INTRODUÇAO

A dermatite atópica (DA), doença que compromete significativamente a qualidade de vida e a estrutura familiar dos pacientes acometidos, teve sua incidência triplicada nas últimas três décadas, e tornou-se, portanto, um importante problema de saúde pública em nível mundial¹. Trata-se de uma doença inflamatória da pele, de caráter crônico e recidivante, caracterizada por prurido intenso e lesoes eczematosas².

A frequência da doença atópica tem aumentado em todo o mundo, porém sua prevalência varia em funçao da localizaçao geográfica, de acordo com as condiçoes climáticas, do nível socioeconômico e da poluiçao. Na Europa, a prevalência passou de 2 a 3%, em 1960, para 15 a 20%, em 2001³, enquanto no Brasil a prevalência de DA oscila entre 10 a 15%¹.

A etiologia da doença é complexa e envolve fatores genéticos, imunitários, ambientais, psicossomáticos, farmacológicos, e relacionados à própria alteraçao da estrutura cutânea. Sabe-se que a disfunçao das proteínas da barreira da pele contribui para o fenótipo de xerose, inflamaçao e susceptibilidade a infecçoes em peles atópicas⁴.

Entretanto, fatores genéticos isoladamente nao explicam as diferenças de prevalência da doença ao redor do mundo, nem mesmo o aumento desta nas últimas décadas. A literatura científica atual, apesar de vasta em relaçao ao tema, nao responde precisamente o real papel de fatores extrínsecos como determinantes da dermatite atópica⁵. Porém, sabe-se que várias outras condiçoes têm sido relacionadas como potenciais determinantes desse aumento: maior exposiçao a alérgenos intradomiciliares, umidade e alternância de temperatura; agentes infecciosos, como bactérias, fungos e vírus; estresse físico e emocional; aleitamento materno; mudanças de estilo de vida e de padroes alimentares¹. Neste contexto, um número ainda limitado, porém crescente de estudos, evidenciam essa correlaçao, identificando a dieta alimentar como possível variável de risco para atopia⁶.

Há evidências de que o aumento da incidência de atopia possa estar relacionado à diminuiçao da ingestao de antioxidantes (frutas e vegetais) e ao aumento da ingestao de ácidos graxos ômega 6, derivados de margarinas e óleos vegetais^7-10. Há crescente interesse nesta hipótese, porém, permanecem algumas dúvidas sobre o potencial de açao de determinados nutrientes, como os imunomoduladores, principalmente quanto à possibilidade de, através de intervençoes com suplementaçoes na dieta, prevenir e minimizar o risco para atopia¹¹.

OBJETIVO

Correlacionar a dieta alimentar com a gravidade da dermatite atópica em crianças e adolescentes atendidos no Ambulatório de Dermatologia da Universidade do Estado do Pará (UEPA).

MÉTODO

O estudo foi realizado após a aprovaçao pelo Comitê de Ética da Instituiçao, conforme número de aprovaçao (CAAE): 47966015.6.0000.5174, com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por todos os responsáveis dos pacientes.

Foram contactados 86 pacientes de 0-19 anos com diagnóstico de dermatite atópica em tratamento no ambulatório de dermatologia da UEPA. Excluídos aqueles já diagnosticados no momento da consulta com outras dermatoses além da dermatite atópica e aqueles cujo os responsáveis nao aceitaram participar da pesquisa, a amostra resultante foi composta por 53 pacientes, entrevistados no período de janeiro a agosto de 2016.

Foram realizadas entrevistas clínicas para a avaliaçao dos pacientes, na qual foram aplicados os protocolos de pesquisa contendo variáveis como: sexo, idade, presença de dermatite atópica ou história familiar de atopia, aleitamento exclusivo, uso de fórmulas lácteas, renda mensal, peso, altura e IMC.

Para identificar e avaliar as questoes dietéticas foi aplicado o Questionário de Frequência de Consumo Alimentar (QFCA), previamente validado¹² e adaptado pelos autores da pesquisa com auxílio de uma nutricionista. Os participantes da pesquisa foram interrogados, preferencialmente auxiliados por seus pais, objetivando obter os relatos de frequência usual de consumo de cada alimento ou grupo de alimentos contidos em uma lista.

De acordo com o QFCA, foram estabelecidos seis grupos de alimentos: "Lácteos"; "Ovos, Carnes e Peixes"; "Oleos e Gorduras"; "Hortaliças e Legumes"; "Frutas" e "Industrializados". O consumo de cada grupo foi convertido para Unidade de Consumo Diário, com posterior análise do Consumo Total (CT), referente à soma do consumo de todos os alimentos de cada grupo; e do Consumo Habitual (CH), referente ao maior valor que um item é consumido em cada grupo.

Para analisar a gravidade da doença, foi aplicado o protocolo de avaliaçao para dermatite atópica - Scoring Atopic Dermatitis Index (SCORAD), uma escala de pontuaçao de 0 a 103, calculada com base na extensao e caracterizaçao das lesoes e na presença de sintomas subjetivos associados.

Para identificar a correlaçao entre o SCORAD e a dieta alimentar foram aplicados métodos estatísticos descritivos e inferenciais. Foi aplicado o teste de D'Agostino-Pearson para avaliar a normalidade das variáveis quantitativas. A correspondência entre as variáveis qualitativas foi realizada pela Correlaçao Linear de Pearson¹³. Foi previamente fixado o nível de significância alfa = 0.05 para rejeiçao da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Com relaçao à caracterizaçao da amostra, a maioria dos pacientes atópicos encontrados foi do sexo feminino (69,8%), 80% tinha até 10 anos de idade, e 50% possuía história familiar direta de doença atópica (Tabela 1).

O aleitamento materno exclusivo (até 6 meses de idade) foi identificado em mais da metade da amostra. Quase 60% fez uso de fórmulas à base de leite de vaca, e a prevalência de sobrepeso e obesidade nao foi expressiva entre os pacientes pesquisados. Sobre a renda familiar, a maior parte (73,9%) das famílias dos pacientes tinha renda entre 1 a 2 salários-mínimos.

Nao houve correlaçao estatística entre a gravidade da dermatite atópica e o consumo dos alimentos dos grupos de "Lácteos", "Ovos, Carnes e Peixes", "Oleos e Gorduras", "Hortaliças e Legumes" e "Frutas".

A correlaçao entre SCORAD e o consumo habitual (CH) de Industrializados resultou no p-valor = 0.0141*, o qual indica que existe uma correlaçao positiva (r = 0,3355) evidenciando que, indubitavelmente, o SCORAD e o consumo habitual de Industrializados sao variáveis diretamente proporcionais (Figura 1).

Figura 1 Correlaçao entre o SCORAD e o consumo de industrializados em pacientes com dermatite atópica atendidos no ambulatório de dermatologia da UEPA em 2016
Fonte: protocolo de pesquisa

DISCUSSAO

A hipótese nutricional atribui o aumento de eventos alérgicos a mudanças nos padroes de ingestao dietética⁹. Segundo um grande estudo de Saarinen e Kajosaari, de 1995¹⁴, o tipo de leite recebido no início da vida pode ter influência mais significativa no desenvolvimento da doença do que a própria história familiar de dermatite atópica. Identificou-se, ainda, que a concentraçao de IgE total no soro de crianças amamentadas é mais baixa que a de crianças desmamadas e em uso de fórmulas à base de leite de vaca. No entanto, no estudo nao houve correlaçao significativa entre o SCORAD e o consumo dos alimentos do grupo Lácteos. É possível que tal discordância esteja relacionada à faixa etária estudada, na qual mais de 75% dos pacientes tinha mais de 4 anos de idade, o que inviabilizou a análise do consumo de lácteos nos primeiros anos de vida.

Já em relaçao ao iogurte, embora se trate de um alimento obtido do leite de vaca sem modificaçao qualitativa, é mais bem tolerado devido à hidrólise parcial de suas proteínas. Portanto, as manifestaçoes cutâneas da atopia, em virtude de seu consumo, nao seriam tao expressivas¹⁵. Deve-se salientar, ainda, que parte dos pacientes entrevistados possuía algum grau de alergia à proteína do leite de vaca ou derivados, e, por isso, nao consumia alimentos deste grupo, ou fazia uso de fórmulas hipoalergênicas, parcialmente ou extensamente hidrolisadas, o que está relacionado à reduçao das manifestaçoes de dermatite atópica¹⁶.

Ensaios clínicos demonstraram que o consumo de ovos e carnes está associado à piora de manifestaçoes atópicas, porém nao foram identificadas correlaçoes com o consumo de peixes. Essa associaçao com o consumo de carnes e ovos é justificada pelo denominado "modo de vida ocidental", caracterizado por um consumo de alimentos processados e condimentados^7,17. No entanto, neste estudo nao houve correlaçao significativa entre o SCORAD e o consumo de alimentos do grupo Ovos, Carnes e Peixes. Todavia, é importante salientar que possíveis correlaçoes poderiam existir caso fossem realizadas análises individuais dos elementos que compoem esse grupo.

Apesar dos potenciais danos teóricos descritos referentes à piora de manifestaçoes atópicas associada ao aumento da ingestao de ácidos graxos ômega-6, derivados de margarinas hidrogenadas e óleos vegetais, dado o efeito inflamatório dessas substâncias, neste estudo nao houve correlaçao estatística entre a gravidade da dermatite atópica e o consumo de alimentos do grupo Oleos e Gorduras, assim como foi observado em estudo semelhante¹⁸. Os autores da pesquisa atribuem a falta de correlaçao à dificuldade em mensurar corretamente o consumo deste grupo de alimentos, que também estao presentes em diversos outros preparos, e por isso podem ter seu consumo erroneamente aferido.

Nao houve correlaçao estatística entre o consumo de alimentos do grupo Paes, Cereais e Similares e a gravidade da dermatite atópica. Há maior prevalência de doença celíaca (DC) em pacientes atópicos do que na populaçao geral, e a associaçao de atopia em pacientes celíacos ocorre em mais de 20% dos casos. Portanto, esta condiçao deve ser considerada fator de risco para DC^19,20. No entanto, apesar de haver relaçoes já estabelecidas entre o consumo de glúten e diversas condiçoes cutâneas, inclusive a dermatite atópica, nao há evidências formais que indiquem os benefícios da dieta sem glúten para o controle de manifestaçoes atópicas²¹.

O aumento da prevalência de doenças alérgicas na infância nas últimas décadas está ligado a mudanças na dieta, em especial a diminuiçao no consumo de frutas, vegetais e minerais²², devido à reduçao da ingesta de antioxidantes contidos nesses grupos de alimentos¹⁸. No presente estudo, nao houve correlaçao significativa entre o SCORAD e o consumo de alimentos do grupo Hortaliças e Legumes. Entretanto, a análise estatística (p valor = 0.0891) permite inferir que, em estudos com n amostral maior, possivelmente existiria correlaçao positiva entre este grupo e o SCORAD.

A associaçao inversa entre a ingestao de vitaminas C e E e atopia tem sido descrita, denotando um efeito potencialmente protetor destes alimentos em relaçao à doença²³. O consumo frequente de frutas, especialmente as cítricas, é associado à reduçao de manifestaçoes atópicas, devido ao rico componente antioxidante destes alimentos¹⁸. Assume-se, portanto, que a ingestao diminuída de antioxidantes, existentes nas frutas, pode contribuir para o aumento de asma e atopia²⁴.

Neste estudo, no entanto, nao houve correlaçao estatística entre o consumo de frutas e a gravidade da doença. Tal achado possivelmente está relacionado a um baixo consumo de frutas do tipo cítricas, como laranja, limao, tangerina, kiwi e frutas vermelhas, na populaçao estudada. Além disso, existe uma peculiaridade regional que deve ser salientada, relacionada à alta frequência com que o consumo de frutas, como o açaí, é associado ao consumo de açúcar refinado, alimento que é potencialmente relacionado ao desenvolvimento de doenças crônicas nao transmissíveis, como a DA²⁵.

Com o estímulo de marketing das indústrias, a introduçao de produtos industrializados vem ocorrendo, atualmente, de modo paralelo ao consumo dos alimentos básicos, em especial de macarrao instantâneo, achocolatados, biscoitos recheados, biscoitos salgados e refrescos - alimentos de alta densidade energética (sacarose, gorduras trans e gorduras saturadas) e baixo valor nutritivo²⁶. Diversos estudos identificaram que a ingestao de determinados aditivos por crianças tem excedido a ingestao diária aceitável (IDA), e apontam múltiplas reaçoes adversas agudas e crônicas a estes aditivos, como reaçoes tóxicas no metabolismo, desencadeantes de alergias²⁷.

Foi identificada correlaçao direta entre o consumo de alimentos do grupo Industrializados e a gravidade da dermatite atópica, conforme pode ser observado na Figura 1. O consumo de aditivos alimentares pode agravar ou desencadear dermatite em pacientes atópicos por meio do aumento da produçao de leucotrienos²⁸.

Além disso, tais aditivos alimentares, principalmente corantes, conservantes e antioxidantes artificiais, trazem graves e diversos riscos à saúde. A tartrazina é o corante mais utilizado em alimentos industrializados e, por isso, o mais estudado e associado a efeitos colaterais. Sua estrutura química se assemelha aos benzoatos, salicilatos e indometacina, o que justifica a possibilidade de reaçoes alérgicas cruzadas, além de poder desencadear eosinofilia. A hipersensibilidade à tartrazina ocorre em 0,6% a 2,9% da populaçao, com incidência maior nos indivíduos atópicos ou com intolerância aos salicilatos²⁷.

Foi investigada a incidência de sensibilizaçao e manifestaçoes atópicas provocadas pelo corante carmin (cochonilha), amplamente utilizado como aditivo alimentar, e concluiu-se que este é um agente capaz de produzir asma ocupacional e diversas reaçoes alérgicas, cujo mecanismo seria imunológico, mediado por anticorpos IgE²⁹.

A atopia é resultado de vários fatores predisponentes, entre eles os nutricionais. No entanto, é importante salientar que a análise dietética é complexa e sua aferiçao pode ser difícil. Os métodos usados para avaliar o consumo total e o consumo habitual têm forças e fraquezas, e podem produzir estimativas errôneas do consumo real. Ainda assim, como as associaçoes entre o consumo dos grupos de alimentos estudados foram consistentes, pode-se considerar que representem verdadeiros padroes de associaçao: o consumo habitual de alimentos industrializados tem relaçao direta com a gravidade da dermatite atópica.

Naturalmente, como este é um estudo nao randomizado e devido a ausência de caso-controle, e possui as limitaçoes próprias de um estudo transversal, nao pode demonstrar relaçao de causa e efeito. Porém, seus achados proporcionam substratos para futuros estudos intervencionais, objetivando a promoçao de hábitos alimentares saudáveis para o melhor manejo da doença. Acrescenta-se, ainda, o desafio da percepçao do perigo referente à ingestao contínua de aditivos alimentares, relacionado a riscos para a saúde de forma geral.

Conclui-se, portanto, que a gravidade da dermatite atópica tem correlaçao direta com o consumo habitual de "Industrializados", e nao tem correlaçao estatística com o consumo de "Lácteos", "Ovos, Carnes e Peixes", "Oleos e Gorduras", "Paes, Cereais e Similares", "Hortaliças e Legumes" e "Frutas". Sao necessários estudos longitudinais prospectivos e de longo prazo para determinar como modificaçoes na ingestao dietética podem oferecer benefícios à populaçao atópica, que sirvam de base para a elaboraçao de estratégias de vigilância alimentar e nutricional nestes pacientes.

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