INTRODUÇAO

A rinite é uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo, com grande impacto na qualidade de vida dos doentes, nas diferentes faixas etárias^1-3. Poucos dados estao disponíveis na faixa pré-escolar, onde o diagnóstico de rinite é difícil de ser realizado, sendo frequentemente subdiagnosticado e/ou ignorado por pediatras e especialistas. Os sintomas de quadros respiratórios infecciosos repetitivos, muito comuns nos pré-escolares, muitas vezes dificultam e confundem o diagnóstico da rinite².

EPIDEMIOLOGIA

Há poucos trabalhos publicados que definem a prevalência da rinite na faixa etária pré-escolar. Dados obtidos em estudos populacionais variam entre 4%⁴ a 43,4%^2,3,5. No Brasil, o único estudo realizado até o momento, apresentou uma prevalência de 48,3% em crianças entre 12 e 15 meses de idade⁶. Importante ressaltar que, quando levado em conta apenas o diagnóstico dado pelo médico, estas taxas caem para 11,7%³ a 30%⁷ dos pacientes que referem sintomas de rinite.

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco nao estao totalmente esclarecidos, mas atualmente acredita-se que as doenças alérgicas estejam associadas tanto com componentes ambientais como genéticos, já sendo possível identificar alguns genes responsáveis pelo aumento na incidência de sensibilizaçoes e alergias na infância^5,8. No futuro, a identificaçao dos genes responsáveis pelo desencadeamento das doenças alérgicas poderá ser uma ferramenta útil para o diagnóstico precoce das alergias⁸.

Dentre os fatores de risco identificados no desenvolvimento de rinite alérgica abaixo dos 5 anos, podemos citar: presença de outras doenças alérgicas, antecedentes familiares de atopia (principalmente pais e irmaos), gênero masculino, presença de sensibilizaçao a aeroalérgenos através dos testes in vivo ou in vitro, regiao de moradia (urbana vs rural) e baixa ingestao de peixe (principalmente ômega-3) durante a gestaçao e no primeiro ano de vida⁷.

DIAGNOSTICO

Como já citado anteriormente, a grande frequência de infecçoes respiratórias do trato superior muitas vezes confunde o diagnóstico da rinite, porém sintomas que persistam por mais de 2 semanas, presença de prurido nasal e pacientes com outras doenças alérgicas ou antecedente familiar de dermatite atópica, asma e/ou conjuntivite alérgica, devem alertar o médico sobre a investigaçao de outras possibilidades diagnósticas².

Os testes de sensibilizaçao (in vivo ou in vitro) aos aeroalérgenos podem ser realizados nesta faixa etária, porém os resultados devem sempre ser correlacionados com os sintomas de cada paciente. Os testes in vitro, na faixa pré-escolar, possuem baixa sensibilidade (entre 22 e 47%)⁹ e, portanto, devem ser interpretados com extrema cautela. Nos pacientes com rinite alérgica, a pesquisa de sensibilizaçao aos alérgenos alimentares nao devem ser realizados de rotina, uma vez que dificilmente desencadeiam reaçoes exclusivamente respiratórias, exceto naqueles que apresentem reaçoes alérgicas agudas graves (anafilaxia) a algum alérgeno alimentar específico.

A IgE total, que apresenta grande variedade de valores nas diferentes populaçoes e faixas etárias, também nao está correlacionada com gravidade ou com maior probabilidade de rinite alérgica.

É importante ressaltar que a rinite, assim como em outras faixas etárias, também pode ser desencadeada por fatores nao alérgicos, como a exposiçao a poluentes, à fumaça de cigarro, a medicamentos, a emoçoes e a outros desencadeantes químicos e físicos^10,11.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS

Rinite infecciosa (principalmente viral);

Corpo estranho;

Alteraçoes anatômicas (atresia de coanas, tumores benignos);

Alteraçoes hormonais;

Uso de medicamentos;

Fibrose cística (podendo estar associado com a presença de pólipos nasais);

Discinesia mucociliar;

Hipertrofia de adenoide;

Doença do refluxo gastresofágico.

TRATAMENTO

O tratamento da rinite é semelhante aos de outras faixas etárias, e baseia-se principalmente no alívio dos sintomas e, quando possível, evitar o contato com as substâncias desencadeantes.

O uso de anti-histamínicos de segunda geraçao sao seguros e devem ser preferencialmente utilizados, devido à sonolência e a possíveis interferências no desenvolvimento cognitivo associados aos antihistamínicos de primeira geraçao¹².

Os corticoides nasais mais modernos e com menor biodisponibilidade sistêmica (mometasona, fluticasona e triancinolona) devem ser priorizados, por nao apresentar efeitos colaterais a longo prazo, como a diminuiçao de velocidade de crescimento, observada com os corticoides nasais com alta biodisponibilidade (> 30%). O uso de corticoides orais deve ser evitado devido aos seus graves efeitos colaterais².

Os anti-histamínicos nasais e as associaçoes tópicas de corticoide e anti-histamínico nao sao liberados para utilizaçao em pré-escolares.

Os antagonistas de receptores de leucotrienos podem ser usados como alternativa terapêutica, porém nao devem ser prescritos como primeira escolha¹³.

Os cromoglicatos de uso nasal também podem ser usados, porém sua posologia dificulta a aderência ao tratamento, e sua eficácia é menor quando comparada ao uso de anti-histamínicos orais e corticoides nasais.

A lavagem nasal com soro fisiológico deve ser utilizada em conjunto com o corticoide nasal e estimulada nas crianças com rinite e secreçao. Além de ser uma prática barata e bem tolerada, facilita a remoçao de secreçao nasal, com consequente alívio dos sintomas da rinite¹³.

IMUNOTERAPIA

A instituiçao de imunoterapia específica em crianças acima dos 3 anos ainda é controversa, porém pode ser indicada em casos selecionados após avaliaçao da gravidade da doença, relaçao risco/benefício e da possibilidade de conseguir estabelecer relaçao direta entre os resultados obtidos nos testes de sensibilizaçao e sintomatologia apresentada por cada paciente¹⁴. A imunoterapia subcutânea apresenta risco aumentado de reaçoes sistêmicas, especialmente nos pré-escolares, pois há maior dificuldade da criança em relatar possíveis reaçoes adversas^13-15. Por outro lado, há trabalhos publicados recentemente utilizando imunoterapia sublingual com ácaros^16,17, que demonstram maior segurança nesta faixa etária, além de diminuiçao de sintomas de rinite e uso de medicamentos. Apesar destes resultados, seu uso deve ser definido caso a caso e sempre em conjunto com a família^15,18.

A escolha do alérgeno a ser utilizado deve ser baseada nos resultados positivos de exames de sensibilizaçao e sua correlaçao com os sintomas apresentados pelo paciente, dando preferência ao uso de apenas um alérgeno ou para misturas de alérgenos homólogos e de famílias biológicas semelhantes. A mistura de alérgenos de diferentes famílias nao sao recomendáveis¹⁵. Antes do início do tratamento, devese enfatizar ao paciente da necessidade da aderência ao mesmo e da longevidade do esquema, alcançando de 3 a 5 anos de duraçao.

Outra parte essencial do tratamento é monitoramento dos sintomas dos pacientes após introduçao da medicaçao. Esta prática é imprescindível para que sejam feitos ajustes de medicaçao, permitindo aperfeiçoar e personalizar o tratamento ao longo do tempo. Existem vários questionários publicados na literatura, cada um com suas características próprias, nao existindo uma ferramenta melhor ou superior, sendo que a escolha deve ser feita àquela que se adeque melhor ao médico e às características de cada paciente¹³.

CONCLUSAO

Apesar de difícil, o diagnóstico correto da rinite alérgica nos pré-escolares é essencial para que seja possível instituir o melhor tratamento a longo prazo, proporcionando melhor qualidade de vida neste período de desenvolvimento crucial na infância.

O tratamento, em linhas gerais, nao difere do proposto para adultos e crianças mais velhas, porém possui suas peculiaridades, sendo importante ficar atento à posologia e características de cada medicamento antes da prescriçao.

REFERENCIAS

1. Strachan D, Sibbald B, Weiland S, Ait-Khaled N, Anabwani G, Anderson HR, et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol. 1997;8(4):161-76.

2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2) LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.

3. Morais-Almeida M, Santos N, Pereira AM, Branco-Ferreira M, Nunes C, Bousquet J, et al. Prevalence and classification of rhinitis in preschool children in Portugal: a nationwide study. Allergy. 2013;68(10):1278-88.

4. Blackwell DL, Tonthat L. Summary health statistics for U.S. children: National Health Interview Survey, 1999. Vital Health Stat 10. 2003(210):1-50.

5. Cho YM, Ryu SH, Choi MS, Tinyami ET, Seo S, Choung JT, et al. Asthma and allergic diseases in preschool children in Korea: findings from the pilot study of the Korean Surveillance System for Childhood Asthma. J Asthma. 2014;51(4):373-9.

6. Chong Neto HJ, Rosario CS, Rosario BA, Chong FH, Grasselli EA, Silva FC, et al. Allergic rhinitis in preschool children from Southern Brazil. Allergy. 2014;69(4):545-7.

7. Alm B, Goksor E, Thengilsdottir H, Pettersson R, Mollborg P, Norvenius G, et al. Early protective and risk factors for allergic rhinitis at age 4(1/2) yr. Pediatr Allergy Immunol. 2011;22(4):398-404.

8. Arabkhazaeli A, Ahmadizar F, Leusink M, Arets HGM, Raaijmakers JAM, Uiterwaal C, et al. The association between a genetic risk score for allergy and the risk of developing allergies in childhood- Results of the WHISTLER cohort. Pediatr Allergy Immunol. 2018;29(1):72-7.

9. Lilja G, Oman H, Johansson SG. Development of atopic disease during childhood and its prediction by Phadiatop Paediatric. Clin Exp Allergy. 1996;26(9):1073-9.

10. Chung HY, Hsieh CJ, Tseng CC, Yiin LM. Association between the First Occurrence of Allergic Rhinitis in Preschool Children and Air Pollution in Taiwan. Int J Environ Res Public Health. 2016;13(3).

11. Bertelsen RJ, Carlsen KC, Carlsen KH. Rhinitis in children: comorbidities and phenotypes. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21(4 Pt 1):612-22.

12. Milgrom H, Kittner B, Lanier R, Hampel FC. Safety and tolerability of fexofenadine for the treatment of allergic rhinitis in children 2 to 5 years old. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;99(4):358-63.

13. Sakano E, Sarinho ES, Cruz AA, Pastorino AC, Tamashiro E, Kuschnir F, et al. IV Brazilian Consensus on Rhinitis - an update on allergic rhinitis. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84:3-14.

14. Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, et al. Allergen immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1 Suppl):S1-55.

15. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, Ansotegui IJ, Durham SR, Gerth van Wijk R, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018 Apr;73(4):765-98.

16. Tang LX, Yang XJ, Wang PP, Ge WT, Zhang J, Guo YL, et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with Dermatophagoides farinae drops in pre-school and school-age children with allergic rhinitis. Allergol Immunopathol (Madr). 2018;46(2):107-11.

17. Feng B, Wu J, Chen B, Xiang H, Chen R, Li B, et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy for allergic rhinitis in pediatric patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Rhinol Allergy. 2017;31(1):27-35.

18. Canonica GW, Bousquet J, Casale T, Lockey RF, Baena-Cagnani CE, Pawankar R, et al. Sub-lingual immunotherapy: world allergy organization position paper 2009. World Allergy Organ J. 2009;2(11):233-81.

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