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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Abril-Junho 2018 - Volume 2  - Número 2


Artigo de Revisão

Ferramentas para avaliação e acompanhamento da urticária crônica

Patient-reported outcomes for the evaluation and follow-up of chronic urticaria

Solange Oliveira Rodrigues Valle1; Sérgio Duarte Dortas-Junior1,2; Gabriela Andrade Coelho Dias3; Antônio Abílio Motta4; Claudia Soïdo Falcão do-Amaral5; Emmanuel Antonio P. Reis Martins6,7; Luis Felipe Chiaverini Ensina8; Márcia Carvalho Mallozi8; Maria das Graças de Melo Teixeira Spengler9; Maria Fernanda Ferraro10; Mário Cezar Pires11; Maurício Martins12; Nelson Guilherme Bastos Cordeiro6,7; Regis de Albuquerque Campos13; Rosana Câmara Agondi Leite4; Alfeu Tavares França1


1. Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Serviço de Imunologia - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Universidade Iguaçu (UNIG), Disciplina de Clínica Médica - Nova Iguaçu, RJ, Brasil
3. Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ), Serviço de Alergia - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
4. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Serviço de Alergia - São Paulo, SP, Brasil
5. Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Setor de Alergia e Imunologia do Instituto de Dermatologia Prof. Azulay - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
6. Policlínica Geral do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Serviço de Alergia - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
7. Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP-FASE), Curso de Especialização em Alergia e Imunologia Clínica - Petrópolis, RJ, Brasil
8. Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia - São Paulo, SP, Brasil
9. Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal (UNIDERP), Curso de Medicina - Campo Grande, MS, Brasil
10. Clínica Privada - Uberlândia, MG, Brasil
11. Hospital Padre Bento, Serviço de Dermatologia - Guarulhos, SP, Brasil
12. Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Serviço de Alergia e Imunopatologia - Curitiba, PR, Brasil
13. Universidade Federal da Bahia (UFBA), Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico, Faculdade de Medicina da Bahia - Salvador, BA,Brasil


Endereço para correspondência:

Solange Oliveira Rodrigues Valle
solangervalle@gmail.com


Submetido em: 28/12/2017
Aceito em 10/03/2018

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

RESUMO

Urticária é uma doença pruriginosa da pele na qual ocorrem urticas e/ou angioedema. A urticária é definida como crônica quando persiste por 6 semanas ou mais. A urticária crônica tem um grande impacto na vida diária do paciente. Atualmente, não há biomarcadores confiáveis para identificar e medir a atividade da doença na urticária crônica espontânea. Consequentemente, o uso de ferramentas conhecidas por patient-reported outcomes (PROs) é crucial ao avaliar e monitorar diferentes aspectos da urticária crônica, como atividade/gravidade da doença, controle da doença e qualidade de vida. Apresentamos uma visão geral de cinco PROs usados na avaliação da urticária crônica, e destacamos suas vantagens, limitações e uso na prática clínica e pesquisa.

Palavras-chave: Urticária, angioedema, qualidade de vida.




INTRODUÇÃO

A urticária engloba um grupo heterogêneo de doenças, orquestradas pela atuação de mediadores químicos vasoativos liberados por mastócitos, nas quais surgem urticas, às vezes acompanhadas por angioedema. Cerca de 20% da população apresenta, em algum momento da vida, um episódio de urticária aguda (duração inferior a 6 semanas). Em sua forma crônica (duração de 6 semanas ou mais) estima-se que afete 0,5 a 1% da população1,2. As urticas se caracterizam por pápulas eritematosas, pruriginosas, fugazes, que desaparecem em até 24 horas, sem deixar lesões residuais. A urticária crônica (UC) apresenta alta complexidade em relação a sua etiologia e tratamento, que são um desafio, mesmo para médicos experientes.

A UC é classificada em dois subtipos: urticaria crônica espontânea (UCE), com causa conhecida ou não, e urticaria crônica induzida (UCIND). Na UCE as lesões surgem rapidamente e de forma imprevisível, sem a presença de um fator desencadeante externo específico. Nesse tipo de urticária podem ocorrer exacerbações devido à exposição a anti-inflamatórios não hormonais, alimentos liberadores de histamina, estresse e até fatores físicos como o calor. Entretanto, esses fatores não são específicos, e não há reprodutibilidade de manifestações na reexposição aos mesmos. A UCIND é caracterizada pela presença de um fator desencadeante externo responsável pelo surgimento das lesões, de forma reprodutível3,4.

A UC frequentemente produz grave impacto na qualidade de vida. O paciente apresenta instabilidade emocional importante, devido à natureza pública dos sintomas. Nas suas formas graves, pode ser incapacitante por causar transtornos nas atividades diárias, principalmente distúrbios do sono, com consequente profundo impacto negativo na qualidade de vida. O prurido cutâneo gera desconforto variável, assim como as lesões, que, dependendo do seu número e localização, podem afetar a aparência e a vida social2,5.

A UC interfere no bem-estar subjetivo e na vida cotidiana, sendo alguns pacientes comparados a coronariopatas e asmáticos graves. Ela também acarreta transtornos na estrutura familiar, comprometendo o desempenho no trabalho, na escola e no lazer6-8.

A avaliação precisa do estado clínico, atividade e evolução da doença é imprescindível para o controle adequado da UC. A avaliação tradicional baseada na clínica e em exames laboratoriais é muito importante, mas é focada na doença, e não no doente. Nas doenças crônicas o objetivo maior é a redução do impacto na qualidade de vida em diferentes domínios da vida do paciente. Consequentemente, o uso dos Patient Reported Outcomes (PROs), ou desfechos relatados pelo paciente, são cruciais na avaliação e monitoramento da atividade, controle e qualidade de vida na UC. Principalmente, porque não há biomarcadores confiáveis para identificar e medir a atividade da doença na urticária crônica espontânea9,10.

 

PATIENT REPORTED OUTCOME (PRO)

O PRO é um relato realizado diretamente pelo paciente ou por pessoas próximas afetadas pela condição de saúde e tratamento da doença. São usados para a avaliação do estado de saúde e qualidade de vida, mas também da satisfação com tratamento e assistência recebida, adesão terapêutica, bem-estar psicológico, e outros. Os instrumentos mais utilizados são entrevistas, questionários padronizados ou diários. O seu emprego recoloca a relação médicopaciente como fundamental no sucesso das intervenções na área de saúde11.

Em 2011, um position paper da Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) recomendou o uso dos PROs na avaliação da UC na prática clínica diária e nos estudos clínicos como desfecho primário9.

O objetivo deste artigo é apresentar os principais instrumentos validados e disponíveis para avaliação da atividade, controle e impacto na qualidade de vida de pacientes com UC. Existem três instrumentos específicos para avaliação da UC e dois para angioedema, validados ou em processo de validação para o idioma português (cultura brasileira) (Tabela 1).

 

 

Urticaria Activity Score

O Urticaria Activity Score (UAS) é utilizado em ensaios clínicos e nos consultórios médicos para monitorizar a evolução da UCE e a eficácia do tratamento. O escore avalia o número de lesões e a intensidade do prurido. A soma da pontuação obtida pela avaliação das lesões e do prurido varia de 0 a 6. O escore 0 corresponde à doença controlada, enquanto 6 corresponde à doença de grande intensidade12. Devido à imprevisibilidade das lesões e do prurido, é recomendável que o UAS seja feito por 7 dias consecutivos, para compensar as flutuações que comumente ocorrem na atividade da doença. Deste modo, o próprio paciente, 7 dias antes da consulta, deve fazer as anotações diariamente, sempre no mesmo período do dia, e considerar o quadro clínico apresentado nas últimas 24 horas. O resultado corresponde ao somatório dos 7 dias, e o escore varia de 0 a 4213,14 (UAS7). O UAS7 permite categorizar a intensidade da doença em: sem sintomas (0); bem controlada (1-6); leve (7-15); moderada (16-27) e grave (28-42)15,16 (Anexo 1).

Embora o UAS7 tenha se mostrado uma ferramenta útil e se tornado o padrão ouro para a medida da atividade da doença em pacientes com UCE, este apresenta algumas limitações. O escore funciona apenas como um instrumento de avaliação prospectiva e, portanto, não pode ser utilizado em uma primeira consulta. A sua realização depende da adesão do paciente. O UAS7 não contempla a presença de angioedema, e também não avalia a UCIND. Foi validado apenas para adultos. Além disso, não foi planejado para avaliar o controle da doença17.

Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire

Em 2005, Baiardini e colaboradores criaram e validaram um questionário específico para avaliação da qualidade de vida na urticária crônica: Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL), que demonstrou ser capaz de mensurar com maior eficácia o impacto da UC na qualidade de vida18.

O questionário possui 23 itens, que na versão original em italiano dividem-se em seis domínios, e na versão em português (cultura brasileira), em três: I - sono/estado mental/alimentação, II -prurido/impacto nas atividades e III -edema/limitações/aparência. O paciente deve responder, levando em consideração as duas últimas semanas, indicando em uma escala Likert de cinco pontos a intensidade de cada item separadamente, variando de 1 = "nada" a 5 = "muitíssimo". Para cada uma das três dimensões calcula-se um escore, e, em seguida, um índice total para todas as dimensões. O escore total mínimo do questionário é 23, que é calculado pelo somatório do valor mínimo (1: nada) dado a cada resposta pelo paciente. Esse escore indica uma melhor qualidade de vida. O escore máximo é 115, que é alcançado quando o paciente atribui pontuação máxima para todas as questões (5: muitíssimo). Quanto maior a pontuação, pior é a percepção do paciente da sua qualidade de vida (Anexo 2).

O questionário pode ser aplicado durante a consulta ou na sala de espera. Após a explicação sobre a forma do preenchimento, o paciente deve respondê-lo sozinho, sem interferência externa. As informações obtidas serão utilizadas pelo médico assistente na condução do caso. Na prática clínica diária, o CU-Q2oL deve ser aplicado pelo menos a cada 6 meses, ou mais frequentemente, em serviços médicos de referência.

O CU-Q2oL foi validado para várias línguas, utilizado em inúmeros estudos, e mostrou ser mais sensível do que outros instrumentos não específicos disponíveis para avaliação da qualidade de vida14. Um estudo coreano demonstrou que a minimal important difference (MID) do escore total do CU-Q2oL seria 15 pontos. São necessários novos estudos para determinar se esse valor de MID seria o mesmo em outros países19.

Algumas limitações do CU-Q2oL são: a avaliação exclusiva da UCE e não da UCIND, validado apenas para adultos, falta de categorização de gravidade e de perguntas mais específicas sobre o impacto do angioedema20.

Urticaria Control Test

Recentemente, o Urticaria Control Test (UCT) foi desenvolvido especificamente para avaliar o estado de controle da UC e ajudar nas decisões terapêuticas, complementando as deficiências do UAS7. É um questionário retrospectivo que avalia o controle da urticária baseando-se na percepção do paciente das 4 semanas prévias. É de fácil preenchimento, já que é composto de apenas 4 perguntas, com 5 opções cada. Essas características fazem dele uma ferramenta útil para aferir o controle da enfermidade, tanto na prática clínica diária como em ensaios clínicos17.

Além disso, o UCT apresenta como vantagem sobre o UAS a sua aplicabilidade tanto em pacientes que apresentam urticas (espontâneas e/ou induzidas) e/ou angioedema17.

O escore total mínimo do questionário é 0, que é calculado pelo somatório do valor mínimo (0: bastante/muito frequente) dado a cada resposta pelo paciente. Esse escore indica a pior qualidade de vida. O escore máximo é 16, que é alcançado quando o paciente atribui pontuação máxima para todas as questões (4: nada/nunca). Quanto maior a pontuação, melhor é a percepção do paciente da sua qualidade de vida. Na validação da versão original em alemão do UCT, foi encontrado o cut-off = 12, isto é, frente a escore igual ou acima de 12, a doença é considerada controlada. O UCT deve ser aplicado na sala de espera ou durante a consulta. É útil na tomada de decisões e deve ser aplicado em todas as avaliações (Anexo 3).

Nos casos em que se deseja obter informações adicionais, a versão estendida do UCT oferece a possibilidade de conhecer como a UC afeta o paciente em situações como trabalho, escola, tempo livre, atividades esportivas, sono e aparência. Também oferece informações sobre estímulos físicos que podem desencadear a urticária em alguns pacientes15,17 (Anexo 3).

A diferença mínima considerável do UCT, isto é, a mudança de pontuação mínima que reflete uma mudança no controle da doença clinicamente relevante para o paciente, é de 3 pontos21.

O UCT já foi traduzido para o português (cultura brasileira) e está em processo de validação.

Angioedema Activity Score

O Angioedema Activity Score (AAS) é o primeiro instrumento validado e confiável para determinar a atividade do angioedema recorrente. É uma ferramenta prospectiva composta de 5 perguntas, com pontuação entre 0 e 3, sendo a máxima pontuação diária de 15 (maior atividade). O AAS permite avaliar o paciente por períodos de 7 dias (AAS7), e 4 semanas (AAS28). Apesar da facilidade de preenchimento, o AAS é capaz de avaliar a gravidade apenas do angioedema isolado, não do angioedema associado à urticária. Uma das suas limitações, como no UAS7, é a dependência da adesão do paciente, que deve respondê-lo diariamente. A primeira pergunta - " Teve algum inchaço nas últimas 24 horas?" - é usada para contar o número de dias que o paciente apresentou angioedema durante a realização do AAS, e não pontua. Caso o paciente não tenha apresentado angioedema, não é necessário que ele responda às 5 perguntas seguintes. Na presença de angioedema, ele deve completar o questionário10,22 (Anexo 4).

Em toda consulta deve ser solicitado ao paciente o preenchimento do AAS, de preferência por período de 28 dias, para melhor avaliação dos episódios de angioedema, que podem ocorrer de forma mais esporádica do que a urticária.

O AAS foi validado para o português.

Angioedema Quality of Life Questionnaire

O Angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL) é o primeiro instrumento validado para medir o impacto na qualidade de vida de pacientes com angioedema recorrente. É um questionário de 17 perguntas, cada uma com 5 opções de resposta, que variam de 1 (nunca) a 5 (muito frequentemente), divididas em 4 dimensões. O AE-QoL varia de 17 a 85, com uma pontuação maior indicando maior comprometimento da qualidade de vida relacionada à saúde10,23.

Assim como o CU-Q2oL, o AE-QoL deve ser aplicado durante a consulta, ou na sala de espera. O paciente deve respondê-lo sozinho, sem interferência externa. Na prática clínica diária, deve ser aplicado pelo menos a cada 6 meses, ou com mais frequência em serviços médicos de referência.

Uma das principais limitações é que o escore do AE-QoL não pode ser calculado se mais de uma pergunta por dimensão não foi respondida. Outra limitação é a ausência de cut-offs para acometimento leve, moderado e grave17,23 (Anexo 5).

O AE-QoL foi validado para o português.

 

DISCUSSÃO

Os PROs tornaram-se instrumentos importantes na avaliação objetiva do impacto da urticária crônica. No entanto, embora já existam vários PROs validados, os mesmos ainda são muito pouco utilizados na prática clínica.

Atualmente, o uso de PROs na UC tem como objetivo avaliar vários domínios simultaneamente: atividade da doença (UAS e AAS), controle da doença (UCT) e qualidade de vida (CU-Q2oL e AE-QoL). Apesar disso, determinadas áreas estão mal cobertas pelos sistemas de pontuação atual. Particularmente, embora as UCIND, em certo grau, possam ser avaliadas, os sintomas são muito heterogêneos e diferentes da UCE. Muitos pacientes com UCIND devem evitar a exposição a certos estímulos associados à indução das lesões, como, por exemplo, frio ou calor. Além disso, a abordagem atual é dualista e divide fatores emocionais e físicos em entidades separadas. Entretanto, a abordagem terapêutica da UCE não é diferente, apesar da literatura sugerir um papel importante do estresse e fatores emocionais nessa enfermidade.

O conhecimento sobre a prevalência e etiologia, manejo da doença e resposta terapêutica na UCE em crianças e adolescentes é escasso. Existe a necessidade do desenvolvimento de questionários específicos para UCE em crianças e adolescentes.

Apesar de existirem consensos internacionais versando sobre o assunto, a urticária ainda é tratada e avaliada de forma heterogênea. Há necessidade de harmonizar as condutas diagnósticas e as abordagens terapêuticas. Recentemente, o GA2LEN desenvolveu um projeto conhecido por Urticaria Center of Reference and Excellence (UCARE) para auxiliar na conquista dessas metas. O objetivo é estabelecer centros específicos de referência em urticária que proporcionem excelência no manejo dessa enfermidade, aumentem o conhecimento através de pesquisa e educação, e promovam a conscientização pública sobre a doença24,25. No Brasil estão presentes UCAREs na Bahia, Rio de Janeiro e São Paulo.

O uso de ferramentas clínicas padronizadas e validadas é um componente importante no cuidado ao paciente, e é essencial também em ensaios clínicos de qualidade.

 

REFERÊNCIAS

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16. Stull D, McBride D, Tian H, Gimenez Arnau A, Maurer M, Marsland A,et al. Analysis of Disease Activity Categories in Chronic Spontaneous/Idiopathic Urticaria. Br J Dermatol. 2017 Mar 13. doi: 10.1111/bjd.15454. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28295198.

17. Weller K, Groffik A, Church MK, Hawro T, Krause K, Metz M, et al. Development and validation of the Urticaria Control Test: a patientreported outcome instrument for assessing urticaria control. J Allergy Clin Immunol. 2014;133:1365-72.

18. Baiardini I, Pasquali M, Braido F, Fumagalli F, Guerra L, Compalati E, et al. A new tool to evaluate the impact of chronic urticaria on quality of life: chronic urticaria quality of life questionnaire (CU-QoL). Allergy. 2005;60:1073-8.

19. Kulthanan K, Chularojanamontri L, Tuchinda P, Rujitharanawong C, Baiardini I, Braido F. Minimal clinical important difference (MCID) of the Thai Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CUQ2oL). Asian Pac J Allergy Immunol. 2016;34:137-45.

20. Weller K, Siebenhaar F, Hawro T, Altrichter S, Schoepke N, Maurer M. Clinical Measures of Chronic Urticaria. Immunol Allergy Clin North Am. 2017 Feb;37(1):35-49.

21. Ohanyan T, Schoepke N, Bolukbasi B, Metz M, Hawro T, Zuberbier T, et al. Responsiveness and minimal important difference of the urticaria control test. J Allergy Clin Immunol. 2017 Jun 16. pii: S0091-6749(17)30992-2.

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24. Maurer M, Church MK, Marsland AM, Sussman G, Siebenhaar F, Vestergaard C, et al. Questions and answers in chronic urticaria: where do we stand and where do we go? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Jul;30 Suppl 5:7-15.

25. Maurer M, Metz M, Bindslev-Jensen C, Bousquet J, Canonica GW, Church MK, et al. Definition, aims, and implementation of GA(2) LEN Urticaria Centers of Reference and Excellence. Allergy. 2016 Aug;71(8):1210-8.

 


Anexo 1 UAS

 

 


Anexo 2 Questionário de Avaliação da Qualidade de Vida na Urticária Crônica - CUQ2oL

 

 


Anexo 3 Urticaria Control Test - UCT - Teste de controle da urticária

 

 


Anexo 4 Angioedema Activity Score

 

 


Anexo 5 Questionário de Avaliação da Qualidade de Vida no Angioedema - AE-QoL

 

 


Anexo 6 Resumo

2018 Associação Brasileira de Alergia e Imunologia

Av. Prof. Ascendino Reis, 455, Vila Clementino, CEP 04027-000, SÃO PAULO, SP, Fone: (11) 5575-6888

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