INTRODUÇÃO

A asma é uma das principais doenças crônicas da infância, com crescente prevalência, elevado número de internações e alto custo social^1,2. É um problema mundial de saúde que acomete cerca de 300 milhões de indivíduos¹. Destes, 20 milhões pertencem ao Brasil, representando uma prevalência de 10% da população³. Esse índice aumenta quando se trata de crianças em idade escolar, alcançando até 20% de prevalência⁴.

A doença consiste na inflamação das vias aéreas, caracterizada por hiper-responsividade e limitação ao fluxo aéreo⁵. A hiper-responsividade é a resposta broncoconstritora acima do esperado a determinados estímulos, enquanto a redução do fluxo ventilatório decorre dos fenômenos de broncoconstrição, edema das vias respiratórias, congestão vascular e presença de muco^1,5.

Como parte importante do controle da asma está a identificação e redução da exposição a alérgenos e irritantes, dentre eles a fumaça do cigarro. Entretanto, o quadro atual é de uma taxa alarmante de crianças constantemente expostas ao tabagismo passivo^6-8. Estima-se que existam 700 milhões de crianças fu-mantes passivas no mundo, sendo que, dessas, 15 milhões são brasileiras⁹. Os efeitos adversos associados a essa exposição estão se tornando cada vez mais evidentes. Em diversos estudos, foram relatados aumento da morbidade e gravidade, e maior dificuldade de controle da asma, incluindo maior necessidade de medicação, sintomas mais graves, insuficiência pulmonar e início precoce da doença^10-14.

A alta prevalência de crianças com diagnóstico de asma, o importante número de internamentos por essa doença, combinados com a conhecida exposição de crianças ao tabagismo passivo e suas possíveis implicações no controle da asma, e ainda a falta de dados epidemiológicos correlacionando tabagismo passivo e asma infantil em nossa comunidade foram condições que motivaram a realização desta pesquisa.

O objetivo geral deste estudo foi caracterizar a população asmática pediátrica e avaliar as repercussões do tabagismo passivo nos sintomas da asma na infância. Os objetivos específicos foram: relacionar o tabagismo passivo com a classificação da gravidade da asma, com o uso de medicação de alívio, com o número de exacerbações da asma e com a ocorrência de internamentos decorrentes da asma no último ano.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, transversal, não intervencionista. A amostra é composta por 384 pacientes, de 2 a 14 anos, com diagnóstico clínico e/ou espirométrico de asma e que realizam acompanhamento no ambulatório especializado de Alergia, Imunologia e Pneumologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Os pais e/ou responsáveis foram entrevistados e dados clínicos, familiares, socioeconômicos e de ambiente/ moradia foram obtidos. Coletou-se informações sobre existência de fumantes ativos no ambiente doméstico, frequência de sintomas relacionados a asma, uso de medicamentos para o controle da doença, número de exacerbações e internamentos. A renda mensal familiar foi abordada, bem como a escolaridade dos pais, no entanto, essa pesquisa não realizou qualquer seleção socioeconômica ou cultural dos pacientes. Prontuários médicos também foram consultados para coleta de dados clínicos e laboratoriais.

Os pacientes e/ou responsáveis legais assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE). O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do CHC-UFPR.

Foram excluídos da amostra pacientes portadores de imunodeficiências primárias ou adquiridas, doenças congênitas, outras doenças crônicas pulmonares, fumantes e pacientes ou responsáveis que não assinaram o TCLE e/ou TALE.

As variáveis categóricas foram expressas em distribuição de frequência. Realizou-se a análise comparativa dos grupos por meio dos testes Qui-quadrado, Mann-Whitney e teste exato de Fisher. Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística.

RESULTADOS

Trezentos e oitenta e quatro participantes foram incluídos. Destes, 241 pacientes (62,8%) eram do gênero masculino, com média de idade de 7,1 anos (±3,49). O percentual de crianças que frequentavam creche ou escola foi de 94,7%. O desmame precoce (antes de 6 meses de idade) foi relatado em 146 crianças (38%).

Quarenta e dois por cento das criança realizaram teste cutâneo alérgico (TCA) para aeroalérgenos e este foi positivo em 85% das crianças testadas. História familiar de atopia em parentes de primeiro grau foi de 73,7%, com predominância de rinite (46,3%).

Quanto aos dados familiares, a mediana do número de irmãos foi de 1 (variando de 0 a 7), e, destes, 84% frequentavam creche ou escola.

A média do número de moradores por residência foi de 4,3 pessoas (±1,34), e a média do número de cômodos foi de 5,8 (±1,78). A maioria dos entrevistados mora na área urbana (91,4%), com saneamento básico (91,2%) e em casas de alvenaria (79,7%). Animais domésticos estiveram presentes em 68,7% das moradias. A renda familiar foi inferior a R$ 3.000,00 mensais (84,1%). O nível de escolaridade predominante foi de ensino médio completo em 42,4% das mães, e em 39,8% dos pais. Ausência de escolaridade foi observada em 11 pais e em uma mãe, enquanto que ensino superior foi relatado por 30 mães e 8 pais (Tabela 1).

A prevalência de crianças expostas ao tabagismo passivo foi de 55,4%. Dentre os expostos, 75 (35,2%) tiveram exposição exclusivamente domiciliar, 87 (40,8%) exclusivamente extradomiciliar e 51 (23,9%) em ambos os locais. De 126 crianças com exposição domiciliar, 29 (23%) os responsáveis confirmavam a exposição na área interna da casa (Figura 1). A maioria dos entrevistados relatou 1 fumante (72,2%) e o consumo médio de cigarros foi de 18,8/dia. Dentre as 138 crianças com exposição extradomiciliar, 44,9% apresentou frequência de contato de sete dias na semana. O consumo médio de cigarros, neste caso, foi de 28/dia.

Figura 1. Exposição ao tabagismo passivo.

A mediana do tempo de acompanhamento no ambulatório foi de 24 meses (0-156). A gravidade inicial da asma (primeira consulta) foi moderada persistente em 39,8%. A medicação em uso predominante foi corticoide inalatório (76,5%), sendo em 44,8% e 31,7% isoladamente e com associação de outras medicações, respectivamente. Cerca de 53% dos pacientes apresentou sintomas diurnos de asma pelo menos uma vez na semana. Sintoma noturno esteve presente em 58% das crianças, e limitação de atividade em 60,9%. Não houve necessidade de medicação de alívio semanal em 70%. A análise da função pulmonar pela espirometria não foi realizada por 73,4% das crianças. Daqueles que realizaram espirometria (26,6%), 7% tiveram função pulmonar alterada (valores de VEF₁ e CVF inferiores a 80% do previsto). O teste cutâneo foi realizado em 41,2% da amostra, e foi positivo para ao menos um dos alérgenos testados em 85%. O número de exacerbações do quadro asmático no último ano apresentou mediana de 4 (0-60), e 88% das crianças apresentaram pelo menos uma exacerbação no último ano. Setenta e sete por cento das crianças entrevistadas não apresentaram nenhum internamento no último ano.

Quando realizada a análise comparativa entre o grupo exposto (n = 213) e não exposto (n = 171), foi observada diferença entre os grupos quanto ao número médio de moradores por domicílio: 4,46 no grupo exposto, e 4,09 no não exposto (p = 0,003). Renda familiar inferior a R$ 1.000,00 foi relatada 73 vezes (34,3%) no grupo exposto, e 39 (22,8%) no não exposto (p < 0,001). Quanto ao nível de escolaridade, o grupo exposto teve 28,6% das mães e 29,1% dos pais com ensino fundamental incompleto, enquanto que o grupo não exposto teve 22,2% das mães e 18,7% dos pais (p = 0,0017 e p < 0,001, respectivamente). O tempo médio de acompanhamento ambulatorial foi de 32,9 meses no grupo exposto, e de 40 meses no grupo não exposto (p = 0,009). A gravidade inicial da asma foi moderada persistente em 41,3% do grupo exposto, e em 38% do grupo não exposto (p = 0,01) (Tabela 2).

Com relação às medicações em uso, 101 crianças (47,4%) do grupo exposto e 71 (41,5%) do grupo não exposto necessitam utilizar de corticosteroide inalatório regularmente para o tratamento da asma (p = 0,001) (Figura 2).

Figura 2. Tratamento de manutenção.

Sintomas diurnos estiveram presentes pelo menos uma vez na semana em 60% do grupo exposto, e em 44,4% do grupo não exposto (p = 0,008). Ausência de sintomas diurnos foi relatada em 39,9% do grupo exposto, e em 55,5% do grupo não exposto (p = 0,008) (Figura 3).

Figura 3. Presença de sintomas diurnos.

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas seguintes variáveis: presença de sintomas noturnos, limitação de atividades, alteração da função pulmonar, necessidade de medicação de alívio, número de exacerbações da asma no último ano e número de internamentos decorrentes da asma no último ano.

DISCUSSÃO

Os resultados mostram exposição ao tabagismo passivo em 55,4% das crianças. Segundo a Organização Mundial da Saúde (2006), estima-se que 40% das crianças sejam fumantes passivas no mundo, o que equivale ao número absoluto aproximado de 700 milhões⁶. A prevalência de crianças asmáticas expostas ao tabagismo passivo no ambulatório estudado se mostra superior à prevalência mundial. Os efeitos adversos causados por essa exposição

foram evidentes em diversos estudos^7,8. De forma preocupante, isso demonstra a atual necessidade de medidas intervencionistas para redução do tabagismo passivo nessa população, bem como a importância de estudos populacionais periódicos para avaliação quantitativa e qualitativa do tabagismo, incluindo monitoramento do padrão de consumo.

A análise da amostra geral mostrou prevalência de gênero masculino (62,8%) e história familiar de atopia (73,7%), dados confirmam o padrão epidemiológico da asma demonstrado na literatura existente^13,17.

Foi observada baixa renda na maioria entrevistada (85,4%), com renda familiar inferior a R$ 1.000,00 mensais. O nível de escolaridade geral também foi baixo. Isso se justifica pelo perfil da população atendida no ambulatório em questão. O Hospital de Clínicas da UFPR é totalmente público, integralmente financiado pelo SUS, não realizando atendimento particular e sendo a opção para a população carente.

A escolaridade das mães mostrou-se superior a dos pais. Elas apresentaram maiores índices de ensino superior (30 mães vs. 8 pais) e menores taxas de analfabetismo (1 mãe vs. 11 pais). Isso pode ser explicado pelas mudanças no papel da mulher na sociedade do século XXI, que possuem maior autonomia e buscam assumir posições sociais com maiores responsabilidades^15,16.

O grupo exposto ao tabagismo passivo, comparado ao não exposto, apresentou o seguinte perfil socioeconômico: maior número médio de moradores por domicílio (4,46 no grupo exposto; 4,09 no grupo não exposto), menor renda familiar (34,3% com renda inferior a R$ 1.000,00 no grupo exposto; 22,8% no grupo não exposto) e menor escolaridade (ensino fundamental incompleto em 28,6% das mães e 29,1% dos pais no grupo exposto; 22,2% das mães e 18,7% dos pais no grupo não exposto). A prevalência dessas características no grupo exposto ao tabagismo era esperada. Diversos estudos relacionam o consumo de tabaco à baixa renda socioeconômica e à baixa escolaridade^17-20. O menor nível de escolaridade dos pais no grupo exposto levanta a questão de um possível efeito causal para a prática do tabagismo encontrada. Ainda, a baixa escolaridade também pode ser associada ao menor acompanhamento ambulatorial dos pacientes expostos (tempo médio de 32,9 meses no grupo exposto; 40 meses no grupo não exposto). Esses resultados, portanto, ressaltam a necessidade de investimentos na criação e incentivo de oportunidades de acesso e permanência na educação formal no Brasil^18-20, o que possui influência direta nas condições socioeconômicas e nas políticas de controle do tabagismo dessa população.

A associação entre exposição ao tabagismo passivo e maior frequência de asma moderada persistente (41,3% do grupo exposto; 38% do grupo não exposto), maior utilização de medicação inalatória corticoide (47,4% do grupo exposto; 41,5% do grupo não exposto) e maior presença de sintomas diurnos (pelo menos uma vez na semana em 60% do grupo exposto, 44,4% do grupo não exposto) foi confirmada neste estudo. A literatura existente mostra associação do tabagismo passivo com prevalência de asma, gravidade da doença²² e sibilância^21-25. A frequência aumentada de sintomas, reatividade aumentada de vias aéreas e maior uso de medicações também são demonstrados em estudos²¹. Ainda, a exposição ao tabagismo passivo está relacionada à falha do tratamento medicamentoso com corticoides inalatórios no controle de sintomas e a exacerbações persistentes^26-28. De acordo com GINA (2020), a presença frequente de sintomas diurnos semanais associada à exposição ao tabagismo classificam a maioria dos pacientes do grupo exposto, em relação ao controle da doença, em parcialmente controlados e com risco aumentado de exacerbações¹.

As altas taxas de exposição à fumaça do cigarro, sintomas diurnos e maior necessidade de uso de corticosteroides inalatórios pelo grupo exposto mostram claramente a necessidade de estratégias de combate ao tabagismo passivo. Segundo o GINA (2020), o encorajamento de familiares a cessarem o tabagismo, fornecendo aconselhamento e recursos de apoio (nível de evidência A), bem como a consideração de doses mais altas de corticosteroides inalatórios em casos de asma não controlada em pacientes expostos continuamente (nível de evidência B) constituem medidas para manejo do tabagismo passivo¹. A educação em saúde é parte importante da estratégia de combate ao tabagismo, tendo como agentes ativos nessa prevenção a legislação, o pediatra, a escola e, principalmente, pais e responsáveis^29-32.

Este estudo confirma a alta prevalência do tabagismo passivo infantil, especialmente entre a população mais carente e a necessidade, imediata, da adoção de medidas efetivas no combate desta prática como estratégia imprescindível para o controle da asma na infância.

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