INTRODUÇÃO

Fumar não é seguro em qualquer idade, mas a prevenção em crianças tem sido uma prioridade de saúde pública¹. Relatório recente da Organização Mundial da Saúde (OMS), apontou que o número de fumantes nos países de baixa e média renda aumentou em 33 milhões, e os esforços para reduzir o consumo de tabaco nestes países vêm sendo dificultados pela indústria do tabaco, cujo lobby implacável impediu os governos de introduzir políticas mais fortes².

A indústria do tabaco entende que os jovens, referidos como “aprendizes”, são seu mercado mais importante³. Apesar dessas pressões, as estratégias de prevenção do tabagismo entre adolescentes geralmente são bem sucedidas⁴.

No entanto, uma nova ameaça à saúde de crianças e adolescentes surgiu, os cigarros eletrônicos (e-cigarretes) ou sistemas eletrônicos de entrega de nicotina (ENDS)⁵. O relatório da OMS estima que 13,4 milhões (3,6%) da população mundial, com idades entre 13 e 15 anos, usam produtos de tabaco sem fumaça². Esse fato tem gerado preocupações significativas de saúde pública quanto ao aparecimento de uma nova geração e forma de dependência à nicotina⁶.

MÉTODO

Com o intuito de obter-se uma revisão sobre o uso de novos dispositivos liberadores de tabaco, realizamos a presente revisão não sistemática sobre e-cigarretes, sendo pesquisados artigos na base de dados do PubMed, Bireme/LILACS e ScIELO, nos últimos 10 anos (2008 a 2018). A busca foi realizada pelos dois autores, em artigos em português, espanhol e inglês. A seleção dos artigos foi realizada pelos dois autores, de modo independente e em momentos diferentes, e empregando os seguintes descritores, palavras e combinações para a busca de dados: vaping, electronic nicotine delivery systems, electronic cigarettes, tobacco products, E-cigarette. Foram selecionados 100 artigos, e após serem revisados, foram selecionados 41.

DEFINIÇÃO

Os dispositivos liberadores de nicotina (cigarros eletrônicos – e-cigarettes) usam componentes eletrônicos para aquecer líquidos compostos por sabores e nicotina. Na maioria dos dispositivos, o ato de soprar aciona um aquecedor, alimentado por bateria, que aquece o líquido, que se transforma em vapor que é inalado pelo usuário⁷.

TIPOS DISPONÍVEIS

O e-cigarette é constituído basicamente de três partes: uma bateria com alguns componentes eletrônicos, um vaporizador (também chamado atomizador), e um cartucho, sendo que funciona da mesma forma que os adesivos e chicletes de nicotina, entregando aos poucos esta substância ao fumante⁸.

Na maioria dos modelos, a bateria dos cigarros eletrônicos está ligada a um sensor que detecta a sucção realizada pelo usuário, a qual ativa o atomizador e inicia a vaporização do líquido contido no cartucho (chamado e-líquido ou e-suco), sendo então inalado pelo usuário. Ainda, esse sensor ativa um LED (pequeno dispositivo luminoso), geralmente de cor laranja, localizado na ponta do cigarro. Com isso, o cigarro eletrônico simula muito bem o real ato de fumar⁸. A Figura 1 apresenta a estrutura básica de um e-cigarrete ⁹.

Figura 1 Estrutura básica de um atomizador: base – peça que se conecta ao mod (local da bateria), recebe o impulso elétrico fornecido pelas baterias e o passa para a coil; coil – é basicamente o resistor que vai produzir calor a partir da eletricidade, juntamente com um pavio (wick) embebido no líquido, que vai ser aquecido e se tornar vapor; tanque – é o que armazena o líquido que vai ser vaporizado; bocal – parte pela qual o ar conduz o vapor para a boca do usuário.
Adaptado de Farinaccio R⁹.

Os e-cigarettes têm muitos nomes: “vapes”, “canetas de vape”, “e-hookahs”, “shishas eletrônicos”, “mods mecânicos” e “Juul”. Cada um deles com uma série de características de projeto e componentes que influenciam significativamente seus perfis farmacológicos e toxicológicos^10,11.

Esses dispositivos evoluíram substancialmente ao longo do tempo, a partir de e-cigarettes de primeira geração para outros modificados mais modernos¹⁰. Recentemente, houve o desenvolvimento de um dispositivo sofisticado, elegante e discreto de alta tecnologia, chamado “Juul”, aparelho plano, retangular e portátil similar a um pen-drive de computador e recarregável em uma porta USB. Chamado de “iPhone dos e-cigarros”, apresenta sabores especiais Fruit Medley e Crème Brulee, perfil discreto (adolescentes relatam ter fumado em sala de aula), e altos níveis de nicotina (0,7 mL ou 59 mg/mL por cápsula) são alcançados rapidamente (5 minutos), criando uma experiência mais semelhante ao fumo de cigarros do que os outros cigarros eletrônicos disponíveis no mercado⁶.

SUBSTÂNCIAS LIBERADAS

Os e-cigarettes fornecem aerossóis de nicotina e outros produtos químicos ao pulmão. Embora não haja regulamentação ou padrões universais ou obrigatórios sobre o conteúdo desses produtos⁸, outros agentes tóxicos podem estar presentes como contaminantes ou gerados pelo aquecimento da solução ou substâncias, como maconha e derivados de cannabis, que podem ser adicionadas à solução^13,14.

O aerossol exalado pelo usuário pode expor involuntariamente espectadores, e existem evidências conclusivas de que o uso de e-cigarettes aumenta as concentrações no ar de material particulado e nicotina em ambientes fechados, como acontece com o fumo passivo, colocando crianças, mulheres grávidas, idosos e pacientes com doenças cardiorrespiratórias em situação de risco especial¹⁵.

CAUSAS DE AUMENTO DO CONSUMO DE E-cigarettes PELOS ADOLESCENTES

Embora os e-cigarettes possam ajudar fumantes a parar de fumar, alguns jovens que nunca fumaram estão usando e-cigarettes de forma recreativa, aumentando potencialmente o risco de início do tabagismo. Estudos demostram que o uso de e-cigarettes está associado de modo independente ao início do tabagismo tradicional durante o ano seguinte^16-20, ou durante a transição para a vida adulta, quando a compra de produtos de tabaco se torna legal²¹.

Entre os principais motivos apontados pelos adolescentes para o uso de e-cigarettes, encontramos:

(a) influência dos sabores sedutores, embora os aromas sejam limitados ou proibidos nos cigarros convencionais em alguns países, eles são amplamente permitidos nos cigarros eletrônicos^22,23; (b) recebimento do primeiro e-cigarette de um membro da família; (c) maior porcentagem de amigos que os usam^24; e (d) marketing extenso e intenso, em sites da Internet, jogos de Pokemon Go²⁵, filmes, mídias sociais e propagandas perto de escolas, onde os e-cigarettes são apresentados como mais seguros^5,12.

EFEITOS TÓXICOS DOS E-cigarettes SOBRE A SAÚDE

Embora os sistemas eletrônicos de entrega de nicotina sejam apresentados como alternativa à redução de danos, e que não apresentariam os mesmos perigos associados à combustão do tabaco²⁶, estudos alertam sobre efeitos tóxicos à saúde relacionados ao uso de e-cigarettes.

Aditivos e solventes, incluindo propilenoglicol e/ ou glicerol, podem formar compostos cancerígenos quando aquecidos, gerando grande preocupação, pois a exposição a substâncias tóxicas durante a adolescência pode resultar em maiores danos do que a exposição na vida adulta, somado à exposição cumulativa iniciada precocemente²⁷, e ao fato de que os efeitos produzidos pelos e-cigarretes podem não coincidir com o teor de nicotina listado nos refis de recarga, o que reflete a imprecisão na fabricação e na rotulagem^28,29.

Adolescentes usuários de cigarro tradicional e de e-cigarretes apresentaram níveis urinários de cinco compostos orgânicos voláteis (VOC), que incluem acrilonitrila, acroleína, óxido de propileno, acrilamida e crotonaldeído, quatro deles cancerígenos²⁷. Estudos recentes indicam que os e-cigarretes são uma fonte relevante de exposição a uma ampla variedade de metais (Cr, Ni e Pb, Mn, Zn), potencialmente tóxicos quando inalados, sustentando a hipótese de que os metais são transferidos do dispositivo (mais provavelmente a bobina) para o e-líquido, e do e-líquido para o aerossol, que é inalado pelo usuário³⁰.

A exposição aguda a aerossóis dos e-cigarretes desregula a biologia do pulmão humano e do endotélio capilar pulmonar^29,31, aumentando a rigidez arterial e prejudicando as respostas normais de reatividade vascular, de modo similar à que ocorre com outros fatores de risco, incluindo o tabagismo, que contribuem para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares³².

Os aromatizantes induzem alterações agudas na função endotelial, os aromas baunilha e mentol contêm cinamadeído, eugenol e acetilpiridina, que comprometem a produção de óxido nítrico, inibem a inflamação, e aumentam a expressão de Interleucina 6, independentemente da concentração testada³³, e os sabores de frutas podem produzir níveis elevados de acrilonitrila e benzaldeído, principalmente em produtos com sabor de cereja²³.

Muitos adolescentes imaginam que os produtos aromatizados são mais seguros do que os produtos com sabor de tabaco, e os fabricantes de e-cigarretes aproveitam esse sentimento como uma estratégia de marketing, embalando-os de modo a parecerem doces e serem vendidos como inofensivos²³, provocando intoxicações graves devido a ingesta acidental de nicotina líquida por parte de crianças menores de 6 anos³⁴.

É cada vez mais frequente o uso de e-cigarretes, como um novo dispositivo para a inalação do Δ-9-tetrahidrocanabinol (THC), o principal princípio psicoativo da planta canábica. O canabidiol é considerado não-psicoativo, os e-líquidos puros à base de canabidiol de origem sintética, bem como os produtos canabidiol com teor de THC inferior a 0,2%, são considerados legais em alguns países³⁵. Estudos descrevem os e-cigarretes como marcadores de comportamento de risco, com maior probabilidade de fumar cigarros, usar álcool e maconha^13,14,36.

E-cigarettes E A SUA REGULAMENTAÇÃO

Os e-cigarettes são regulados de forma variável em todo o mundo. Em 2016, apenas 23 países implementaram políticas de idade mínima para compra³⁷, menores de idade recebem com sucesso em suas casas e-cigarettes, e nunca foi tentado verificar a idade de quem fez a encomenda, nem controlado a idade do comprador na entrega do produto³⁷.

Ao contrário dos produtos convencionais de tabaco, poucos estudos examinaram os efeitos do marketing de cigarros eletrônicos, assim a exposição, particularmente a informações errôneas ou imprecisas, afetaria a percepção, o julgamento e os comportamentos relacionados aos e-cigarettes e ao tabagismo por parte dos adolescentes^39,40.

Os atuais sistemas de vigilância do uso do tabaco, dependem fortemente de pesquisas anuais nacionais e representativas, que estão mal equipadas para capturar o rápido desenvolvimento de novos produtos (e-cigarettes) e não coletam dados de postagens de mídia social privada e não fornece informações sobre o alcance geral da exposição individual à publicidade^6,41. Melhor vigilância, juntamente com novas ferramentas de monitoramento digital, são essenciais para informar as políticas que restringem o marketing do tabaco aos jovens⁴².

POSICIONAMENTO DE SOCIEDADES MÉDICAS

O Fórum de Sociedades de Medicina Respiratória⁴³ recomenda:

– Para proteger os jovens, os e-cigarettes devem ser considerados produtos do tabaco e regulamentados como tal, incluindo a tributação de e-cigarettes e suprimentos.

– O poder de dependência da nicotina e seus efeitos adversos nos jovens não devem ser subestimados.

– Considerando a susceptibilidade do cérebro em desenvolvimento à dependência da nicotina, a venda de e-cigarettes a adolescentes e adultos jovens deve ser proibida por todas as nações, e essas proibições devem ser cumpridas.

– Todas as formas de promoção devem ser regulamentadas, e a publicidade de e-cigarettes em meios acessíveis aos jovens deve cessar.

– Como o vapor eletrônico de cigarro expõe os não usuários à nicotina e a outros produtos químicos prejudiciais, o uso deve ser proibido em locais fechados, parques públicos e em locais onde crianças e jovens estejam presentes.

– Embora seus riscos à saúde sejam cada vez mais reconhecidos, mais pesquisas são necessárias para entender efeitos fisiológicos e deletérios dos e-cigarettes.

– Vigilância de rotina e levantamentos sobre o uso de cigarros combustíveis e eletrônicos devem ser realizados em muitos ambientes para melhor compreender a ameaça à saúde.

Em conclusão, mesmo que os e-cigarettes possam ser considerados uma estratégia promissora de redução de danos, existem os problemas potenciais relacionados à exposição a substâncias tóxicas no ar, evidências insuficientes para apoiar sua eficácia na cessação do tabagismo, e que, ao contrário, sejam sim uma possível porta de entrada para o tabagismo. É urgente e necessário que decisões políticas e regulatórias impeçam o acesso dos jovens aos e-cigarettes, e que as leis existentes não continuem sendo ignoradas, ou não aplicadas, na maioria dos países.

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