo de gelo" é realizado com a aplicação de um cubo de gelo envolto em plástico no antebraço do paciente durante 5 minutos. A leitura é realizada após 10 minutos, onde se observa, no local da aplicação do gelo, o surgimento de uma urtica² (Figura 1E).

O TempTest^® é um novo método baseado no efeito Peltier, validado para o diagnóstico de pacientes com urticária ao frio e urticária ao calor, para medir seus limiares de temperatura e atividade da doença^2,33 (Figura 1C).

A principal característica do TempTest^® 4.0, a versão mais recente deste instrumento, é que ele tem um único elemento de temperatura (elemento Peltier), que fornece um gradiente contínuo de temperatura variando de 4 °C a 44 °C².

Os testes de provocação de temperatura são realizados colocando o antebraço do paciente no elemento de temperatura do TempTest^® durante 5 minutos. Uma resposta positiva é definida pelo surgimento de uma pápula de 2 mm de largura (a largura do elemento da temperatura TempTest^®) 10 min após a provocação (Figura 1C).

O comprimento das pápulas em pacientes com urticária ao frio corresponde aos seus limites de temperatura e atividade da doença. É muito fácil e rápido para determinar os limiares de temperatura, o que é muito relevante para os pacientes e para os médicos também².

Em nosso serviço avaliamos quatro pacientes, utilizando o TempTest^®, e identificamos positividade para temperaturas iguais ou inferiores a 27 °C⁵⁸.

O manejo da urticária ao frio inclui^4,19,55,56 (Tabela 1):

- evitar exposição ao frio, bebidas ou alimentos frios;

- anti-histamínicos não sedantes nas doses recomendadas ou até quadruplicadas;

- indução de tolerância pela imersão gradual na água fria, em intervalos regulares;

- nos casos graves, com anafilaxia ao frio, um plano emergencial deve ser instituído, inclusive com a prescrição de autoinjetores de adrenalina;

- em casos selecionados o uso de omalizumabe; antibióticos: doxiciclina, penicilina; Anakinra e Etanercept mostraram benefício.

URTICÁRIA AO CALOR

A urticária ao calor é uma forma rara de urticária induzida caracterizada por eritema pruriginoso e urticas que surgem logo após a exposição ao calor. A maioria dos casos ocorre em mulheres (82%). A idade do início da urticária de calor é, em média, de 34,4±19,5 anos, variando de 4 a 78 anos⁵⁷.

Pode-se apresentar sob duas formas: localizada e generalizada, na dependência da limitação da reação na área da pele diretamente exposta ou acometimento de áreas distantes, respectivamente⁵⁴.

As urticas surgem 2-15 minutos após a exposição e podem persistir até por aproximadamente 1-3 horas. Pode ocorrer sensação de queimação no local das lesões. Alguns pacientes podem apresentar manifestações sistêmicas como síncope, fadiga, náuseas, vômitos, dor abdominal, febre e dispneia. Este quadro ocorre, particularmente, se as áreas acometidas forem extensas⁵⁷.

O diagnóstico é confirmado por meio da aplicação de um estímulo quente na pele da superfície volar do antebraço (por exemplo, com um cilindro de metal/vidro cheio de água quente ou banhos de água quente até 44 °C, durante 5 minutos, com um período de observação de 10 minutos)^2,4,57.

O equipamento TempTest^® pode ser usado como alternativa ao teste descrito anteriormente, com a vantagem de permitir a determinação dos limiares de temperatura (Figura 1C).

Em nosso serviço avaliamos três pacientes utilizando o TempTest^®, e identificamos positividade para temperaturas iguais ou superiores a 38 °C⁵⁸.

A urticária ao calor geralmente é tratada com anti-histamínicos não sedantes nas doses recomendadas ou até quadruplicadas. Há relatos do uso de omalizumabe em casos refratários de pacientes apenas com urticária ao calor ou associada a UCE, com controle dos sintomas^4,19,56,57 (Tabela 1).

URTICÁRIA SOLAR

Pacientes com urticária solar desenvolvem urticas rapidamente após a exposição da pele à luz solar (UVA, 320-400 nm; ou comprimentos de onda visíveis, 400-600 nm). Com menor frequência, as lesões são induzidas por UVB, 280-320 nm, ou radiação infravermelha > 600 nm. A urticária solar representa 7% de todas as fotodermatoses^59,60.

É classificada em dois tipos: o tipo I ocorre em pacientes com precursores no soro, plasma ou fluido de tecido cutâneo que se torna fotoalergênico e, uma vez ativado pelo comprimento de onda apropriado, se liga à autoanticorpos IgE ligados aos receptores de IgE, resultando em desgranulação de mastócitos e liberação de histamina e outros mediadores inflamatórios. O tipo II também é mediado por IgE, porém os precursores são encontrados tanto em indivíduos saudáveis, quanto em pacientes com urticária solar^4,33,59.

Na maioria dos casos é benigna, mas em alguns pacientes pode haver sintomas sistêmicos associados, como dor de cabeça, náuseas, envolvimento mucoso e até mesmo anafilaxia⁶⁰.

O diagnóstico de urticária solar é feito testando o indivíduo para vários comprimentos de luz para simular a provocação da urticária^2,4.

Dentre os testes de provocação estão: lâmpada de projetor de slides (para luz visível), luz negra fluorescente (comprimentos de onda UVB e UVA), luz solar fluorescente (comprimentos de onda UVB e UVA), ou lâmpada infravermelha (comprimentos de onda infravermelhos). A dose eritematosa mínima (DEM) de urticária pode ser determinada expondo uma área de 1 cm² de pele a uma distância de 10 cm da fonte de luz².

Diferentes modalidades terapêuticas foram descritas, de acordo com a intensidade dos sintomas: protetores solares, anti-histamínicos orais, ciclosporina, dessensibilização com diferentes tipos de fototerapia, omalizumabe, plasmaférese, imunoglobulina intravenosa (IgIV), afamelanotide, entre outros. Embora tenham sido propostas recomendações terapêuticas no contexto das urticarias crônicas, não há diretrizes baseadas em consenso e baseadas em evidências que definam a abordagem específica para urticária solar^4,56,59,61 (Tabela 1).

URTICÁRIA/ANGIOEDEMA VIBRATÓRIO

Pacientes com urticária/angioedema vibratório apresentam prurido e urticas minutos após a pele expor-se a estímulos vibratórios, por exemplo, pilotar motocicletas, cavalgar ou praticar mountain bike; uso de britadeira, cortador de grama e tocar instrumentos musicais como guitarra. Este subtipo de urticária pode ser familiar, com herança autossômica dominante^2,62.

Pode ser diagnosticado por exposição da pele a um vórtice misturador, apoiando o antebraço do paciente sob o punho e o cotovelo, de modo que a pele do antebraço, mão ou dedo repouse no copo de borracha do vórtice. Então, o misturador vibra em uma velocidade constante entre 780 e 1380 rpm durante pelo menos 1 min e até 5 min^2,4,62 (Figura 1F).

O tratamento da urticária vibratória consiste em evitar os estímulos provocativos, anti-H1 não sedativos, e exposição progressiva a estímulos vibratórios para induzir tolerância. Há apenas descrição de um relato de caso do uso de omalizumabe em urticária/ angioedema vibratório, porém sem melhora dos sintomas^4,63,64 (Tabela 1).

URTICÁRIA AQUAGÊNICA

A urticária aquagênica é uma condição rara, desencadeada pelo contato com água, independentemente da sua temperatura^65-67. Aproximadamente 30 minutos após o contato com a água, os pacientes desenvolvem urticas com 1-2 mm. Em sua maioria são casos isolados, entretanto, foram relatados casos familiares^65,68.

Sua fisiopatogenia não é bem compreendida, todavia, existe evidência de que a água atuaria como transportador de um antígeno epidérmico, capaz de ativar mastócito^69,70.

Antes de buscar o teste para urticária aquagênica deve-se excluir demais possibilidade dentre as urticárias induzidas, tanto através da história clínica quanto por testes de provocação. O diagnóstico é confirmado através da aplicação de uma compressa embebida em água a 35-37 °C ou soro fisiológico colocado no tronco do paciente. Retira-se a compressa ou a toalha após 40 minutos ou mais precocemente, caso o paciente relate prurido ou se houver surgimento de pápulas no local do teste. O teste é positivo se as lesões se desenvolverem na área de contato dentro de 10 min após a retirada da toalha².

Anti-histamínicos H1 e terapia com UV são empregados para o tratamento desta doença com resposta variável^71-74 (Tabela 1).

URTICÁRIA COLINÉRGICA

A primeira descrição da urticária colinérgica foi feita por Duke em 1924¹⁰, sendo caracterizada pelo surgimento de lesões micropapulares, relacionadas à elevação da temperatura corporal a partir de exercício físico ou aplicação local de calor, além do estresse emocional, comidas picantes ou bebidas quentes. As lesões possuem, aproximadamente, entre 1 e 3 mm, localizando-se em tronco e membros superiores^75-80. Um dos mecanismos fisiopatológicos sugeridos depende da presença de um autoanticorpo para um antígeno do suor, visto que há descrição do surgimento de pápulas semelhantes após o teste do soro autólogo. Outros exemplos de possíveis mecanismos incluem a oclusão de poros e anidrose^81-83. Diferente de outros tipos de urticária, muitos pacientes com urticária colinérgica queixam-se de "formigamento", o que tem grande impacto na qualidade de vida destes pacientes⁸⁴.

As lesões tendem a durar 15 a 60 minutos e podem estar associadas ao angioedema local. Na suspeita de urticária colinérgica é importante diferenciá-la da anafilaxia induzida pelo exercício, urticária aquagênica, urticária adrenérgica e urticária colinérgica induzida pelo frio^85-88.

O teste de provocação para confirmar urticária colinérgica também possui como objetivo descartar a anafilaxia induzida pelo exercício. Deve-se ter cautela ao realizar o teste em indivíduos cardiopatas, e analisar pacientes com outras apresentações de lesões cutâneas. É consenso que um aumento na temperatura corporal acima 1 °C da linha de base, conforme indicado por um teste de aquecimento passivo sentado por ≤ 15 min em um banho com água a 42 °C confirma o diagnóstico de urticária colinérgica.

Um protocolo padronizado para diagnosticar e medir os limiares de urticária colinérgica, usando a ergometria com controle da frequência cardíaca, tem sido proposto⁸⁶. O teste é realizado por ergometria com controle da frequência cardíaca. O paciente se posiciona na bicicleta ergométrica e inicia as pedaladas, sendo instruído de maneira que a pulsação se eleve em 15 batimentos por minuto a cada 5 minutos, alcançando 90 batimentos por minuto acima do nível basal após 30 minutos. O tempo para o surgimento da urticária é inversamente proporcional à intensidade da doença, ou seja, quanto menor o tempo para o surgimento das lesões, mais grave é considerada a urticária colinérgica⁸⁹.

Recentemente, relatamos um caso no qual foi realizado teste para urticária colinérgica utilizando um lance de escada (13 degraus) e parâmetros similares a protocolo padronizado, anteriormente descrito. Foi utilizado um frequencímetro (Polar F11^®) para aferição e controle da frequência cardíaca (FC). O paciente foi instruído a realizar subidas e descidas de modo a elevar sua FC em 15 bpm por 5 minutos, sendo intensificadas, buscando 90 bpm a mais, do que o valor basal, após 30 min. Após 15 min e 45 bpm do valor basal, surgiram micropápulas e eritema em face, tórax e membros, sendo o teste positivo em exercício leve (57% da FC Máx)⁶².

A terapia de primeira escolha é composta por anti-histamínicos não sedativos^90,91. Entretanto, existem alternativas para casos refratários, como o omalizumabe^92,93, inclusive com relatos de casos nos quais os pacientes com apenas uma dose de omalizumabe tiveram reduções drásticas nos sintomas relacionados à urticária colinérgica, ao serem avaliados através dos DLQI e Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire⁹⁴. Brometo de escopolamina⁹⁵, combinações de propranolol, anti-histamínicos e montelucaste⁹⁶, e injeção de toxina botulínica, têm sido sugeridos⁹⁷. Protocolos de dessensibilização envolvendo exercício físico regular ou tratamento com suor autólogo já foram descritos em alguns pacientes⁹⁸. Há relato de efetividade com altas doses de danazol (600 mg por dia), porém com importantes efeitos colaterais^99-101 (Tabela 1).

A Tabela 2 resume os principais testes de provocação para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com urticárias induzidas.

CONCLUSÃO

As urticárias crônicas induzidas podem ser debilitantes devido a uma série de limitações impostas à vida do paciente. Podem estar associadas à UCE, e mais de uma forma de UCInd podem ser observadas em um mesmo paciente. As UCInd estão associadas a um pior prognóstico e duração da doença, comprometendo a qualidade de vida do indivíduo acometido.

Os subtipos mais frequentes de UCInd são dermografismo, urticária ao frio e urticária de pressão tardia.

Nossos dados corroboram os achados de outros estudos epidemiológicos, com uma maior prevalência de UC no sexo feminino, faixa etária (20-30 anos), associação UCE e UCInd, além do tipo mais frequente de UCInd (dermografismo). Por outro lado, diferente dos achados de estudos europeus, encontramos maior duração da doença no grupo estudado (10,2 anos versus 3-5 anos).

O diagnóstico dos diferentes subtipos é estabelecido através de testes de provocação específicos (pressão, frio, calor, luz solar, vibração), e a conduta terapêutica é semelhante à indicada para outras formas de urticária crônica, englobando medidas de afastamento do agente causal, terapia farmacológica com anti-histamínicos não sedantes e medicamentos alternativos, dentre eles os imunobiológicos, nos casos refratários (Tabela 1).

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