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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Abril-Junho 2018 - Volume 2  - Número 2


Artigo de Revisão

Ferramentas para avaliação e acompanhamento da urticária crônica

Patient-reported outcomes for the evaluation and follow-up of chronic urticaria

Solange Oliveira Rodrigues Valle1; Sérgio Duarte Dortas-Junior1,2; Gabriela Andrade Coelho Dias3; Antônio Abílio Motta4; Claudia Soïdo Falcao do-Amaral5; Emmanuel Antonio P. Reis Martins6,7; Luis Felipe Chiaverini Ensina8; Márcia Carvalho Mallozi8; Maria das Graças de Melo Teixeira Spengler9; Maria Fernanda Ferraro10; Mário Cezar Pires11; Maurício Martins12; Nelson Guilherme Bastos Cordeiro6,7; Regis de Albuquerque Campos13; Rosana Câmara Agondi Leite4; Alfeu Tavares França1


1. Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Serviço de Imunologia - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Universidade Iguaçu (UNIG), Disciplina de Clínica Médica - Nova Iguaçu, RJ, Brasil
3. Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ), Serviço de Alergia - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
4. Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP), Serviço de Alergia - Sao Paulo, SP, Brasil
5. Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Setor de Alergia e Imunologia do Instituto de Dermatologia Prof. Azulay - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
6. Policlínica Geral do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Serviço de Alergia - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
7. Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP-FASE), Curso de Especializaçao em Alergia e Imunologia Clínica - Petrópolis, RJ, Brasil
8. Universidade Federal de Sao Paulo (UNIFESP), Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia - Sao Paulo, SP, Brasil
9. Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Regiao do Pantanal (UNIDERP), Curso de Medicina - Campo Grande, MS, Brasil
10. Clínica Privada - Uberlândia, MG, Brasil
11. Hospital Padre Bento, Serviço de Dermatologia - Guarulhos, SP, Brasil
12. Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Serviço de Alergia e Imunopatologia - Curitiba, PR, Brasil
13. Universidade Federal da Bahia (UFBA), Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico, Faculdade de Medicina da Bahia - Salvador, BA,Brasil


Endereço para correspondência:

Solange Oliveira Rodrigues Valle
solangervalle@gmail.com


Submetido em: 28/12/2017
Aceito em 10/03/2018

Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

Urticária é uma doença pruriginosa da pele na qual ocorrem urticas e/ou angioedema. A urticária é definida como crônica quando persiste por 6 semanas ou mais. A urticária crônica tem um grande impacto na vida diária do paciente. Atualmente, nao há biomarcadores confiáveis para identificar e medir a atividade da doença na urticária crônica espontânea. Consequentemente, o uso de ferramentas conhecidas por patient-reported outcomes (PROs) é crucial ao avaliar e monitorar diferentes aspectos da urticária crônica, como atividade/gravidade da doença, controle da doença e qualidade de vida. Apresentamos uma visao geral de cinco PROs usados na avaliaçao da urticária crônica, e destacamos suas vantagens, limitaçoes e uso na prática clínica e pesquisa.

Descritores: Urticária, angioedema, qualidade de vida.




INTRODUÇAO

A urticária engloba um grupo heterogêneo de doenças, orquestradas pela atuaçao de mediadores químicos vasoativos liberados por mastócitos, nas quais surgem urticas, às vezes acompanhadas por angioedema. Cerca de 20% da populaçao apresenta, em algum momento da vida, um episódio de urticária aguda (duraçao inferior a 6 semanas). Em sua forma crônica (duraçao de 6 semanas ou mais) estima-se que afete 0,5 a 1% da populaçao1,2. As urticas se caracterizam por pápulas eritematosas, pruriginosas, fugazes, que desaparecem em até 24 horas, sem deixar lesoes residuais. A urticária crônica (UC) apresenta alta complexidade em relaçao a sua etiologia e tratamento, que sao um desafio, mesmo para médicos experientes.

A UC é classificada em dois subtipos: urticaria crônica espontânea (UCE), com causa conhecida ou nao, e urticaria crônica induzida (UCIND). Na UCE as lesoes surgem rapidamente e de forma imprevisível, sem a presença de um fator desencadeante externo específico. Nesse tipo de urticária podem ocorrer exacerbaçoes devido à exposiçao a anti-inflamatórios nao hormonais, alimentos liberadores de histamina, estresse e até fatores físicos como o calor. Entretanto, esses fatores nao sao específicos, e nao há reprodutibilidade de manifestaçoes na reexposiçao aos mesmos. A UCIND é caracterizada pela presença de um fator desencadeante externo responsável pelo surgimento das lesoes, de forma reprodutível3,4.

A UC frequentemente produz grave impacto na qualidade de vida. O paciente apresenta instabilidade emocional importante, devido à natureza pública dos sintomas. Nas suas formas graves, pode ser incapacitante por causar transtornos nas atividades diárias, principalmente distúrbios do sono, com consequente profundo impacto negativo na qualidade de vida. O prurido cutâneo gera desconforto variável, assim como as lesoes, que, dependendo do seu número e localizaçao, podem afetar a aparência e a vida social2,5.

A UC interfere no bem-estar subjetivo e na vida cotidiana, sendo alguns pacientes comparados a coronariopatas e asmáticos graves. Ela também acarreta transtornos na estrutura familiar, comprometendo o desempenho no trabalho, na escola e no lazer6-8.

A avaliaçao precisa do estado clínico, atividade e evoluçao da doença é imprescindível para o controle adequado da UC. A avaliaçao tradicional baseada na clínica e em exames laboratoriais é muito importante, mas é focada na doença, e nao no doente. Nas doenças crônicas o objetivo maior é a reduçao do impacto na qualidade de vida em diferentes domínios da vida do paciente. Consequentemente, o uso dos Patient Reported Outcomes (PROs), ou desfechos relatados pelo paciente, sao cruciais na avaliaçao e monitoramento da atividade, controle e qualidade de vida na UC. Principalmente, porque nao há biomarcadores confiáveis para identificar e medir a atividade da doença na urticária crônica espontânea9,10.

 

PATIENT REPORTED OUTCOME (PRO)

O PRO é um relato realizado diretamente pelo paciente ou por pessoas próximas afetadas pela condiçao de saúde e tratamento da doença. Sao usados para a avaliaçao do estado de saúde e qualidade de vida, mas também da satisfaçao com tratamento e assistência recebida, adesao terapêutica, bem-estar psicológico, e outros. Os instrumentos mais utilizados sao entrevistas, questionários padronizados ou diários. O seu emprego recoloca a relaçao médicopaciente como fundamental no sucesso das intervençoes na área de saúde11.

Em 2011, um position paper da Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) recomendou o uso dos PROs na avaliaçao da UC na prática clínica diária e nos estudos clínicos como desfecho primário9.

O objetivo deste artigo é apresentar os principais instrumentos validados e disponíveis para avaliaçao da atividade, controle e impacto na qualidade de vida de pacientes com UC. Existem três instrumentos específicos para avaliaçao da UC e dois para angioedema, validados ou em processo de validaçao para o idioma português (cultura brasileira) (Tabela 1).

 

 

Urticaria Activity Score

O Urticaria Activity Score (UAS) é utilizado em ensaios clínicos e nos consultórios médicos para monitorizar a evoluçao da UCE e a eficácia do tratamento. O escore avalia o número de lesoes e a intensidade do prurido. A soma da pontuaçao obtida pela avaliaçao das lesoes e do prurido varia de 0 a 6. O escore 0 corresponde à doença controlada, enquanto 6 corresponde à doença de grande intensidade12. Devido à imprevisibilidade das lesoes e do prurido, é recomendável que o UAS seja feito por 7 dias consecutivos, para compensar as flutuaçoes que comumente ocorrem na atividade da doença. Deste modo, o próprio paciente, 7 dias antes da consulta, deve fazer as anotaçoes diariamente, sempre no mesmo período do dia, e considerar o quadro clínico apresentado nas últimas 24 horas. O resultado corresponde ao somatório dos 7 dias, e o escore varia de 0 a 4213,14 (UAS7). O UAS7 permite categorizar a intensidade da doença em: sem sintomas (0); bem controlada (1-6); leve (7-15); moderada (16-27) e grave (28-42)15,16 (Anexo 1).

Embora o UAS7 tenha se mostrado uma ferramenta útil e se tornado o padrao ouro para a medida da atividade da doença em pacientes com UCE, este apresenta algumas limitaçoes. O escore funciona apenas como um instrumento de avaliaçao prospectiva e, portanto, nao pode ser utilizado em uma primeira consulta. A sua realizaçao depende da adesao do paciente. O UAS7 nao contempla a presença de angioedema, e também nao avalia a UCIND. Foi validado apenas para adultos. Além disso, nao foi planejado para avaliar o controle da doença17.

Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire

Em 2005, Baiardini e colaboradores criaram e validaram um questionário específico para avaliaçao da qualidade de vida na urticária crônica: Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL), que demonstrou ser capaz de mensurar com maior eficácia o impacto da UC na qualidade de vida18.

O questionário possui 23 itens, que na versao original em italiano dividem-se em seis domínios, e na versao em português (cultura brasileira), em três: I - sono/estado mental/alimentaçao, II -prurido/impacto nas atividades e III -edema/limitaçoes/aparência. O paciente deve responder, levando em consideraçao as duas últimas semanas, indicando em uma escala Likert de cinco pontos a intensidade de cada item separadamente, variando de 1 = "nada" a 5 = "muitíssimo". Para cada uma das três dimensoes calcula-se um escore, e, em seguida, um índice total para todas as dimensoes. O escore total mínimo do questionário é 23, que é calculado pelo somatório do valor mínimo (1: nada) dado a cada resposta pelo paciente. Esse escore indica uma melhor qualidade de vida. O escore máximo é 115, que é alcançado quando o paciente atribui pontuaçao máxima para todas as questoes (5: muitíssimo). Quanto maior a pontuaçao, pior é a percepçao do paciente da sua qualidade de vida (Anexo 2).

O questionário pode ser aplicado durante a consulta ou na sala de espera. Após a explicaçao sobre a forma do preenchimento, o paciente deve respondê-lo sozinho, sem interferência externa. As informaçoes obtidas serao utilizadas pelo médico assistente na conduçao do caso. Na prática clínica diária, o CU-Q2oL deve ser aplicado pelo menos a cada 6 meses, ou mais frequentemente, em serviços médicos de referência.

O CU-Q2oL foi validado para várias línguas, utilizado em inúmeros estudos, e mostrou ser mais sensível do que outros instrumentos nao específicos disponíveis para avaliaçao da qualidade de vida14. Um estudo coreano demonstrou que a minimal important difference (MID) do escore total do CU-Q2oL seria 15 pontos. Sao necessários novos estudos para determinar se esse valor de MID seria o mesmo em outros países19.

Algumas limitaçoes do CU-Q2oL sao: a avaliaçao exclusiva da UCE e nao da UCIND, validado apenas para adultos, falta de categorizaçao de gravidade e de perguntas mais específicas sobre o impacto do angioedema20.

Urticaria Control Test

Recentemente, o Urticaria Control Test (UCT) foi desenvolvido especificamente para avaliar o estado de controle da UC e ajudar nas decisoes terapêuticas, complementando as deficiências do UAS7. É um questionário retrospectivo que avalia o controle da urticária baseando-se na percepçao do paciente das 4 semanas prévias. É de fácil preenchimento, já que é composto de apenas 4 perguntas, com 5 opçoes cada. Essas características fazem dele uma ferramenta útil para aferir o controle da enfermidade, tanto na prática clínica diária como em ensaios clínicos17.

Além disso, o UCT apresenta como vantagem sobre o UAS a sua aplicabilidade tanto em pacientes que apresentam urticas (espontâneas e/ou induzidas) e/ou angioedema17.

O escore total mínimo do questionário é 0, que é calculado pelo somatório do valor mínimo (0: bastante/muito frequente) dado a cada resposta pelo paciente. Esse escore indica a pior qualidade de vida. O escore máximo é 16, que é alcançado quando o paciente atribui pontuaçao máxima para todas as questoes (4: nada/nunca). Quanto maior a pontuaçao, melhor é a percepçao do paciente da sua qualidade de vida. Na validaçao da versao original em alemao do UCT, foi encontrado o cut-off = 12, isto é, frente a escore igual ou acima de 12, a doença é considerada controlada. O UCT deve ser aplicado na sala de espera ou durante a consulta. É útil na tomada de decisoes e deve ser aplicado em todas as avaliaçoes (Anexo 3).

Nos casos em que se deseja obter informaçoes adicionais, a versao estendida do UCT oferece a possibilidade de conhecer como a UC afeta o paciente em situaçoes como trabalho, escola, tempo livre, atividades esportivas, sono e aparência. Também oferece informaçoes sobre estímulos físicos que podem desencadear a urticária em alguns pacientes15,17 (Anexo 3).

A diferença mínima considerável do UCT, isto é, a mudança de pontuaçao mínima que reflete uma mudança no controle da doença clinicamente relevante para o paciente, é de 3 pontos21.

O UCT já foi traduzido para o português (cultura brasileira) e está em processo de validaçao.

Angioedema Activity Score

O Angioedema Activity Score (AAS) é o primeiro instrumento validado e confiável para determinar a atividade do angioedema recorrente. É uma ferramenta prospectiva composta de 5 perguntas, com pontuaçao entre 0 e 3, sendo a máxima pontuaçao diária de 15 (maior atividade). O AAS permite avaliar o paciente por períodos de 7 dias (AAS7), e 4 semanas (AAS28). Apesar da facilidade de preenchimento, o AAS é capaz de avaliar a gravidade apenas do angioedema isolado, nao do angioedema associado à urticária. Uma das suas limitaçoes, como no UAS7, é a dependência da adesao do paciente, que deve respondê-lo diariamente. A primeira pergunta - " Teve algum inchaço nas últimas 24 horas?" - é usada para contar o número de dias que o paciente apresentou angioedema durante a realizaçao do AAS, e nao pontua. Caso o paciente nao tenha apresentado angioedema, nao é necessário que ele responda às 5 perguntas seguintes. Na presença de angioedema, ele deve completar o questionário10,22 (Anexo 4).

Em toda consulta deve ser solicitado ao paciente o preenchimento do AAS, de preferência por período de 28 dias, para melhor avaliaçao dos episódios de angioedema, que podem ocorrer de forma mais esporádica do que a urticária.

O AAS foi validado para o português.

Angioedema Quality of Life Questionnaire

O Angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL) é o primeiro instrumento validado para medir o impacto na qualidade de vida de pacientes com angioedema recorrente. É um questionário de 17 perguntas, cada uma com 5 opçoes de resposta, que variam de 1 (nunca) a 5 (muito frequentemente), divididas em 4 dimensoes. O AE-QoL varia de 17 a 85, com uma pontuaçao maior indicando maior comprometimento da qualidade de vida relacionada à saúde10,23.

Assim como o CU-Q2oL, o AE-QoL deve ser aplicado durante a consulta, ou na sala de espera. O paciente deve respondê-lo sozinho, sem interferência externa. Na prática clínica diária, deve ser aplicado pelo menos a cada 6 meses, ou com mais frequência em serviços médicos de referência.

Uma das principais limitaçoes é que o escore do AE-QoL nao pode ser calculado se mais de uma pergunta por dimensao nao foi respondida. Outra limitaçao é a ausência de cut-offs para acometimento leve, moderado e grave17,23 (Anexo 5).

O AE-QoL foi validado para o português.

 

DISCUSSAO

Os PROs tornaram-se instrumentos importantes na avaliaçao objetiva do impacto da urticária crônica. No entanto, embora já existam vários PROs validados, os mesmos ainda sao muito pouco utilizados na prática clínica.

Atualmente, o uso de PROs na UC tem como objetivo avaliar vários domínios simultaneamente: atividade da doença (UAS e AAS), controle da doença (UCT) e qualidade de vida (CU-Q2oL e AE-QoL). Apesar disso, determinadas áreas estao mal cobertas pelos sistemas de pontuaçao atual. Particularmente, embora as UCIND, em certo grau, possam ser avaliadas, os sintomas sao muito heterogêneos e diferentes da UCE. Muitos pacientes com UCIND devem evitar a exposiçao a certos estímulos associados à induçao das lesoes, como, por exemplo, frio ou calor. Além disso, a abordagem atual é dualista e divide fatores emocionais e físicos em entidades separadas. Entretanto, a abordagem terapêutica da UCE nao é diferente, apesar da literatura sugerir um papel importante do estresse e fatores emocionais nessa enfermidade.

O conhecimento sobre a prevalência e etiologia, manejo da doença e resposta terapêutica na UCE em crianças e adolescentes é escasso. Existe a necessidade do desenvolvimento de questionários específicos para UCE em crianças e adolescentes.

Apesar de existirem consensos internacionais versando sobre o assunto, a urticária ainda é tratada e avaliada de forma heterogênea. Há necessidade de harmonizar as condutas diagnósticas e as abordagens terapêuticas. Recentemente, o GA2LEN desenvolveu um projeto conhecido por Urticaria Center of Reference and Excellence (UCARE) para auxiliar na conquista dessas metas. O objetivo é estabelecer centros específicos de referência em urticária que proporcionem excelência no manejo dessa enfermidade, aumentem o conhecimento através de pesquisa e educaçao, e promovam a conscientizaçao pública sobre a doença24,25. No Brasil estao presentes UCAREs na Bahia, Rio de Janeiro e Sao Paulo.

O uso de ferramentas clínicas padronizadas e validadas é um componente importante no cuidado ao paciente, e é essencial também em ensaios clínicos de qualidade.

 

REFERENCIAS

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16. Stull D, McBride D, Tian H, Gimenez Arnau A, Maurer M, Marsland A,et al. Analysis of Disease Activity Categories in Chronic Spontaneous/Idiopathic Urticaria. Br J Dermatol. 2017 Mar 13. doi: 10.1111/bjd.15454. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28295198.

17. Weller K, Groffik A, Church MK, Hawro T, Krause K, Metz M, et al. Development and validation of the Urticaria Control Test: a patientreported outcome instrument for assessing urticaria control. J Allergy Clin Immunol. 2014;133:1365-72.

18. Baiardini I, Pasquali M, Braido F, Fumagalli F, Guerra L, Compalati E, et al. A new tool to evaluate the impact of chronic urticaria on quality of life: chronic urticaria quality of life questionnaire (CU-QoL). Allergy. 2005;60:1073-8.

19. Kulthanan K, Chularojanamontri L, Tuchinda P, Rujitharanawong C, Baiardini I, Braido F. Minimal clinical important difference (MCID) of the Thai Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CUQ2oL). Asian Pac J Allergy Immunol. 2016;34:137-45.

20. Weller K, Siebenhaar F, Hawro T, Altrichter S, Schoepke N, Maurer M. Clinical Measures of Chronic Urticaria. Immunol Allergy Clin North Am. 2017 Feb;37(1):35-49.

21. Ohanyan T, Schoepke N, Bolukbasi B, Metz M, Hawro T, Zuberbier T, et al. Responsiveness and minimal important difference of the urticaria control test. J Allergy Clin Immunol. 2017 Jun 16. pii: S0091-6749(17)30992-2.

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24. Maurer M, Church MK, Marsland AM, Sussman G, Siebenhaar F, Vestergaard C, et al. Questions and answers in chronic urticaria: where do we stand and where do we go? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Jul;30 Suppl 5:7-15.

25. Maurer M, Metz M, Bindslev-Jensen C, Bousquet J, Canonica GW, Church MK, et al. Definition, aims, and implementation of GA(2) LEN Urticaria Centers of Reference and Excellence. Allergy. 2016 Aug;71(8):1210-8.

 


Anexo 1 UAS

 

 


Anexo 2 Questionário de Avaliaçao da Qualidade de Vida na Urticária Crônica - CUQ2oL

 

 


Anexo 3 Urticaria Control Test - UCT - Teste de controle da urticária

 

 


Anexo 4 Angioedema Activity Score

 

 


Anexo 5 Questionário de Avaliaçao da Qualidade de Vida no Angioedema - AE-QoL

 

 


Anexo 6 Resumo

2020 Associação Brasileira de Alergia e Imunologia

Av. Prof. Ascendino Reis, 455, Vila Clementino, CEP 04027-000, SÃO PAULO, SP, Fone: (11) 5575-6888

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