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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Abril-Junho 2018 - Volume 2  - Número 2


ARTIGO ESPECIAL

Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e asma no pré-escolar

Guidelines of the Brazilian Association of Allergy and Immunology and the Brazilian Society of Pediatrics for wheezing and asthma in preschool children

Herberto J. Chong Neto1; Dirceu Solé1; Paulo Camargos1; Nelson A. Rosário2; Emanuel C. Sarinho1; Débora Carla Chong-Silva1; Bernardo Kiertsman1; Antônio C. Pastorino2; Flávio Sano2; Marilyn Urrutia-Pereira2; Gustavo F. Wandalsen2; Ana Caroline Dela Bianca de Melo2; Bruno A. Paes Barreto2; Fábio C Kuschnir1; Joel Cunha1; Luciana R. Silva1; Mariane Cordeiro A. Franco1; Maria Luisa O. Alonso2; Murilo Britto1; Neusa F. Wandalsen2; Norma M. P. Rubini2; Sidnei Ferreira1


1. Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP
2. Associação Brasileira de Alergia e Imunologia - ASBAI


Endereço para correspondência:

Dirceu Solé
E-mail: dirceu.sole@unifesp.br


Submetido em: 23/02/2018
Aceito em 28/02/2018

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

RESUMO

A asma é uma das doenças crônicas de maior frequência na infância. Parcela significativa de crianças com asma desenvolve sintomas nos primeiros anos de vida, mas nem sempre a sua confirmação diagnóstica é fácil. Outras causas de sibilância que podem gerar confusão diagnóstica, além da complexidade para a obtenção de medidas objetivas, tais como a realização de provas de função pulmonar nessa faixa etária, são justificativas para esse fato. Especialistas na abordagem desses pacientes, da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria, após revisão extensa da literatura pertinente elaboraram esse documento, onde são comentados os possíveis agentes etiológicos, prevalência, diagnóstico diferencial, assim como tratamento e prevenção da sibilância e asma em pré-escolares.

Palavras-chave: Asma, pré-escolares, alergia, vírus, tratamento.




INTRODUÇÃO

Parcela significativa de crianças com asma desenvolve sintomas nos primeiros anos de vida, mas nem sempre a sua confirmação diagnóstica é fácil. Outras causas de sibilância que podem gerar confusão diagnóstica, além da complexidade para a obtenção de medidas objetivas, tais como a realização de provas de função pulmonar nessa faixa etária são justificativas para esse fato1,2. É importante comentar que o sistema respiratório tem o seu crescimento e desenvolvimento completados ao redor dos oito anos de vida, o que justifica muitas das diferenças observadas entre crianças e adultos3,4. Apesar disso, poucos são os documentos destinados ao diagnóstico de asma nessa população.

Assim, grupo de especialistas (pediatras alergistas, alergistas e pneumologistas pediátricos) envolvidos no atendimento desses pacientes reuniu-se e elaborou o presente documento financiado com recursos próprios das duas associações cuja finalidade, à luz dos conhecimentos mais atuais, é fornecer ferramentas que permitam ao clínico estabelecer o diagnóstico de asma de modo mais preciso, além de permitir acesso a tratamento mais especializado a pacientes menores de cinco anos.

 

DEFINIÇÃO

A asma é a doença crônica mais comum na infância e pode causar morbidade significativa (perdas de dia de aula, atendimentos em serviços de prontoatendimento, hospitalização, entre outras). É doença heterogênea geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios tais como sibilância, respiração rápida e curta, aperto no peito e tosse que variam com o tempo e a intensidade, associados à variação do fluxo expiratório5. Em geral, a asma inicia-se nos primeiros anos de vida, e pode ser confundida com outras doenças que também cursam com os sintomas acima descritos, o que retarda a instituição de tratamento adequado. Segundo alguns autores, a referência à expressão "sibilância recorrente", ou seja, mais de três episódios de sibilância por ano, tem sido por eles defendida como sinômino de asma5,6. Nessa fase da vida é importante identificar os principais agentes desencadeantes de episódios de sibilancia5-7.

 

MICROBIOMA RESPIRATÓRIO

Atualmente, há evidências sugestivas de que a mucosa respiratória saudável é habitada por microbiota específica com maior densidade nas vias aéreas superiores. O desenvolvimento deste microbioma das vias aéreas ocorre exponencialmente muito cedo na vida e, mais tarde, de alguma forma pode ser influenciado pelo meio ambiente, estado de saúde e idade. O parto vaginal, o aleitamento materno, as exposições ambientais durante as primeiras horas de vida e o ambiente em que vive a criança em torno dos primeiros 100 dias parecem definir a formação da microbiota respiratória com potencial de garantir condições de saúde respiratória ao longo da vida. Neste aspecto, o tipo de partículas de poeira inaladas que transportam uma mistura complexa de micróbios e de fatores microbianos, poderiam interferir neste microbioma e assim ter alguma influência nas respostas imunológicas inatas e adaptativas8.

Em indivíduos normais, as vias aéreas superiores que representam grande superfície de contato com o meio externo, mostram especificidade de nichos bacterianos, de acordo com a região anatômica, onde no nariz, por exemplo, há predomínio de actinobactérias associadas à pele, enquanto na orofaringe encontra-se em maior proporção membros dos filos Firmicutes e Proteobacteria9.

Quando o Projeto Microbioma Humano foi criado, o sistema respiratório não foi incluído, pois se acreditava que o tecido pulmonar fosse estéril, porém a partir das novas técnicas de detecção e replicação de microrganismos, sobretudo o sequenciamento via 16S rRNA, tem sido possível estabelecer um padrão microbiano associado aos pulmões, embora com densidade populacional muito baixa, o que faz com que alguns pesquisadores ainda questionem a possibilidade de contaminação na coleta ou do próprio "kit" de extração do RNA10. Contudo, no epitélio respiratório, em nível pulmonar, em indivíduos normais, é possível detectarse quantidades proporcionais de espécies dos cinco maiores filos, quer sejam Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria, Fusobacterium e Bacteriodetes9,11.

Dessa forma, assim como o microbioma intestinal tem sido responsabilizado como elemento fundamental no mecanismo patofisiológico de diversas doenças, intestinais e/ou sistêmicas, o microbioma respiratório (vias aéreas superiores e pulmão) provavelmente guarde estreita relação com o desenvolvimento de doenças respiratórias, como por exemplo, a asma, quer na sua forma de início precoce, na sibilância do lactente, ou na sua forma estabilizada mais clássica, nos adolescentes e adultos9.

Com relação ao microbioma das vias aéreas superiores, estudo de seguimemto de crianças após o nascimento mostrou que a maioria delas foi inicialmente colonizada por Staphylococcus ou Corynebacterium, antes da colonização mais estável com Alloiococcus ou Moraxella. Incursões transitórias de Streptococcus, Moraxella ou Haemophilus, características do microbioma da nasofaringe parecem ser determinantes na propagação de infecção para as vias aéreas inferiores, na gravidade dos sintomas relativos ao processo inflamatório e no risco futuro de desenvolvimento da asma. A colonização assintomática precoce (em menores de um ano) com Streptococcus foi um forte preditor para sensibilização alérgica, aos dois anos, e sibilância de repetição/asma entre os cinco e dez anos de idade. Além disto, o uso precoce de antibióticos na infância interrompeu os padrões normais da colonização do trato respiratório10. Já, nos indivíduos com asma parece haver um desequilíbrio em alguns destes filos da microbiota pulmonar, como por exemplo, um aumento na quantidade e variedade de espécies pertencentes ao filo Proteobacteria, como as famílias: Comamonadaceae, Nitrosomonadaceae , Oxalobacteraceae , Pastereurellaceae e Pseudomonadaceae. Por outro lado, observa-se diminuição nas espécies dos filos Bacteroidetes e Firmicutes9,11.

Pacientes com asma não controlada e/ou corticorresistente são predominantemente colonizados por microrganismos patogênicos como a Moraxella catarrhalis e membros do gênero Haemophilus ou Streptococcus. Além disto, o micobioma pulmonar de pacientes com asma, diferentemente do de controles saudáveis, apresenta tipos de fungos diferenciados, como: Psathyrella candolleana, Termitomyces clypeatus, Grifola sordulenta e Malassezia pachydermatis, sendo este último associado ao desenvolvimento de dermatite atópica neste perfil de pacientes. Em modelo murino, a instalação de disbiose fúngica, por meio da utilização de antifúngicos induziu maior grau de inflamação brônquica, ratificando tal relação11,12.

Embora os estudos apresentados demonstrem uma relação do microbioma respiratório com a sibilância do lactente e/ou asma, isto não significa necessariamente, até o momento, situação de causalidade. Fato este que mantém o questionamento central ainda sem resposta: seriam as alterações do microbioma respiratório a causa do processo inflamatório crônico característico da sibilância/asma? Ou seriam consequência, a partir de um processo inflamatório previamente instalado, que promoveria uma seleção de microrganismos mais adaptados a este substrato patológico?

 

SIBILÂNCIA E AGENTES INFECCIOSOS

O papel de agentes infecciosos distintos na gênese da asma é variado. Além das manifestações agudas com exacerbações da doença já estabelecida, sugere-se uma associação entre a infecção, especialmente por vírus e o início de sintomas recorrentes de sibilância e asma em crianças, adolescentes e adultos jovens13,14.

A exacerbação da asma associada a infecções virais é mais frequente durante a idade pré-escolar e escolar, e, embora a prevalência de asma seja mais comum em meninos nesta idade, não há evidências de que a incidência ou prevalência de asma relacionada à infecção varie de acordo com o gênero13.

Muitos autores têm estudado a relação entre a infecção viral, notadamente pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR) e o posterior desenvolvimento de asma. Avalia-se o fato de certos indivíduos apresentarem uma predisposição genética para a sibilância induzida por vírus e o desenvolvimento da asma15.

As infecções bacterianas e a colonização do trato respiratório também foram associadas à exacerbação e à sibilância recorrente, um efeito que pode ser independente ou relacionado a um cofator, como os vírus. Infecções bacterianas atípicas, como as causadas por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae e as por fungos, especialmente a aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), também desempenham um papel potencial na indução e exacerbação da doença15.

Comprovou-se interações bidirecionais entre vírus e bactérias nas vias aéreas e que parecem influenciar a gravidade da doença e a probabilidade de crise16.

 

VÍRUS

Estudos epidemiológicos, com crianças com diagnóstico de pneumonia aguda adquirida na comunidade, mostraram o VSR como o agente etiológico mais comum em vários continentes17,18 e responsável por epidemias da doença em todo o mundo19. Acima de 90% das crianças com até dois anos de idade apresentam anticorpos para o VSR, denotando algum contato com este vírus até esta idade20.

Outros vírus, como o rinovírus humano (RVH), influenza, o grupo parainfluenza e o adenovírus, também estão entre os agentes causadores de infecções do trato respiratório inferior em crianças menores de cinco anos de idade21-23. O coronavírus, bocavírus e metapneumovírus também foram isolados em secreções de crianças com infecções agudas do trato respiratório inferior, boa parte dos pacientes apresentavam sibilos como sintoma24-26, porém o papel destes vírus na sibilância recorrente ainda é discutido.

Os enterovírus têm sido responsabilizados por ocasionar quadros de sibilância em crianças18.

Tanto o VSR como o RVH são capazes de produzir doenças agudas graves do trato respiratório

inferior (bronquiolite) que requerem hospitalização, e evidências apontam estes vírus como envolvidos em risco subsequente de sibilância e desenvolvimento de asma27.

Rinovírus Humano (RVH)

O RVH é o vírus respiratório mais prevalente nas infecções respiratórias e é classificado em três espécies (A, B e C), sendo cada uma delas composta por diferentes subtipos: A (80 sorotipos), B (32 sorotipos), e C (até 55 sorotipos)28.

Existem diferenças significativas entre as espécies RVH. Os RVH-A e C, mais parecidos filogeneticamente, são propensos a causar doenças respiratórias moderadas a graves29. O RVH-C está associado a exacerbações de sibilância clinicamente significativas30, e tende a maior viremia, conferindo-lhe um potencial mais virulento30.

Tanto em adultos como em crianças, o RVH é o vírus mais frequentemente identificado associado à crise de asma31,32. Os mecanismos celulares presentes na asma e que justificam essa ocorrência incluem maior expressão de molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) em células epiteliais respiratórias, interrupção da função de barreira epitelial, apoptose prejudicada, aumento da lise celular, resposta Th1 deficiente (por exemplo, interferon [IFN]-γ) e o maior recrutamento de neutrófilos33. Diante disso, e com o epitélio danificado, o indivíduo com asma fica predisposto a infecções virais, que levariam à inflamação e consequente obstrução das vias aéreas.

A infecção por RVH também induz a formação de mediadores pró-inflamatórios, incluindo interleucina (IL) -6, IL-8, fator de necrose tumoral α (TNF-α), IL-β, regulador da ativação T normal expresso e segregado (RANTES) e fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF)34. As espécies A e B utilizam principalmente a ICAM-1 e o receptor de lipoproteínas de baixa densidade (LDLR) como receptores para entrada na célula e replicação, enquanto que RV-C utiliza um receptor único, ainda não identificado35.

Além do aumento dos neutrófilos, a crise da asma induzida por RVH também pode estar associada ao aumento dos eosinófilos nas vias respiratórias36. Estes eosinófilos ligam-se ao RVH e participam de respostas imunológicas específicas, apresentando antígenos e ativando células T37. As células T ativadas juntamente com a proteína catiônica eosinofílica (ECP) aumentam a expressão de ICAM-1 em células epiteliais38. Como já conhecido, 90% dos RVH-A e RVH-B utilizam o ICAM-1 como receptor, levando então a um ciclo de perpetuação da infecção viral e inflamação38.

Vírus Sincicial Respiratório

O VSR apresenta dois grupos antigênicos: A e B, sendo o VSR-A predominante no outono e início do inverno, e o VSR-B no inverno e no início da primavera39. Comumente o VSR-A está associado a doença mais grave que o VSR-B40. Dentre as proteínas virais traduzidas por este vírus, três delas: as proteínas F, G e SH, são as mais importantes, por ligarem o vírus à célula hospedeira41.

O VSR é o principal agente relacionado à bronquiolite viral aguda e também pode contribuir para exacerbações de asma em crianças e adultos35, por induzir inflamação e promover a hiper-reatividade das vias aéreas42.

Tem-se procurado identificar a resposta imunológica responsável por esta situação, já no momento da infecção aguda43-47. Analisando a resposta humoral e celular de crianças infectadas pelo VSR, demonstrou-se que antes do terceiro mês de vida a taxa de soroconversão é baixa, e a detecção de níveis altos de IgG específica, especialmente IgG1, ocorre às custas de anticorpos maternos, que apresentam pouca atividade neutralizadora48. Crianças maiores de três meses de idade, onde já ocorre resposta humoral efetiva por linfócito B (CD20), apresentam boa soroconversão48.

Em humanos e em modelos animais, os linfócitos pulmonares, quando infectados pelo VSR, estimulam ambas as respostas Th1 e Th2. As principais proteínas do hospedeiro envolvidas são ICAM-1, IFN-γ, ERK 1,2, STAT - 1/3 e PKC-α49. O IFN-γ parece estar relacionado à replicação do VSR, e as demais proteínas à sua expressão gênica precoce e à inflamação49. Mais recentemente, outras ILs também foram identificadas na infecção pelo VSR, como IL-12, IL-18, e quimocinas como o IL-8, IL-10, RANTES, proteína inflamatória de macrófagos (MIP)-1α, proteína quimiotática de monócitos (MCP)-1 e eotaxina50,51. Após a apresentação do antígeno viral, o recrutamento de células inflamatórias adicionais, como células T CD8+, células B e granulócitos (neutrófilos e eosinófilos, pode ocorrer51.

Na vigência da infecção pelo VSR comprovou-se, em determinadas situações, a ocorrência da estimulação de linfócitos Th252. Os níveis de IFN-γ e TNF-α foram significativamente menores na exacerbação de asma induzida por VSR quando comparados aos de indivíduos com asma infectados com o vírus influenza53. De fato, a resposta Th1 mais fraca durante a infecção viral nesses indivíduos pode levar à redução da depuração viral e prolongar a doença, ou torná-la mais grave53. O VSR é potente indutor de quimocinas51, RANTES e eotaxina. A eotaxina parece ser um componente chave da resposta Th254. Níveis de eotaxina correlacionam-se estreitamente com a degranulação dos eosinófilos (neurotoxina derivada de eosinófilos [EDN] e ECP) na asma54.

Quanto à gravidade da doença aguda pelo VSR, a presença de níveis elevados de IgE específica contra o vírus, bem como níveis de IL-2 e IL-10, estão relacionados à gravidade do episódio agudo, duração da insuficiência respiratória e consequentemente maior morbidade do quadro respiratório após a alta55,56.

Fatores do hospedeiro podem ser críticos na determinação da gravidade da doença induzida por VSR, mesmo quando estão relacionados à idade, infecção recente, poluição e exposição a alérgenos57. Estudos genéticos de hospedeiros observaram vários polimorfismos, incluindo aqueles no receptor de quimocinas KCR550 (que se liga a MIP-1α, MIP-1β e RANTES), CXCL8, IL-4 e variantes promotoras de IL-9, IL-10 e TNF-α que se relacionaram à doença grave pelo VSR, confirmando assim a contribuição das interações gênico-ambiente com a suscetibilidade a doenças induzidas pelo VSR57.

VSR e desenvolvimento de asma: o ovo ou a galinha?

Estudos de crianças com bronquiolite confirmada pelo VSR acompanhadas por três anos verificaram que 60% apresentaram sibilância recorrente no período de acompanhamento contra 32% dos indivíduos controle. Entre os casos VSR positivos, 32% apresentavam relação com atopia44.

Estudo de seguimento ambulatorial de crianças com infecções virais de diferentes etiologias até os 13 anos, concluiu que as com infecção confirmada pelo VSR apresentaram três a quatro vezes mais chances de sibilância recorrente até os seis anos de idade quando comparadas aos controles45, entretanto, aos 13 anos de idade esta diferença não foi significante. Os demais agentes etiológicos identificados neste estudo: influenza, adenovírus, rinovírus, clamídia e até algumas bactérias, mostraram a mesma tendência de manutenção de sintomas recorrentes após a infecção aguda, porém em menor consistência quando comparado ao VSR45.

Referente ao VSR sugere-se duas hipóteses que justifiquem a associação da infecção com sibilância recorrente e asma. Na primeira, a infecção aguda por VSR (bronquiolite aguda) seria o desencadeador da sibilância recorrente em pacientes com predisposição à atopia, e, na segunda, essa infecção, em fase precoce da vida, seria a causadora da asma.

Na primeira hipótese, o VSR seria um mero indicador de uma condição pré-existente58. Seriam fatores predisponentes para o desenvolvimento de sibilância recorrente a partir da infecção aguda pelo VSR: hipersensibilidade a alérgenos comuns, hiperresponsividade da via aérea e alterações anatômicas ou fisiológicas58. A produção de IgE específica ao VSR, e o consequente envolvimento de mastócitos e basófilos na infecção aguda, parece ser condição inerente da criança infectada, além de ser fator sinalizador de atopia e sibilância recorrente59,60.

A detecção de histamina em secreção nasofaríngea, de leucotrieno (LT) C4 urinário, de eosinofilia periférica e de proteína catiônica eosinofílica (ECP) têm sido consideradas bons marcadores de sibilância recorrente neste grupo de indivíduos46,61,62. A predisposição de produzir uma reação de hipersensibilidade tipo I quando em contato com o VSR tem sido o fator determinante dos sintomas recorrentes.

A administração de omalizumabe reduziu as exacerbações de asma sazonal causadas principalmente por infecções virais das vias aéreas superiores14. Essas observações indicam que as interações entre a sensibilização alérgica (antígeno -formação específica de anticorpos IgE) e doenças respiratórias virais desempenham um papel importante no controle da asma14.

Estudos genéticos já apontaram para o fato da variabilidade genética, em vários loci diferentes (CDHR3 e região 17q21 no genoma), contribuir para a frequência e gravidade da resposta do hospedeiro à infecção viral63,64.

A presença de hiper-responsividade brônquica a estímulos inespecíficos parece ser uma condição pré-existente que precisa ser valorizada. Sugere-se que crianças com hiper-responsividade quando em contato com VSR desencadeariam sintomas respiratórios mais facilmente quando comparadas a crianças sem esta condição65. A dificuldade em confirmar hiper-responsividade por meio de exames de provocação (metacolina, histamina), especialmente antes do episódio agudo, tem deixado esta hipótese ainda distante de confirmação65,66.

Alterações anátomo-fisiológicas, como redução do calibre da via aérea e consequente redução da função pulmonar, seriam fatores predisponentes de sibilância por vírus. Demonstrou-se que crianças com parâmetros reduzidos de função pulmonar ao nascimento apresentam mais sibilância ao contato com vírus e quadros de recorrência destes sintomas até aproximadamente os três anos de idade, seriam os sibilantes transitórios65.

A segunda hipótese sustenta a ideia de que o VSR seria causador de quadros de sibilância recorrente em crianças sem predisposição para asma. Nestes casos, o dano da mucosa respiratória gerado pelo intenso processo inflamatório durante a infecção aguda, facilitaria a sensibilização a alérgenos ou provocaria a exposição de receptores irritativos, resultando na sibilância recorrente66. Linfócitos humanos após infecção por VSR demonstraram grande sensibilização ao ácaro Dermatophagoides farinae, caseína e ovoalbumina67.

É importante lembrar que fatores como poluição, tabagismo passivo e sensibilização a outros alérgenos fazem parte da vida destas crianças e podem interferir em diferentes proporções com quadros de sibilância recorrente durante a infância e a vida adulta17 (Figura 1).

 


Figura 1 Representação das hipóteses de sibilância recorrente após infecção pelo VSR16,68

 

Enterovírus (EV) EV-D68

Os EV, incluindo os poliovírus, circulam principalmente no verão, havendo queda dessa circulação em climas temperados69. Existem mais de 100 EV humanos e não humanos, sendo os mais novos classificados em quatro espécies, EV-A, EV-B, EV-C e EV-D. O EV-D inclui três subtipos conhecidos por causar doenças em seres humanos: EV-D68, EV-D70 e EV-D9470.

Embora o EV-D68 tenha sido isolado em 1962, surgiu na última década como um patógeno respiratório importante, com infecções comprovadas em vários continentes, causando doença respiratória grave, especialmente em crianças com asma71.

Desconhece-se a patogênese do EV-D68 na via aérea inferior, uma vez que os receptores celulares para este vírus são encontrados predominantemente no trato respiratório superior72. Sugere-se que cepas recentes de EV-D68 que estão associadas à infecção do trato respiratório inferior tenham sofrido mutações genéticas capazes de influenciar a antigenemia ou o trofismo pelas células das vias aéreas inferiores72.

 

OUTROS VÍRUS

O impacto do vírus Influenza sobre a asma tem sido debatido73. Observa-se morbidade significativa associada à infecção por Influenza em pacientes com condições crônicas subjacentes (como a asma), em comparação a controles saudáveis74. Observou-se taxa média quatro vezes maior de hospitalizações associada à gripe, e duas vezes maior de visitas ambulatoriais, para o grupo de crianças com asma75. Mais estudos precisam ser realizados para confirmar uma forte associação de gripe e exacerbações de asma.

O metapneumovírus humano (MPV), um Paramyxovirus estreitamente relacionado ao RSV, tem sido associado, tanto ao início da asma quanto às exacerbações nas populações pediátricas e adultas76. Estudo com crianças internadas por bronquiolite viral, comparando as causadas por MPV e VSR nos dois primeiros anos de vida, documentou ser a infecção por MPV o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da asma nos anos pré-escolares (OR = 15,9)76. Outros estudos encontraram resultados semelhantes com maior significância em crianças até três anos de idade, indicando o MPV como importante no início da vida76.

Outros vírus, como o Bocavírus, detectados com certa frequência nas infecções de vias aéreas inferiores de crianças, necessitam ser melhor avaliados no que se refere às exacerbações de asma, bem como seu impacto na indução de sibilância recorrente25,26.

 

BACTÉRIAS

Além dos vírus, investigações comprovam a relação entre o microbioma do hospedeiro e o início de exacerbações de asma. Estudo mostra associação entre a colonização da hipofaringe neonatal por Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis com o aumento do risco de desenvolver sibilância recorrente e asma na infância77,78. Não é claro, a partir desses achados, se a colonização precoce com esses organismos influencia o desenvolvimento da asma, ou se a presença desses organismos é um reflexo de um sistema imunológico modificado, que predispõe à alteração de respostas das vias aéreas do hospedeiro a agentes patogênicos respiratórios79.

Bactérias atípicas

As infecções por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae desempenham papel potencial na indução e exacerbação da asma79. Os primeiros estudos envolvendo C. pneumoniae sugerem ligação entre a infecção e o início da asma80.

Indivíduos com asma estável com positividade à reação em cadeia da polimerase (PCR) para M. pneumoniae ou C. pneumoniae melhoraram sua função pulmonar quando tratados com claritromicina81, embora a adição de claritromicina à fluticasona não tenha se associado à melhora semelhante da função pulmonar e do controle de asma, e houve algum resultado somente na hiper-responsividade brônquica39.

Estudo longitudinal com indivíduos diagnosticados com infecção aguda ou crônica por C. pneumoniae não mostrou maior chance de desenvolverem asma em comparação a outros sem infecção, no entanto, os que desenvolveram asma tiveram declínio mais progressivo da função pulmonar, em comparação aos sem infecção pelas bactérias citadas40.

Crianças com asma têm níveis de anticorpos para M. pneumoniae mais baixos quando comparados a controles saudáveis, sugerindo resposta humoral mais fraca. Entre os pacientes com asma, aqueles que apresentaram resultados positivos para M.pneumoniae tiveram escores significativamente menores nos questionários de controle de asma e de qualidade de vida82.

 

SIBILÂNCIA E ALERGIAS

Estudos populacionais prospectivos de longo prazo, sobretudo coortes de nascimento, têm fornecido cada vez mais novos conhecimentos sobre o desenvolvimento e a história natural da asma e sibilância na infância e adolescência.

A coorte de Tucson1 mostrou que a história familiar de atopia, principalmente materna, é o fator de risco mais bem definido para o desenvolvimento de sibilância recorrente e o aparecimento de asma que persiste ao longo da infância, achado este corroborado por outros autores83.

Estudo conduzido em Curitiba, integrante do Estudo Internacional de Sibilâncias em Lactentes (EISL), mostrou que crianças cujos pais e irmãos tinham história de asma apresentaram maior chance de crises de sibilos no primeiro ano de vida do que aquelas sem história familiar, independentemente de outros fatores de risco84. Estes resultados ressaltam a importância dos fatores genéticos no desenvolvimento de sibilos em lactentes.

Um conjunto de evidências sugere que nos dois primeiros anos de vida é possível que seja comum a progressão de outras doenças alérgicas, como a dermatite atópica e a alergia alimentar, evoluirem para sibilância, asma e sensibilização a alérgenos inalatórios na idade escolar85-87. Estudos mostraram que lactentes com dermatite atópica e sensibilização a ovo e outros alérgenos alimentares têm maior risco para o desenvolvimento posterior de asma, em especial naqueles com mutação dos genes da filagrina88,89.

A sensibilização a aeroalérgenos no início da vida também constitui importante fator de risco para o desenvolvimento de asma na infância90,91. Essa relação parece ser mais complexa do que simplesmente a presença ou ausência de atopia, com a época de início, o tipo e número de aeroalérgenos envolvidos desempenhando um papel importante nesta associação92,93.

Estudos diversos revelaram que crianças monossensibilizadas, especialmente aos ácaros da poeira domiciliar, têm melhor prognóstico para asma do que aquelas com atopia múltipla precoce (aerolalérgenos e/ou alimentos)94-96. Crianças com este perfil de sensibilização alérgica podem apresentar um fenótipo particular de asma de mau prognóstico, caracterizado por sibilância persistente, exacerbações graves com admissão hospitalar, e perda progressiva da função pulmonar ao longo da infância97-99.

Além disso, a sensibilização aos aeroalérgenos parece aumentar o risco de sibilância induzida por rinovírus, e a combinação de sensibilização precoce e infecção viral pode ter um efeito sinérgico no risco de asma futura100.

É importante ressaltar que respostas IgE específicas dirigidas a proteínas alimentares, particularmente ao ovo de galinha e ao leite de vaca, assim como para aeroalérgenos, podem já estar presentes durante os primeiros meses de vida. Deste modo, a realização de testes alérgicos (cutâneos ou séricos) deve ser considerada em lactentes e pré-escolares com sibilância, uma vez que estes podem ter alto valor preditivo para o desenvolvimento de asma na idade escolar e adolescência, e podem contribuir para o melhor controle precoce da doença101.

Estudos genéticos sobre asma representam um desafio em função da sua natureza multifatorial, diferentes exposições ambientais ao longo da vida e complexidade das interações genético-ambientais e gene-a-gene. Além disso, especialmente na infância, esta avaliação é dificultada pela presença de desfechos comuns a diferentes fenótipos clínicos da doença, como sibilância e tosse. Apesar dessas dificuldades, alguns genes candidatos foram estudados quanto a sua possível associação com a regulação da inflamação alérgica. Este grupo inclui aqueles que regulam a diferenciação Th1 / Th2 e sua função efetora, como IL-13, IL-4RA, STAT6, TBX21 e GATA3, bem como os genes IRAKM e PHF11, que potencialmente regulam a sensibilização atópica e o grau de inflamação ao nível dos órgãos-alvo nas doenças alérgicas102.

 

EPIDEMIOLOGIA DA SIBILÂNCIA/ASMA

Estudos epidemiológicos têm empregado a persistência da sibilância ou a sua recorrência (três ou mais episódios, SR) no lactente como sinônimo de asma. A SR representa problema significativo de saúde pública, sobretudo em países em desenvolvimento. A aquisição de um instrumento padronizado, utilizado em lactentes, sobre sibilância e fatores associados (EISL)103 permitiu pela primeira vez conhecer-se a real dimensão da sibilância em lactentes de países desenvolvidos e em desenvolvimento, e revelou serem significantemente maiores nestes últimos103,104.

O EISL foi idealizado como um estudo multicêntrico internacional, com participação de países da América Latina (Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, México, Peru, Uruguai e Venezuela), da Espanha e da Holanda, cujos dados foram obtidos por questionário escrito e padronizado, validado para o português, espanhol e inglês, respondido pelos pais ou cuidadores de lactentes com 12 a 15 meses de vida103.

Na Tabela 1 são apresentados os dados de prevalência obtidos pelo EISL em centros brasileiros, da América Latina, assim como a compilação de centros europeus. Nela observamos grande variação. No Brasil a prevalência de sibilância alguma vez, no primeiro ano de vida, oscilou entre 27,1% e 63,6%, a de sibilância recorrente entre 11,8% e 36,3%, a de diagnóstico médico de asma entre 2,6% e 24,0% (Tabela 1). As maiores taxas de prevalência foram observadas em Porto Alegre. Por comparação simples verificamos que os nossos dados foram superiores aos observados na Europa. Embora parcela significativa de lactentes tenha recebido o diagnóstico de asma por médico, a prescrição de medicamentos para o seu controle não foi paralela104. Entre os lactentes com sibilância recorrente foram observadas as maiores taxas de morbidade104,105.

 

 

O estudo das taxas de prevalência de sibilância em centros que participaram de duas fases do EISL, intercaladas por período de sete anos, possibilitou avaliar a tendência temporal da prevalência da sibilância. No Brasil, os municípios de Curitiba108,109 e São Paulo110,111 participaram dessas duas avaliações (Tabela 2). Houve permanência de valores altos para a prevalência de sibilância no primeiro ano de vida, embora com tendência a queda nos demais. Menores índices de hospitalização por sibilância e procura por serviços de urgência ocorreram em Curitiba (Tabela 2).

 

 

Outro desafio com esses pacientes que iniciam quadro de sibilância no primeiro ano de vida é reconhecer quais persistirão com sibilância, e serão definidos como tendo asma. Parte dos lactentes avaliados pelo EISL, em São Paulo, Cuiabá e Maceió foi contatada, em média 18 meses após a primeira avaliação, para conhecer-se a evolução do seu quadro de sibilância. Dos pré-escolares contatados (n = 677), 75,8% permaneciam sem história de sibilância, 7,2% mantiveram sibilância recorrente (sibilância persistente), 9,2% inicialmente identificados como sem sibilância apresentaram piora (sibilância tardia), e 7,8% apresentaram melhora dos sintomas, sendo que 4,2% não apresentaram mais episódios de sibilância112.

 

MORBIDADE DA SIBILÂNCIA EM LACTENTES

Além da frequência de sibilância no primeiro ano de vida entre os lactentes brasileiros, chama-nos à atenção a morbidade elevada que esse quadro determina. Isto pode ser verificado pela frequência de idas a serviço de urgência, que oscilou entre 17,3% e 45,0%, e a de hospitalização por sibilância entre 3,8% e 17,6% (Tabela 1), valores significantemente mais elevados do que os observados na Europa104,105. Entre os SR, a taxa de pneumonias referidas oscilou entre 7,4% e 38,5%105.

 

PREVALÊNCIA DE ASMA EM CRIANÇAS

Como resultado da avaliação da prevalência de asma entre crianças brasileiras de 6 e 7 anos, empregando-se o protocolo do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), verificouse valores variados tanto na primeira avaliação113, quanto numa segunda114, intercaladas em média por 7 anos (Tabela 3).

 

 

MORTALIDADE POR ASMA EM CRIANÇAS

A implantação de programas de combate à asma tem mudado os índices de morbidade e mortalidade até então conhecidos. O acesso à educação sobre asma, além da disponibilização de medicamentos a partir de 2002 para as formas mais graves, têm sido apontados como os principais responsáveis por esses fatos119. Os dados sobre mortalidade por asma em crianças brasileiras de até 19 anos de vida, durante os anos de 1980 a 2007, revelam queda significante da taxa de mortalidade anual por asma, indo de 0,89/100.000 habitantes a 0,30/100.000 habitantes, sendo a queda mais expressiva entre os menores de cinco anos120.

 

FENÓTIPOS DE SIBILÂNCIA

A presença de sibilância no pré-escolar representa uma condição altamente prevalente, atingindo valores no Brasil entre 27,7% e 63,6% para sibilância alguma vez, e entre 13,5% e 36,3% para sibilância recorrente no primeiro ano de vida105. Prever o percentual dessas crianças que serão asmáticas tem sido o dilema da literatura mundial e de pediatras e especialistas que cuidam desses pacientes, buscando formas práticas e não invasivas para sua definição.

O termo "fenótipo" refere-se às características físicas observáveis de um organismo, que incluem a aparência, o desenvolvimento, o comportamento do organismo com sinais e sintomas. O fenótipo de um organismo é determinado primariamente pelo seu genótipo, mas sofre influências ambientais sobre esses genes. A primeira classificação de asma em possíveis fenótipos ocorreu há mais de 60 anos, quando se apresentava a asma como extrínseca ou intrínseca121, sendo a asma extrínseca aquela de aparecimento na infância, com história familiar e pessoal de atopia e evidência de sensibilização a alérgenos. Já a asma intrínseca se desenvolvia no adulto sem evidência de atopia, e associada à doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA).

Com a descoberta de padrões inflamatórios Th1 e Th2, por muito tempo se acreditou que a asma seria uma única doença com predomínio do componente inflamatório do tipo Th2, onde a obstrução, hiperresponsividade e o remodelamento seriam suas marcas principais, mas muitos estudos demonstraram sua heterogeneidade, especialmente em adultos e adolescentes e em pacientes mais graves que não respondiam tão bem aos corticosteroides122,123.

Definir fenótipos baseados em características clínicas, gravidade de sintomas, idade de aparecimento, resposta ao tratamento e mesmo biomarcadores inflamatórios facilitaria a abordagem terapêutica cada vez mais individualizada - o que vem sendo definido como uma terapêutica-alvo ou personalizada. Outra forma de se classificar a asma nas diferentes faixas etárias seria pela divisão em endotipos, definidos por distintos mecanismos funcionais e fisiopatológicos, e cada endotipo pode abranger diferentes fenótipos, e vice-versa124,125.

Os lactentes e pré-escolares apresentam características diferentes dos demais grupos de sibilantes por vários motivos, destacando-se: menor calibre das vias aéreas nos primeiros anos de vida, infecções frequentes por agentes virais numa fase de amadurecimento do sistema imunológico, exposição passiva à fumaça de cigarro e alérgenos, entre outros, com um número grande de outras causas que poderiam provocar sibilância5.

A descrição de fenótipos de asma em crianças foi iniciada por estudos de coorte que avaliaram grupos de crianças ao longo de vários anos e que, de maneira retrospectiva, classificaram esses pré-escolares após os seis anos como sibilantes transitórios, sibilantes de início tardio ou persistentes, e descreveram os fatores de risco mais importantes para cada grupo1.

Em 2008, um grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Doenças Respiratórias tentou simplificar essa classificação em dois grandes grupos: pré-escolares sibilantes após episódios virais ou os com múltiplos desencadeantes. No primeiro grupo, os sintomas seriam desencadeados pelas infecções virais, permaneceriam assintomáticos ou oligossintomáticos entre as crises, e teriam maior chance de reduzirem seus sintomas ao longo dos anos. Já o grupo com múltiplos desencadeantes seria mais sintomático entre as crises, e estas não são relacionadas aos vírus, e podem incluir crianças com fenótipos preditivos de asma126. No mesmo ano de 2008, foi publicado o consenso PRACTALL sobre diagnóstico e tratamento de asma na criança maior de dois anos, e que subdividiu os fenótipos de asma pela idade de aparecimento dos sintomas e os agentes desencadeantes. Nessa publicação, o algoritmo para a classificação dos fenótipos se iniciava pela persistência ou não dos sintomas entre as crises. Em seguida levou-se em conta se os desencadeantes eram apenas os vírus ou exercícios, caracterizando as formas intermitentes. Entre os com sintomas persistentes, os alérgenos podem ser os principais desencadeantes, e há um outro subgrupo de pacientes com asma desencadeada por diferentes etiologias. Em todos os grupos poderiam existir crianças sensibilizadas e consideradas atópicas6.

A maior desvantagem dessa classificação é não poder prever antecipadamente qual seria o grupo em que os pacientes se classificariam ao início da evolução, além de apresentar baixo grau de evidência6,126.

Essas tentativas iniciais de classificação de grupos de pré-escolares sibilantes levaram ao desenvolvimento de vários índices preditivos de asma que vêm sendo utilizados e adaptados às características populacionais de cada país, e serão discutidos em capítulo a seguir nesta diretriz127,128.

Os fenótipos da asma baseados no tipo de células inflamatórias envolvidas associados à gravidade e à idade de aparecimento da asma têm classificado os pacientes pelo predomínio de células presentes no lavado broncoalveolar em: fenótipos eosinofílico, neutrofílico ou pauci-granulocítico, e com predomínio Th2 ou não Th2129. Estudo de revisão sobre os fenótipos de asma em todas as faixas etárias propõe a seguinte classificação: asma de aparecimento precoce, de maior gravidade e com maior duração de exposição alérgica como Th2 e com predomínio de inflamação alérgica para crianças. Os fenótipos de obesidade e DREA, de aparecimento tardio e relacionados ao fumo de cigarro para os adultos, e no grupo não Th2 onde poderiam predominar os neutrófilos ou o grupo pauci-granulocítico123.

Em relação aos estudos genéticos que poderiam auxiliar na classificação fenotípica, ainda não estão bem definidos os genes responsáveis pela susceptibilidade, gravidade e resposta terapêutica na asma130,131, com alguns estudos promissores buscando os genes relacionados com fatores epigenéticos132.

Revisão sobre a classificação dos sibilantes de 2008 pela Sociedade Europeia de Doenças Respiratórias, promovida em 2014, aponta para uma clara variação na duração dos sintomas e resposta terapêutica, em cada subgrupo de pré-escolares sibilantes, sejam eles anteriormente apontados como sibilantes virais, ou com múltiplos desencadeantes, e sugerem novos estudos que apontem melhores biomarcadores, além dos marcadores clínicos e genéticos133.

Estudos evolutivos de pré-escolares sibilantes classificados como sibilantes virais ou com múltiplos desencadeantes, apontavam para a boa evolução dos casos de início precoce e com desencadeantes virais e sem sinais de atopia, tornando-se assintomáticos ou com baixo risco para asma após os cinco anos, ao contrário do grupo com múltiplos desencadeantes e atópicos134. Por outro lado, outros estudos longitudinais mostraram que até 80% dos pré-escolares sibilantes tiveram sua classificação modificada ao longo da evolução135-137, com as mais variadas mudanças entre os grupos não sibilantes, sibilantes virais e sibilantes a múltiplos desencadeantes138.

A classificação fenotípica mais utilizada e encontrada nos estudos evolutivos ainda permanece com os dois principais tipos: sibilantes apenas com desencadeantes virais, e os com múltiplos desencadeantes, não obstante as críticas e o baixo grau de evidências dessa categorização135-139.

Concluindo, a Iniciativa Global para Asma (GINA5) em sua revisão mais recente aponta as dificuldades do uso dessas classificações fenotípicas na clínica diária, pela grande variação dos sibilantes em fase pré-escolar ao longo do tempo, tanto em seus aspectos clínicos como na gravidade e resposta terapêutica. Sugere o uso de dados pessoais e familiares de atopia, acompanhamento de sintomas, avaliação inicial de atopia e triagem terapêutica como elementos para a boa evolução desses pacientes e um seguimento mais atento e regular para intervenções mais precoces, na expectativa de melhores definições de classificação ou de biomarcadores para esse grupo de sibilantes tão frequente e variável5.

 

DIAGNÓSTICO DA ASMA NO LACTENTE E NO PRÉ-ESCOLAR

Clínico

O diagnóstico de sibilância recorrente e asma no lactente e no pré-escolar são essencialmente clínicos, e a presença de sibilância, tosse, desconforto respiratório e despertares noturnos de natureza contínua ou recorrente, são os achados principais.

Sibilância é o sintoma chave, e o pediatra deve estar atento que frequentemente os pais, e até mesmo os profissionais de saúde, confundem o sintoma com roncos e estridor140,141. Um inquérito envolvendo 196 menores de cinco anos atendidos em um centro de cuidados terciários de pediatria do Sistema Único de Saúde (SUS) em Pernambuco mostrou por questionário que cerca de 50% das crianças sibilaram alguma vez na vida. No entanto, a superestimação do sintoma foi de quase duas vezes maior quando se comparou com um vídeo-questionário142. Auxiliam no diagnóstico de asma a história de melhora dos sintomas com uso de broncodilador administrado pela via inalatória, além de antecedentes pessoais de doença alérgica e familiares de asma/alergia. Para que se determine resposta positiva a broncodilatador, é necessário levar em conta se a dosagem e a forma de administração dos fármacos são adequadas (aqui compreendido o tamanho adequado da máscara facial e sua correta adaptação ao rosto), o que muito frequentemente não ocorre143.

O diagnóstico de asma em pré-escolares e nos mais jovens é difícil, uma vez que sibilância e tosse são comuns em crianças sem asma e os exames complementares são pouco úteis5. Desta forma, muitas vezes é possível apenas o diagnóstico sindrômico de sibilância recorrente, e somente o seguimento até a idade escolar ou posterior permite uma definição etiológica mais precisa.

Assim sendo, o diagnóstico clínico fundamenta-se na anamnese detalhada e exame físico cuidadoso, formulação do diagnóstico diferencial e monitoramento rigoroso, ou seja, o diagnóstico deve ser feito em bases clínicas como nas crianças maiores, adolescentes e adultos (Tabela 4).

 

 

Índices preditivos

O desenvolvimento de qualquer regra de predição clínica inclui inicialmente a sua criação, que deverá ser posteriormente validada, e finalmente ter sua utilidade analisada no comportamento do profissional médico e os seus respectivos desfechos clínicos em diferentes contextos e realidades de saúde. No entanto, a maioria dessas regras de predição não vai além da fase de criação, e este é o caso dos índices preditivos para asma. Muito difundida entre pediatras, o exemplo clássico de uma regra de predição bem-sucedida é o escore de Apgar, ampla e universalmente utilizada há décadas.

Apresentados e por vezes defendidos como métodos de predição de asma ao final do período pré-escolar, estes índices ficaram intimamente relacionados, não apenas com as formas de expressão desta enfermidade e à probabilidade de asma ativa, mas também, equivocadamente, passaram a ser adotados como critérios diagnósticos de asma na idade pré-escolar140.

Várias regras de predição foram desenvolvidas para auxiliar o clínico no diagnóstico de asma em pré-escolares, e a multiplicidade delas revela a dificuldade no desenvolvimento de uma regra de ampla aceitação, como é o caso do escore de Apgar. Entre elas se encontram, Asthma Predictive Index (API)144, Cumulative risk score of the Isle of Wright birth cohort (Pontuação de risco cumulativa da coorte de nascimentos da Ilha de Wright)145, Severity score for obstructive airway disease (Pontuação de gravidade da doença obstrutiva das vias aéreas)146, que de fato é uma extensão do escore de gravidade anterior, os dois fenótipos propostos pela European Respiratory Society (multitrigger wheeze e episodic viral wheeze)126, Practical Allergy (PRACTALL)6,147, Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)148 e Dutch Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (Prevenção e Incidência Holandesa de Asma e Alergia ao Ácaro, conhecida pela sigla PIAMA)149.

A generalização das regras de predição para contextos distintos daquele em que ela foi desenvolvida poderia desdobrar-se no seu emprego amplo na prática clínica. No entanto, esse não é o caso, por vários motivos. A falta de um padrão ouro para diagnosticar a asma no período pré-escolar é uma importante lacuna das regras de predição. Ademais, a definição de asma difere entre os estudos que desenvolveram as regras de predição acima mencionadas. Além do fato de que ainda é desconhecida a definição de asma que realmente identifica a doença neste grupo etário, o que prejudica a comparação das regras de predição entre si, o objetivo da regra de predição deve ser claro: será utilizada como instrumento de triagem diagnóstica (para descartar a asma numa população de pré-escolares), ou como uma ferramenta de diagnóstico (para identificar crianças com maior risco de desenvolvimento de asma em uma população com alta prevalência desta doença)?

É possível identificar várias limitações na acurácia desses índices preditivos na sua habilidade para diagnosticar asma no pré-escolar, a saber:

1) têm baixa sensibilidade (menor que 50%, ou seja, aos seis anos serão verdadeiramente asmáticos menos da metade dos indivíduos diagnosticados com asma no período pré-escolar); valor preditivo positivo baixo (menor que 80%, ou seja, préescolares diagnosticados como asmáticos terão risco considerável de ser falsamente considerados como asmáticos aos seis anos) e, principalmente, razão de probabilidade ou de verossimilhança reduzida (likelihood ratio, em inglês), cujo valor, em geral, não ultrapassa 5,0, como é o caso do API2 e do PIAMA149. O escore desenvolvido por Pescatore e colaboradores constitui a única exceção, pois que, dependendo do ponto de corte, este índice pode atingir valores superiores a 10,0150. E este é um critério fundamental, pois para ser clinicamente útil este valor deveria ser igual ou superior a 10,0. A constatação geral é que, para a imensa maioria das regras de predição disponíveis, é de apenas cinco vezes maior a probabilidade de uma dada regra ser confirmada aos seis anos, quando no período pré-escolar asmáticos são comparados com não-asmáticos;

2) como dito anteriormente, nenhum desses índices foi validado de forma independente em populações diferentes daquelas em que foram desenvolvidos, originalmente aplicados e avaliados, entre as quais se incluem pré-escolares brasileiros151;

3) embora frequentemente empregados para estratificar ou selecionar pacientes em ensaios clínicos, há controvérsias se as crianças com escores preditivos positivos e negativos para asma respondem de forma efetivamente diferente às abordagens terapêuticas e, finalmente;

4) há evidências que sugerem que o desaparecimento de sintomas de asma no período pré-escolar pode não se correlacionar com a ausência de sequelas futuras (remodelamento brônquico, por exemplo)143.

Em conclusão, as regras de predição atualmente disponíveis que visam identificar crianças pré-escolares com asma na idade escolar são de valor clínico modesto. Ademais, até que surjam novos estudos, a utilização de alguma das citadas regras de predição na prática clínica pode afetar negativamente o julgamento clínico clássico, baseado em anamnese e exame físico rigoroso e aprofundado152.

Laboratorial (alérgico e funcional)

Alérgico

Para o diagnóstico de alergia é necessária a correlação entre história clínica e exposição153. Pode-se suspeitar de alergia pela anamnese e exame físico, mas a confirmação deve ser baseada na detecção de IgE sérica específica (sIgE) ao alérgeno suspeito. A presença de sIgE mostra que há sensibilização ao alérgeno sob investigação, que não obrigatoriamente é a causa dos sintomas153.

Métodos in vivo

Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TCHI) ou prick test

O TCHI é a ferramenta mais comumente utilizada pelo alergista para a pesquisa da sIgE em decorrência da facilidade da técnica, alta sensibilidade, resultado rápido, custo relativamente baixo, além de poder ser realizado ambulatorialmente. A resposta cutânea imediata resulta da ação de mediadores inflamatórios e neurogênicos. Entre os primeiros, a histamina, liberada pelos mastócitos teciduais, produz vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, determinando o aparecimento de pápulas, geralmente acompanhadas por um halo eritematoso154.

Devem ser empregados extratos comerciais de alérgenos de procedência idônea e mantidos em condições adequadas de refrigeração, selecionados com base nos dados da anamnese e no conhecimento do ambiente do paciente.

A técnica consiste na deposição de gotas dos extratos alergênicos padronizados, do controle positivo e do controle negativo na região volar do antebraço, estando a pele sem lesões que interfiram na leitura do teste, com espaço de pelo menos 2 cm entre uma gota e outra. Com o auxílio de um puntor, lanceta ou agulha apropriada, pressiona-se levemente a pele através da gota, produzindo um pequeno orifício na epiderme, sem que ocorra sangramento. Para cada uma das substâncias testadas, deve-se utilizar diferentes puntores. A leitura deve ser feita após 15 a 20 minutos, medindo-se os maiores diâmetros das pápulas e os a eles perpendiculares pelo seu ponto médio, que devem ser somados e divididos por dois, obtendo-se o diâmetro médio. Resultados do diâmetro médio iguais ou superiores a 3 mm são considerados positivos e indicam sensibilização àquele alérgeno155.

A correlação entre os resultados positivos do TCHI e os sintomas é maior entre os aeroalérgenos do que entre os alérgenos alimentares, conferindo alta sensibilidade e especificidade ao teste, especialmente no diagnóstico de asma e rinite alérgica.

A deposição dos extratos com intervalo menor do que 2 cm entre eles pode tornar as reações indistinguíveis, comprometendo a leitura dos resultados, assim como a indução de sangramento e a presença de dermografismo (falsos positivos), e a penetração insuficiente do puntor (falsos negativos). Crianças jovens, mais frequentemente antes dos dois anos, podem apresentar diminuição da reatividade cutânea e menor liberação de histamina local, influenciando os resultados dos TCHI. O uso contínuo ou prolongado de alguns medicamentos, especialmente anti-histamínicos, antidepressivos e corticosteroides, inclusive os tópicos, reduzem a reatividade cutânea, devendo ser suspensos antes da realização dos testes, por períodos determinados pela farmacocinética de cada um. Anti-histamínicos clássicos bloqueiam a reatividade por até 24 horas, enquanto que os de segunda geração podem manter esse efeito por até 10 dias156.

Os testes cutâneos devem ser realizados por profissional treinado, sempre na presença de um médico e em local que disponha de equipamento de emergência, pois, embora geralmente seguros, existem riscos de reações adversas graves. Deve-se evitar realizar o teste durante exacerbações.

Os aeroalérgenos mais importantes no Brasil pertencem aos ácaros das espécies Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis, baratas (Periplaneta americana) e epitélios de cão e gato157.

Métodos in vitro

IgE sérica específica (sIgE)

A determinação da concentração da IgE sérica total tem valor limitado no diagnóstico de alergia, sendo realizada como um exame de triagem. Níveis séricos elevados de IgE total sugerem a possibilidade de sensibilização, no entanto, valores normais não são capazes de excluí-la158.

A investigação da sensibilização alérgica in vitro se baseia na determinação da concentração de sIgE originalmente pelo teste de quimioluminescência (emissão de luz). O teste imunoenzimático ELISA (Enzyme-linked immuno sorbent assay) permitiu a detecção de todas as classes de anticorpos. O RAST (teste de radioalergosorvência) foi uma variação do ELISA, empregado por muito tempo. Atualmente, foi substituído pelo método de fluorescência enzimática, de maior sensibilidade159,160.

Basicamente, o soro a ser investigado é colocado em uma cápsula com estrutura de celulose, semelhante a uma esponja, à qual se encontram aderidos 25 µg do alérgeno a ser estudado. Caso o soro contenha a sIgE para o alérgeno em questão, ocorre a ligação antígeno-anticorpo. A estrutura de celulose permite uma ampla superfície de adesão, minimizando a possibilidade de que excedentes de IgE não encontrem locais de adesão. Após a lavagem do sobrenadante, acrescenta-se uma solução com anticorpos anti-IgE marcados com uma enzima, os quais aderem ao complexo formado anteriormente. O anti-IgE não ligado é removido por lavagem e o complexo é incubado com substrato acoplado à enzima. A reação é suspensa num determinado tempo, e a fluorescência do eluido é mensurada, sendo diretamente proporcional à quantidade de sIgE da amostra. Trata-se de um teste quantitativo, com resultados expressos em kilounidades por litro e limite de variação entre 0,10 kU/L e 100 kU/L para a sIgE, com especificidade entre 84% e 95%, e sensibilidade entre 85% e 94%. Valores iguais ou superiores a 0,35 kU/L caracterizam a presença de sensibilização ao alérgeno avaliado161.

Os métodos in vitro, apesar de mais onerosos, podem ser realizados em pacientes impossibilitados de serem avaliados pelos testes cutâneos, ou quando a finalidade é a complementação destes6. Com o emprego desses métodos, a pesquisa da sIgE pode ser realizada em qualquer faixa etária, sendo indicada nas manifestações alérgicas cuja fisiopatogenia envolva a sua produção. A correlação com a história clínica torna-se necessária para o diagnóstico de alergia, da mesma forma que ocorre com o TCHI.

Quanto maior o nível de sIgE, maior a chance de o indivíduo ser alérgico, ou seja, apresentar sintomas. Os valores de sIgE que determinam o diagnóstico são chamados de valores de corte, devem ser considerados no contexto em que foram estabelecidos, e nunca serem extrapolados para outras populações.

Diagnóstico resolvido por componentes (CRD)

Com o avanço da tecnologia molecular, utilizando o mesmo método de imunofluorescência enzimática, tornou-se possível investigar a sensibilização direcionada aos componentes constituintes da fonte alergênica, teste conhecido como Component Resolved Diagnosis (CRD).

A sensibilização a componentes específicos pode adicionar informações, como identificar se a sensibilização é genuína (causada por determinada fonte) ou cruzada (causada por outra fonte), e elaborar prognósticos, pelo conhecimento de que a sensibilização a determinados componentes se associa a alto risco de reação grave (geralmente em alergia alimentar)162-164.

A investigação de sIgE pelo CRD pode ser solicitada para cada componente isoladamente, ou pelo painel fixo de 112 componentes alergênicos, o ImmunoCAP-ISAC® (microarray), exame útil em casos de polissensibilização163.

Funcional

A avaliação da função pulmonar tem importante papel no diagnóstico da asma nas crianças maiores e nos adultos. Seu uso nos lactentes e pré-escolares, entretanto, é limitado pelas dificuldades técnicas na realização destes exames nessa faixa etária164. Apesar disso, a documentação de obstrução ao fluxo aéreo e de reversibilidade brônquica, duas características importantes da asma, seguramente podem contribuir no diagnóstico da doença, particularmente nas crianças pequenas que não apresentem manifestações clínicas típicas5,165. Além do diagnóstico, a avaliação da função pulmonar nos indivíduos com asma também é relevante no seguimento e no manejo farmacológico da doença.

a) Lactentes

O estudo da função pulmonar em lactentes possibilitou avanços importantes no entendimento da asma e da sibilância nas crianças, como na definição dos fenótipos de sibilância na infância, no entendimento do impacto das infecções virais e de diferentes fatores genéticos e ambientais na origem da doença, além do papel de diferentes medicamentos166. Apesar da sua importância na pesquisa, a avaliação da função pulmonar em lactentes teve pouco impacto no manejo e diagnóstico da asma na prática médica, uma vez que é realizada apenas em poucos centros de pesquisa. Os exames nessa faixa etária normalmente necessitam sedação, equipamentos caros e sofisticados e equipe altamente especializada.

Diferentes técnicas de avaliação da função pulmonar em lactentes já foram desenvolvidas e padronizadas, como a análise da respiração corrente, da mecânica respiratória passiva, pletismografia de corpo total e curvas expiratórias forçadas167-170. Além das dificuldades técnicas na realização dos exames, a interpretação dos resultados dos lactentes no cenário clínico também pode ser prejudicada pela falta de valores de referência apropriados, e pela sobreposição dos valores encontrados nos lactentes sadios e doentes171.

b) Pré-escolares

Espirometria

A espirometria é o principal teste de função pulmonar empregado no diagnóstico e seguimento de crianças e adultos com asma. Apesar de tradicionalmente ser realizada apenas em crianças com idade igual ou superior a seis anos, parte considerável das crianças pré-escolares é capaz de realizar manobras espirométricas de modo adequado165. Treinamento prévio da criança, equipe experiente do laboratório e programas interativos de incentivo aumentam a probabilidade de sucesso dos testes nas crianças pequenas.

Os critérios para aceitar as manobras e para interpretar os testes são um pouco diferentes nos pré-escolares, e as principais particularidades são mostradas na Tabela 5. Crianças pequenas muitas vezes terminam a expiração antes de um segundo, e volumes expiratórios forçados (VEFt) com tempos menores devem ser avaliados (VEF0,75 e VEF0,5). Dados de estudos nacionais mostram diferentes taxas de sucesso na realização de espirometrias aceitáveis por pré-escolares, variando de 46%172 a 85%173, com incremento progressivo conforme a idade172. Ainda não há consenso sobre os pontos de corte mais adequados para a análise da resposta ao broncodilatador nessa faixa etária171.

 

 

Oscilometria de impulso

A oscilometria de impulso (IOS) é uma técnica simples e não invasiva que avalia a função pulmonar durante a respiração corrente, sem necessidade da realização de manobras respiratórias165,174. Por estas características, a IOS tem sido considerada uma técnica particularmente interessante de se empregar em crianças na idade pré-escolar165,174. Nesta técnica é possível mensurar a impedância pulmonar e seus componentes (resistência [R] e reactância [X]) em diferentes frequências (5 a 20 Hz)175. Nas crianças com asma é possível observar padrão obstrutivo, com aumento de R5 e de outros parâmetros (frequência de ressonância [Fres] e R5-20), além de redução de X5 (valores mais negativos)176. Em crianças maiores, considera-se resposta positiva ao broncodilatador quando há redução nos valores de R5 entre 25% e 35%174,176. A IOS tem sido empregada como método auxiliar no diagnóstico da asma em pré-escolares, assim como no monitoramento clínico, podendo ser empregada como método alternativo ou complementar à espirometria177.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico da asma em pré-escolares é complexo, uma vez que nessa faixa etária há maior dificuldade e limitações para realização das provas funcionais e alérgicas, além de um maior número de possíveis diagnósticos alternativos. Dados extraídos da anamnese e do exame físico são fundamentais na confirmação do diagnóstico de asma, ou na suspeição de diagnósticos alternativos.

A sibilância respiratória tem sido tradicionalmente usada para definir a asma em crianças pequenas. No entanto, outras doenças que se manifestam com sibilância, tosse e falta de ar devem ser consideradas e excluídas antes de confirmar o diagnóstico de asma no pré-escolar5, especialmente em casos de asma grave ou de difícil controle178.

A presença de infecções de vias aéreas de repetição, sintomas neonatais ou muito precoces, desenvolvimento pôndero-estatural inadequado, vômitos associados a sintomas respiratórios, sinais pulmonares focais, hipoxemia na ausência de quadros infecciosos agudos e alterações cardiovasculares sugerem um diagnóstico alternativo para asma. Ainda, é de suma importância questionar a possibilidade de outro diagnóstico quando há ausência de associação dos sintomas com os desencadeantes típicos, como infecções virais das vias aéreas, quando não houver resposta esperada ao tratamento de controle da asma, ou na presença de sibilância contínua5.

A descrição dos pais sobre a tosse, a falta de ar e a sibilância e seu padrão podem direcionar o raciocínio ao avaliar uma criança com provável doença de vias aéreas. Alguns distúrbios das vias aéreas produzem sintomas de forma persistente, como as malformações e doenças cardíacas, enquanto outros, como a asma, sibilância transitória induzida por vírus e síndromes aspirativas são intermitentes, e este padrão pode ajudar no raciocínio diagnóstico179.

Embora a sibilância seja tradicionalmente o sintoma mais associado à asma, a tosse e a falta de ar podem ser tão comuns quanto a sibilância na infância. Nesta faixa etária, a ausculta do sibilo pelo médico não é um pré-requisito para o diagnóstico de asma, e uma avaliação global quantitativa de sintomas pulmonares significativos nos primeiros três anos de vida seria um melhor preditor de asma do que apenas a avaliação da presença da sibilância180. Assim, a tosse crônica, quando persiste por mais de quatro semanas, deve ser avaliada considerando-se a asma um possível diagnóstico, especialmente se há melhora após uso de corticosteroide oral. Outras causas de tosse crônica devem ser afastadas, e a avaliação detalhada ajudará a definir o tratamento de manutenção apropriado181.

Dentre os possíveis diagnósticos diferenciais, destacam-se: anormalidades estruturais das vias aéreas, obstrução intrabrônquica, aspiração de corpo estranho, refluxo gastroesofágico com microaspiração recorrente, fibrose cística, imunodeficiências, bronquiectasias, doença pulmonar da prematuridade, síndrome da bronquiolite obliterante. A maioria destas condições exigirá referência ao especialista, se houver suspeita pelo pediatra178 (Tabela 6).

 

 

A investigação de diagnósticos alternativos à asma, quando suspeitada, deve ser dirigida pela história clínica e pelo exame físico, com a solicitação de exames complementares específicos para cada caso. Riscos e benefícios potenciais de cada teste devem ser considerados.

 

AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA ASMA

Os objetivos finais do tratamento da asma são atingir e manter o controle clínico, reduzir riscos futuros ao paciente e permitir que o mesmo tenha uma vida sem restrições decorrentes da doença5,6,182-185.

O conceito de controle da asma é abordado em todos os consensos de tratamento da asma, e o nível de controle está relacionado à terapêutica necessária para a obtenção do mesmo, controle dos sintomas presentes com o exercício, despertares noturnos, uso de medicação de alívio e a capacidade de executar as atividades diárias.

Os riscos de longo prazo ao paciente com controle precário além das exacerbações de asma incluem restrição ou aceleração da perda da função pulmonar e os efeitos adversos decorrentes do tratamento.

Apesar da utilização de medicação efetiva, muitas crianças não atingem o controle adequado da asma3,186. Isto acarreta implicações na qualidade de vida, da atividade física diária e impacta nos custos familiares e sociais da doença.

A conduta na asma deve ser ajustada continuamente de acordo com o nível de controle, objetivando-se manter a doença controlada e a vida do paciente sem ou com pouca limitação. Desta forma, a monitorização contínua é essencial nestas crianças, bem como proporcionar um ótimo controle com a menor dosagem de medicação necessária, minimizando os custos e reduzindo os possíveis efeitos adversos das medicações5.

O controle da asma pode ser avaliado utilizandose diversos indicadores, como sintomas (frequência, intensidade, etc.), consumo de medicação, limitação de atividades, ou por medidas objetivas como avaliação da função pulmonar ou de marcadores inflamatórios que refletem o mecanismo fisiopatológico que envolve a doença.

Os aspectos da doença passíveis de variação com o tratamento devem receber especial atenção, como a frequência e a gravidade dos sintomas, mudanças na função pulmonar, o grau de inflamação e de hiper-responsividade brônquica. Estas podem coexistir em combinações diversas para diferentes pacientes; entretanto, até o momento evidências de como integrar todas estas características para a monitorização ótima da criança com asma ainda são limitadas.

A definição de controle baseada no monitoramento de parâmetros inflamatórios como eosinófilos no escarro e fração exalada do óxido nítrico (FeNO) pode talvez ajudar a avaliar de forma mais específica e detalhada o controle em comparação ao definido apenas por sintomas clínicos, função pulmonar e hiper-responsividade brônquica187.

A variabilidade dos sintomas da asma, bem como os dados objetivos encontrados durante a infância serão determinantes no desafio para decidir o que, quando, como, quão frequente, para quem e em quem, diferentes formas de avaliação da asma deverão ser realizadas, para a indicação do melhor tratamento.

Variabilidade em termos de gravidade, apresentação clínica, exacerbações, comorbidades, idade, estado socioeconômico, fatores psicossociais e exposições ambientais podem influenciar nas estratégias de monitorização. O ideal seria que o monitoramento da asma em crianças considerasse todos estes aspectos, mas não existe uma diretriz clara sobre a qual pudéssemos integrar todas estas variáveis na avaliação individual do paciente.

Segundo a atualização do GINA5, definir satisfatoriamente o controle dos sintomas em crianças menores de cinco anos é problemático. Nessa idade os profissionais de saúde são totalmente dependentes dos relatos dos familiares ou dos cuidadores, que muitas vezes não conseguem identificar a presença de sintomas da asma, nem são capazes de relacioná-los com um quadro de descontrole da doença.

A Tabela 7 apresenta esquema de avaliação do controle da asma em crianças com cinco anos ou menos, baseado na opinião de especialistas. São incorporados: avaliação dos sintomas, nível de atividade e a necessidade de tratamento de alívio/resgate (A) e também a avaliação dos fatores de risco para desfechos indesejados (B)5.

 

 

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA

Fármacos

O tratamento farmacológico da asma persistente é composto por medicações de controle e terapias adicionais5.

As medicações de controle são para uso regular no tratamento de manutenção, reduzem a inflamação das vias aéreas, controlam os sintomas e reduzem os riscos futuros, como exacerbações e perda da função pulmonar. Nesta categoria estão representados os corticosteroides inalatórios como droga de escolha5.

Os medicamentos adicionais, utilizados em pacientes com asma grave, devem ser considerados quando a criança apresenta sintomas persistentes e/ou exacerbações, mesmo utilizando medicações de controle em doses altas e tratando os fatores de risco modificáveis. Neste grupo estão representados os agonistas de receptores β-2 adrenérgicos de longa duração (liberados para maiores de 4 anos), os antagonistas dos receptores de leucotrienos (ARLT)188,189 e o tiotrópio, um antagonista muscarínico de longa ação, liberado para maiores de seis anos (LAMA)5,190,191 e a anti-IgE (omalizumabe), apenas para pacientes com asma grave, é recomendada para crianças maiores de seis anos5,192,193.

O controle adequado da asma pode ser atingido na maioria das crianças a partir de uma estratégia farmacológica definida, com parceria estabelecida entre os pais/cuidadores e os profissionais de saúde. Assim como em outras doenças crônicas, o tratamento farmacológico é parte dos pontos-chave para o sucesso do controle da asma, como educação, treinar habilidades e aderência dos dispositivos inalatórios, controle ambiental, monitoramento regular e revisão clínica periódica5.

A recomendação de tratamento em pré-escolares deve responder questões como: (a) a medicação de escolha nos passos de tratamento para o controle da asma minimiza riscos futuros?; (b) resposta a tratamentos prévios; (c) preferências dos pais; (d) pontos práticos (custo, técnica e aderência)5.

Assim como para escolares e adolescentes, o manejo farmacológico passo a passo também está indicado nas crianças pré-escolares. Neste contexto, devemos identificar quais crianças devem receber prescrição de tratamento regular.

Crianças com episódios de sibilância intermitente, de qualquer gravidade, ocasionados por vírus, episódios sazonais ou asma induzida por alérgeno, ou asma não diagnosticada não controlada devem receber como tratamento inicial da crise aguda, agentes β-2 agonistas de curta ação (SABA) a cada 4 a 6 horas, por um ou mais dias, até que os sintomas desapareçam5.

No entanto, se os sintomas sugerem o diagnóstico de asma, com sintomas respiratórios não controlados e/ou episódios de sibilância frequentes, o tratamento regular de controle deve ser indicado. Episódios graves de sibilância induzida por vírus, mesmo que com menor frequência, podem também indicar tratamento regular para controle5.

Se o diagnóstico de asma é duvidoso, e o uso de SABA precisa ser repetido frequentemente (a cada 6 a 8 semanas, por exemplo), prova terapêutica com corticosteroide inalatório deve ser considerada para confirmar o quanto os sintomas são ocasionados pela asma5.

Considerações devem ser feitas antes de iniciar o tratamento passo a passo:

a) confirmar o diagnóstico de asma e, se verdadeiro, iniciar tratamento;

b) checar e corrigir técnica do inalador;

c) verificar aderência ao tratamento;

d) inquirir sobre fatores de risco, alérgenos e exposição ao tabaco;

e) casos duvidosos e de difícil abordagem, encaminhar ao especialista.

Passo 1

Agente β-2 agonista de curta ação quando necessário.

Passo 2

Dose baixa de corticosteroide inalatório (CI) (Tabela 8) por pelo menos três meses para avaliar a eficácia e controle da asma. O uso de monoterapia com ARLT reduz pouco os sintomas e a necessidade de uso de corticosteroide oral (CO), tanto de modo regular ou administrado de modo intermitente189. O uso de CI intermitente pode ser considerado, mas apenas após o emprego de tratamento de modo regular194,195.

 

 

Passo 3

Dose média de CI usada regularmente (dobro da dose baixa diária). Considerar a possibilidade de associar ARLT à dose baixa de CI.

Passo 4

Encaminhar ao especialista se não houver controle da asma, se as exacerbações persistirem, ou na suspeita de eventos adversos do tratamento. O melhor tratamento neste passo não está bem estabelecido.

 


Figura 2 Abordagem terapêutica passo a passo da asma em pré-escolares5
CI = corticosteroide inalatório, ARLT = antagonista do receptor de leucotrieno, LABA = beta agonistas de longa duração, LAMA = antagonista muscarínico de longa ação, SABA = β-2 agonista de curta duração. a para maiores de 4 anos de idade, b para maiores de 6 anos de idade.

 

Aumentar a dose de CI, associar ARLT, teofilina ou uma dose de CO ou ainda adicionar CI intermitente ao CI regular por algumas poucas semanas até o controle pode ser benéfico5.

Apesar do tiotrópio ser indicado atualmente como terapia adicional para crianças maiores de 6 anos, nos passos 4 e 5 do GINA5, o estudo Nino-Tina envolveu 101 crianças com idades entre 1 e 5 anos (média = 3,1±1,4 anos) com asma persistente (há mais de 6 meses), em uso de CI em dose estável como monoterapia ou associado a outra terapia adicional por pelo menos quatro semanas e parcialmente controlados de acordo com GINA. Houve comparação de maneira duplo-cega e controlada com placebo, quanto à segurança e eficácia do tiotrópio (Respimat®) em três braços de tratamento, com dose única noturna (2,5 µg, 5 µg e placebo) por 12 semanas. O tiotrópio, liberado para crianças maiores de seis anos de idade, mostrou-se seguro e reduziu as exacerbações da asma190.

Eventos adversos foram pouco avaliados com o uso de CI nesta população, e estudo em pré-puberes tratados por 1 a 2 anos mostrou haver redução na velocidade de crescimento, com perda de 0,7% da estatura alvo; no entanto, o não controle da asma por si só tem sido capaz de afetar a estatura na fase adulta196.

Dispositivos inalatórios

A via de administração de escolha dos medicamentos para tratar boa parte das doenças respiratórias, assim como a asma, é a inalatória, através da qual se depositam as drogas diretamente no órgão envolvido, o que exige doses menores para alcançar os efeitos desejados num curto intervalo de tempo. A utilização destes dispositivos deve ser adequada, para que os medicamentos tenham seus efeitos esperados. Grande número de pacientes não apresenta um controle adequado da doença devido ao uso inadequado dos dispositivos inalatórios prescritos por seus médicos5,197,198.

Atualmente estão disponíveis os nebulizadores de jato, os ultrassônicos, os de rede ou malha (mesh), os inaladores dosimetrados pressurizados e os inaladores de pó como opções capazes de otimizar a deposição dos medicamentos nas vias aéreas inferiores. Dispositivos modernos lançados nos últimos anos produzem uma espécie de névoa suave sem propelente, proporcionando melhor eficiência na deposição pulmonar199.

A função primordial dos dispositivos inalatórios é a produção de aerossóis, soluções ou suspensões de partículas sólidas em um gás197, com a capacidade de se depositar nas pequenas vias aéreas200.

A deposição pulmonar média dos aerossóis terapêuticos pode variar muito, dependendo do tipo de dispositivo utilizado, da técnica aplicada, da formulação em questão e do grau de obstrução das vias aéreas201, partindo de menos de 10% e podendo alcançar até 60% da dose nominal, quando a técnica é adequada197,202.

Para os pré-escolares, devido à falta de coordenação inspiratória, utiliza-se somente os inaladores em spray e, eventualmente, os nebulizadores, por se observar maior facilidade em utilizar corretamente esses dispositivos. Respirando normalmente dentro da máscara, inalam o medicamento de forma adequada.

1 - Inaladores dosimetrados pressurizados (IDP)

Os IDP são dispositivos de baixo custo, pequenos e fáceis de transportar, estão disponíveis para vários fármacos, o que facilita a aderência às diferentes modalidades do tratamento da asma (corticosteroides e agonistas beta-adrenérgicos). Atualmente, o propelente no qual as partículas micronizadas da droga estão dispersas é o hidrofluoralcano (HFA), que afeta menos a camada de ozônio e produz um jato mais lento e com partículas ainda menores do que se obtinha com seu antecessor, o clorofluorcarbono (CFC), aumentando a deposição pulmonar202.

As técnicas de uso dos IDPs podem ser didaticamente relacionadas com a faixa etária do paciente. Em crianças menores de seis anos não utilizamos o spray sem o espaçador5.

Espaçadores

Consistem em tubos simples ou extensões, preferencialmente bivalvulados, dotados de válvula ins e expiratória, utilizados como recurso auxiliar na otimização da terapêutica inalatória. Ao atravessar o seu percurso no interior do espaçador, o jato perde velocidade, diminuindo a impactação na orofaringe, e o propelente contido no aerossol evapora, reduzindo o tamanho das partículas do medicamento203. Boa parte das partículas que permanecem grandes fica retida no interior do espaçador, ao invés de se depositar na boca e orofaringe, o que reduz a absorção sistêmica e os efeitos locais indesejados dos medicamentos inalados.

Os espaçadores disponíveis no mercado são produzidos em plástico ou metal. Os plásticos, mais baratos, por serem materiais maus condutores, acumulam carga eletrostática à medida que são manuseados diariamente, e, por isso, podem reter em suas paredes uma quantidade significativa de partículas terapêuticas dos aerossóis. Sendo assim, foi demonstrado que o tratamento periódico dos espaçadores de plástico, semanal, no mínimo mensal, que consiste na submersão por 30 minutos em uma solução com proporção de duas gotas de detergente caseiro neutro para um litro de água, seguida de secagem espontânea, promove a formação de um filme antiestático que assegura maior oferta de partículas respiráveis para o paciente204. Espaçadores caseiros, feitos com garrafas plásticas lisas de água mineral ou refrigerantes, parecem ter eficácia equivalente aos modelos industrializados, inclusive nas exacerbações da asma em crianças. Diferença fundamental entre eles é a existência de válvula no espaçador industrializado205,206.

Técnicas para utilização dos espaçadores

a) Crianças entre quatro e seis anos

Técnica com espaçador bivalvulado e bocal207

- Posição: sentado ou em pé,

- Retirar a tampa,

- Agitar por 3-5 segundos,

- Acoplar o frasco do IDP à entrada do espaçador na vertical,

- Posicionar o bocal do espaçador entre os lábios bem cerrados, bloquear a passagem de ar pelas narinas e manter a respiração pela boca,

- Disparar uma dose do IDP, preferencialmente no início de uma inspiração para o máximo aproveitamento do jato,

- Completar 6-8 ciclos respiratórios após o disparo,

- Quando indicadas mais doses, realizar cada um dos passos novamente,

- Lavar a boca após o uso.

Para os menores de seis anos de idade, ou indivíduos de qualquer outra faixa etária incapazes de realizar a manobra de apneia, foram desenvolvidas as aerocâmaras bivalvuladas, que garantem a retenção do aerossol até a completa inalação203. Para os mais jovens, é indicada a aerocâmara bivalvulada com máscara sobre o nariz e a boca, de tamanho adequado para reduzir o espaço morto, enquanto os maiores se beneficiam do uso do bocal, que elimina as fossas nasais do trajeto do aerossol até os pulmões.

 


Figura 3 Uso do IDP com espaçador valvulado e bocal

 

b) Crianças menores de quatro anos

Técnica com espaçador bivalvulado e máscara sobre o nariz e a boca207

- Posição: sentado ou deitado,

- Retirar a tampa,

- Agitar por 3-5 segundos,

- Acoplar o frasco do IDP à entrada do espaçador na vertical,

- Ajustar a máscara sobre o nariz e a boca, mantendo a respiração espontânea,

- Disparar uma dose do IDP, preferencialmente no início de uma inspiração para o máximo aproveitamento do jato,

- Completar 6-8 ciclos respiratórios após o disparo,

- Quando indicadas mais doses, realizar cada um dos passos novamente,

- Lavar a boca e o rosto após o uso.

2 - Nebulizadores

Existem dois tipos de nebulizadores no mercado: os nebulizadores de jato (NJ), e os nebulizadores ultrassônicos (NU), que podem ser usados com máscara ou peça bucal, conforme o grau de compreensão do paciente.

 


Figura 4 Uso do IDP com espaçador bivalvulado e máscara

 

Como vantagens, que ainda hoje asseguram seu espaço no arsenal terapêutico, os nebulizadores contam com a disponibilidade para uso por qualquer faixa etária, sem a exigência de técnicas inalatórias especiais, podendo ser utilizados a volume corrente, mesmo durante as exacerbações da asma, por exemplo, nas quais o oxigênio pode ser a fonte do jato208. Entretanto, comparativamente aos IDPs com espaçadores, apresentam desvantagens que os colocam, nos dias atuais, como uma segunda opção, dentre as quais estão o custo mais elevado, a necessidade de uma fonte de gás ou energia elétrica para o funcionamento, emprego de máscaras de tamanho adequado que se ajustam perfeitamente ao rosto do pré-escolar (exigência que muito frequentemente não é observada), o tempo prolongado na inalação e a exigência de manutenções mais frequentes.

Os inaladores pressurizados mais modernos de névoa suave, tecnicamente, caem na definição dos nebulizadores. Entretanto, são dispositivos portáteis cujo representante no mercado é o Respimat®, que não contém propelentes e utiliza a energia de uma mola comprimida em seu interior para liberar lentamente uma nuvem suave de aerossol. A técnica de uso é semelhante à do IDP com espaçador, a formulação disponível em nosso meio é o brometo de tiotrópio, ainda pouco usado em pediatria, mas pode ser utilizado como opção terapêutica em crianças a partir de seis anos209.

Escolha dos dispositivos para tratamento da asma

Na prática clínica, todos os dispositivos inalatórios podem funcionar muito bem com pacientes que saibam usá-los corretamente210.

A revisão mais recente de um consenso de especialistas de diferentes países5 apresenta estratégia elaborada em etapas para garantir melhor aproveitamento dos dispositivos inalatórios recomendados no tratamento da asma:

1. Escolher

- Escolher o dispositivo mais apropriado para cada paciente;

- Evitar o uso de múltiplos dispositivos, para evitar confusões.

2. Checar

- Checar a técnica em cada oportunidade;

- Pedir ao responsável pelo paciente que demonstre como usa o dispositivo, não apenas perguntar se sabe usá-lo.

3. Corrigir

- Demonstrar ao responsável pelo paciente como se usa o dispositivo corretamente; pode-se lançar mão de um placebo;

- Checar a técnica novamente; pode ser necessário repetir esta etapa mais de uma vez;

- Considerar outro dispositivo apenas se o paciente não for capaz de usá-lo após algumas sessões de treinamento.

4. Confirmar

- Conhecer a técnica correta de cada um dos dispositivos que são prescritos;

- Farmacêuticos e enfermeiras treinados podem oferecer dicas de uso dos dispositivos.

 

GUIA DE AUTOMANEJO

O que é um guia de automanejo?

A utilização da prática do autocontrole, automanejo ou automonitoramento é uma realidade na abordagem de muitas doenças crônicas, como a asma. Vários serviços especializados utilizam esse conceito de tomada de decisão pelo paciente frente aos sintomas da doença, podendo ser direcionada diretamente ou não pelo médico assistente211.

Em ambos os casos, as orientações são preferencialmente escritas e explicadas ao responsável/ cuidador do paciente, uma vez que ele deverá tomar a decisão frente ao problema, sem necessariamente comunicar ao médico, e no segundo caso as principais decisões serão tomadas juntamente com o médico em consultas planejadas ou consultas extras211.

O objetivo de um guia de automanejo, com plano de ação de asma definido, é auxiliar o paciente e/ ou seu cuidador a tomar medidas precoces para prevenir ou reduzir a gravidade de uma crise de asma211. Tenta-se ampliar os conceitos e definições de automanejo, especialmente para adolescentes, como o conjunto de comportamentos que os mesmos usam para prevenir, monitorar, gerenciar e comunicar sintomas de asma a outros indivíduos com o objetivo de controlar individualmente o que está ocorrendo de importância, e que pode estar influenciado por fatores interpessoais complexos e próprios ao paciente212,213.

Para que o automanejo seja efetivo, são necessários três pontos básicos:

- acesso à informação: monitoramento adequado dos sinais e sintomas pelo paciente ou cuidador;

- decisão - quem, o que, quando, onde, por que - plano de ação escrito de como reconhecer e de como agir frente ao agravamento da asma;

- revisão - monitoramento periódico do controle, do tratamento e das características clínicas da asma por um profissional da saúde.

Um plano de ação escrito para asma consiste em conjunto de instruções que ajudam o paciente ou cuidador a reconhecer o agravamento da asma, e lhe diz o que fazer em resposta às mudanças ocorridas213,214. Podem ser construídos diferentes planos de ação para se adequar à diversidade de pacientes, mas todos os planos devem conter informações imprescindíveis para o sucesso. Um plano de ação individualizado para asma deve incluir215:

1) a lista dos medicamentos para asma de uso habitual do paciente em questão, incluindo doses;

2) instruções sobre o que fazer no caso de piora da doença, incluindo quando utilizar doses extras dos medicamentos habituais ou outros medicamentos novos (extras) e quando entrar em contato com o médico ou ir ao serviço de emergência;

3) o que fazer na crise de asma;

4) o nome do médico ou outro profissional de saúde que preparou o plano junto ao paciente;

5) a data.

As dificuldades em relação ao automanejo em pacientes menores que cinco anos se encontram na dependência do seu grau de entendimento e o de seus cuidadores. Poucas são as referências sobre automanejo que incluem apenas pré-escolares, sendo que muitas metanálises não separam dados apenas dessa faixa etária, existindo poucas evidências de efetividade das estratégias de automanejo aplicadas aos pais/pacientes desses possíveis asmáticos210. Estudo prospectivo, randomizado, controlado e parcialmente cego, em centro pediátrico de asma no Reino Unido avaliou pais de pré-escolares entre 18 e 60 meses de idade e que estavam internados ou compareciam à emergência por sibilância e receberam (grupo de intervenção; n = 99) ou não (grupo controle; n = 101) um livro geral sobre asma para pré-escolares, um plano de ação e duas reuniões de 20 minutos com enfermeira especializada e diplomas para os pais e crianças. Os dois grupos foram acompanhados com consultas aos 3, 6 e 12 meses. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos durante os 12 meses de seguimento em relação ao número de visitas a pronto-socorro, consultas de rotina, prescrições de medicamentos para asma e nos escores de qualidade de vida para pacientes pediátricos com asma216. Outros estudos conduzidos com pré-escolares sibilantes na Suécia e na Alemanha mostraram que grupos de intervenção multiprofissionais (pediatras, enfermeiras e psicólogos) para pequeno grupo de parentes com várias sessões ao longo do tempo, proporcionavam respostas positivas a curto e até longo prazo, evitando-se consultas em pronto-socorro e uso desnecessário de medicações217,218.

O guia de automanejo pode monitorar situações diferenciadas: monitoramento somente dos sintomas clínicos e/ou monitoramento do pico de fluxo expiratório (PFE)219. Nas crianças, os planos com base nos sintomas são preferidos, tendo-se a dificuldade técnica da realização do PFE por essas crianças pequenas. Na maioria das crianças com asma, a mudança nos sintomas é tão eficaz quanto o fluxo máximo para indicar que a doença está piorando219.

No caso do automonitoramento de sintomas, os pais/cuidadores dos pacientes devem ser treinados para acompanhar os sintomas da asma (com ou sem diário), observar e tomar medidas se necessário, quando os sintomas começarem a piorar.

Na utilização do PFE (pré-escolar) o automonitoramento pode ser útil em várias situações: monitoramento em curto prazo, para avaliar a recuperação após a crise; após a mudança de medicação (objetivando acompanhar a resposta do paciente); quando os sintomas parecerem excessivos e não relacionados aos dados obtidos pela função pulmonar; para identificar fatores ambientais e ocupacionais desencadeantes de exacerbações da doença219. E o monitoramento em longo prazo, para detecção precoce em pacientes com dificuldade de percepção clínica da limitação ao fluxo aéreo, para pacientes com história de exacerbações graves de início súbito e para aqueles que sofrem de asma difícil de controlar ou grave219. Para registro adequado dos valores do PFE, deve-se utilizar um gráfico compacto, incluído na lateral do diário, e que permita a identificação visual mais precisa do agravamento da asma219,220.

Para pais ou cuidadores de crianças com asma, obter cópias extras do plano para deixá-lo com avós e outros cuidadores regulares, deixar uma cópia na escola, pré-escola e/ou creche da criança é medida prudente214.

É muito importante que o guia de automanejo seja revisado regularmente junto ao médico assistente, uma vez que a classificação de gravidade e/ou controle de asma pode mudar ao longo do tempo.

Quais os benefícios de guia de automanejo?

A prática de autocontrole adequado, incluindo os pontos básicos já citados, reduz drasticamente a morbidade da asma em adultos211 (Evidência A), e em crianças e adolescentes221 (Evidência A).

Os benefícios incluem redução de 30% a 60% nas internações relacionadas à asma, visitas ao serviço de emergência e consultas clínicas não programadas, dias de trabalho/escola perdidos e despertares noturnos. Intervenções menos intensivas que envolvem educação sobre autocontrole, mas não plano de ação escrito são menos efetivos, e aqueles que oferecem somente a informação por si são ineficazes211,223.

Metanálise sobre automanejo em asma concluiu que a educação para crianças que têm exacerbações de asma aguda e seus cuidadores em pronto-socorro pode resultar em menor risco futuro de novas exacerbações e admissão hospitalar226. Vale ressaltar que nessa metanálise onde foram incluídos 38 estudos com 7.843 crianças, apenas três estudos abrangiam pré-escolares abaixo de cinco anos, o que correspondia a 5% dos casos (n = 399). Também concluem sobre a incerteza do tempo de efeito a longo prazo de educação sobre outros marcadores de morbidade da asma, como qualidade de vida, sintomas e função pulmonar e sobre o tipo, duração e intensidade dos modelos educacionais que seriam mais eficazes na redução da utilização de pronto-socorros224.

A eficácia do automanejo é similar, independentemente da escolha pelo esquema mais ativo, onde o paciente faz seu próprio ajuste ou em planos onde os ajustes de medicação são feitos por um médico, ou seja, mesmo aqueles pacientes que não conseguem realizar modificações no tratamento sozinhos ainda podem obter benefícios de um programa estruturado com revisão médica regular223.

Exemplos de guias de automanejo/planos de ação

Vários exemplos de guias de automanejo/planos de ação já foram elaborados, especialmente para adultos e adolescentes, por organizações e serviços que atendem pacientes com asma. Modelos que atendam crianças pequenas são mais raros, e sua elaboração, um desafio.

Desde que contenham informações imprescindíveis, estes podem adotar diferentes formas, tamanhos e cores, como por exemplo, um Z-card, que se dobra ao tamanho de um cartão de crédito, facilitando guardá-lo na bolsa e carteira214, até os modelos de aplicativos móveis, como o Asthma Buddy225.

Modelos para pacientes com baixa alfabetização podem ser encontrados em vários sites de organizações internacionais (por exemplo: Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada, www.asthma.ca; Family Physician Airways Group of Canada, www.fpagc.com; National Asthma Council Australia, www.nationalasthma.org.au)214,228-228.

Profissionais de saúde, em todos os níveis do atendimento, devem familiarizar-se com planos de ação relevantes para as condições de saúde local, as opções de tratamento disponíveis, bem como o contexto cultural, social e de escolaridade (alfabetização) dos pacientes e cuidadores que assistem, garantindo assim a melhor escolha e a otimização deste importante instrumento5.

 

EDUCAÇÃO PARA FAMILIARES OU CUIDADORES

É de importância a identificação de crianças com asma, pois as medidas preventivas para evitar as exacerbações agudas são necessárias durante todo o ano229-231. A família deve saber identificar a criança com asma, especialmente as de fundo alérgico, pois a redução do absenteísmo escolar será estimulada, proporcionando a melhor qualidade de vida da mesma. É fundamental o incentivo à educação dos pais em relação a todas as medidas de prevenção e da vigilância permanente dos sinais de alarme que devem estimular a condução imediata da criança a um serviço de urgência232.

O médico assistente (pediatra ou de atenção primária) deve ser o grande incentivador do conhecimento familiar adequado sobre a doença, pois há necessidade cada vez maior de orientação e preparo no manejo de tais casos que provocam grande preocupação nos pais, transformando-se em grande desafio para pediatrias, com destaque ao diagnóstico correto e condução adequada (necessidade de anamnese abrangente e minuciosa), especialmente na prevenção de exacerbações e uso adequado de medicamentos disponíveis. Portanto, a relação médico-família-paciente deve ter um vínculo robusto e solidificado na confiança233.

A criança precisa dispor em sua residência e na escola de todas as orientações prescritas, pelo médico que a assiste, sobre as medidas a serem tomadas aos primeiros indícios de exacerbações de asma, o plano de ação terapêutico, baseado em sinais e sintomas ou no PFE234,235. Tais orientações devem ficar em local de fácil acesso, especialmente aos cuidadores do menor e com os funcionários responsáveis na escola. Os cuidados com a criança devem abranger todos os ambientes onde ela circula diariamente (casa, quarto, creche, escola, etc.)236.

O médico assistente precisa ter certeza que a família e todas as pessoas envolvidas no atendimento das crianças com asma estejam bem orientadas sobre a doença, e explicar que os objetivos na condução adequada de cada caso, são: a prevenção de sintomas crônicos e indesejáveis, a manutenção da função pulmonar e do nível de atividade dentro dos padrões de normalidade, melhorando assim as noites de sono, minimizando as idas ao pronto-socorro e ao hospital, e orientando a utilização dos medicamentos adequados, com mínimo de efeitos colaterais236,237.

As avaliações médicas periódicas são fundamentais para o controle da asma, para que os familiares e cuidadores possam identificar os sintomas iniciais das exacerbações e também saber, de imediato, o que fazer até a chegada ao pronto atendimento mais próximo, evitando o agravamento do caso nas formas agudas da doença. Portanto, não se pode duvidar da necessidade da família bem informada e treinada para evitar os transtornos emergenciais. O médico atendente deve alertar sobre todos os fatores de risco que podem provocar ou contribuir para o início das crises agudas. Destacando-se os aeroalérgenos intra ou extradomiciliares; infecções das vias aéreas superiores; medicamentos, alimentação, ar frio, exercícios físicos, perfumes, fumo, emoções fortes (riso ou choro), refluxo gastroesofágico, e outras comorbidades236.

Os alérgenos intradomiciliares encontrados com maior frequência são os ácaros da poeira doméstica, pelos/caspa de animais de estimação, baratas, fungos e polens238. É importante o médico atendente alertar sobre a redução da exposição da criança a esses fatores desencadeantes. O uso de capas em colchões e travesseiros é fundamental. Lavagem frequente das roupas de cama com água quente também é importante, embora seja questionada. Retirar brinquedos de pelúcia do quarto. Evitar contato com urina, pelos e saliva de animais de estimação, colocando, de preferência, o animal para dormir fora do quarto das crianças, sobretudo nos casos de sensibilização comprovada. As baratas representam problema grave, especialmente nas áreas urbanas. Recomenda-se o máximo controle de higiene ambiental para evitá-las. A vigilância do excesso de umidade intradomiciliar também é importante para evitar a formação de mofo e proliferação excessiva dos ácaros238,239.

Assim, o ambiente da criança deverá ser limpo, arejado e com ventilação adequada, com o objetivo de reduzir a exposição aos fatores desencadeantes do meio ambiente, evitando também o uso de produtos industrializados excessivamente perfumados como talcos, colônias, sabonetes e shampoo240.

Outro fator de risco diretamente relacionado ao desencadeamento das crises e/ou desenvolvimento da asma é a fumaça do cigarro. O tabagismo passivo intradomiciliar deve ser rigorosamente proibido aos pais e familiares dos menores com a doença. Importante também alertar sobre a não utilização do cigarro no período gestacional e amamentação do lactente241,242.

Os pais e cuidadores das crianças com asma devem tomar todos os cuidados e medidas necessárias para a prevenção das exacerbações. Nas crises de sibilância a identificação de sinais e sintomas de gravidade como tosse, aperto no peito, aumento da frequência respiratória, cianose, mudança do estado geral e recusa alimentar. Orientar cuidados iniciais da criança, até o momento do atendimento de urgência: manter a criança bem hidratada, lavar com frequência as narinas com soro fisiológico, uso de antitérmicos e broncodilatador, conforme prescrição do médico atendente contida no plano de ação terapêutico5.

A carteira de imunização deve estar sempre com a vacinação atualizada, especialmente contra influenza243. Estímulo ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida da criança, com manutenção o maior tempo possível244. Essas são orientações gerais que o médico atendente deve atentar em alertar a família, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida da criança e da família, visando a redução e o controle das exacerbações de asma245.

 

EDUCAÇÃO DA CRECHE E PRÉ-ESCOLA

O cuidado com as crianças com asma e sibilância na creche e na pré-escola passa, em primeiro lugar, pela grande heterogeneidade dos estabelecimentos no que se refere às condições materiais e humanas, notadamente a capacitação dos profissionais234,236,246. Há pré-escolas que têm médico e/ou profissional de enfermagem, enquanto outras são completamente despreparadas para qualquer tipo de atendimento mais complexo. Em qualquer caso, são necessárias pessoas com disposição e competências individuais para executar as ações e tomar as decisões necessárias. A escola deve garantir a presença de pelo menos um profissional capacitado para atendimentos, durante o tempo integral de seu funcionamento, o que está previsto em algumas legislações locais247, embora se reconheça a carência desse aspecto na formação profissional.

Há recomendações gerais às pré-escolas para lidar com procedimentos médicos e administração de medicamentos em suas dependências248. As principais são:

a) priorizar o uso de medicamentos e procedimentos mais complexos e demorados para a residência da criança, restando à escola o menor número de doses possível, somente quando imprescindível;

b) administrar remédios na escola mediante receita médica; medicamentos na embalagem original, dentro do prazo de validade e etiquetados com o nome da criança;

c) estabelecer horários para medicamentos e procedimentos que interfiram o mínimo possível com as atividades pedagógicas;

d) observar constantemente o estado de saúde das crianças, especialmente daquelas com agravos já conhecidos e que inspiram mais cuidados;

e) estabelecer logística que permita acesso fácil e rápido tanto às informações quanto aos medicamentos e materiais que se fizerem necessários.

Recomendações para educação de profissionais da creche/pré-escola nas questões que envolvem o controle de asma e sibilância

Nem sempre a família é boa intermediária entre o médco assitente e a escola, no que se refere à transmissão correta e precisa das informações sobre cuidados com a saúde de seus filhos. Asma e sibilância em pré-escola implicam em risco e complexidade diferenciados em relação a outras condições patológicas, demandando atenção e preparo especial dos profissionais de educação que lidam com as crianças afetadas.

É reconhecida a necessidade de ações coordenadas entre profissionais de saúde e de educação, família e agentes governamentais234.

Profissionais de saúde comprometidos com a orientação de educadores sobre temas específicos de saúde, no caso, asma e sibilância, podem pautar suas ações em alguns passos, para dar maior consistência e efetividade nos resultados esperados.

a) Após contato inicial e sensibilização da direção e da equipe, realizar uma ou mais explanações presenciais, claras e detalhadas, sobre a importância do tema e a totalidade das informações pertinentes. Além das questões ligadas ao tratamento das exacerbações e controle da asma, ressaltar o possível impacto na saúde, na segurança e no desempenho das atividades escolares. Reservar tempo para esclarecimento de dúvidas;

b) Demonstração presencial de procedimentos (por exemplo, uso de aerossóis dosimetrados com espaçador e máscara), com a possibilidade de os educadores praticarem os mesmos e repetirem até se sentirem seguros para sua execução, quando for necessário;

c) Realização de testes de conhecimento, escritos, orais e práticos, para avaliar a fixação de conceitos e informações e a correção na execução de procedimentos e na tomada de decisões;

d) Incentivo para que as famílias notifiquem à escola quais as crianças com asma;

e) Orientação para obter, junto ao médico assistente ou da unidade básica de saúde, por escrito, o conjunto da observação dos sinais de asma e sibilância, a correta valorização e interpretação dos sintomas relatados pela criança e a descrição passo a passo sobre o uso de medicação e a instituição de outros procedimentos. Esse item é de particular importância, porque as prescrições e procedimentos podem variar de criança para criança e precisam ser cumpridos rigorosamente conforme o recomendado. Esse conjunto de informações constitui um plano de ação individualizado para controle da asma e conduta nas situações de crise ou de emergência;

f) Tais documentos (plano de ação, receitas médicas, instruções escritas para o manuseio de equipamentos, descrição por escrito dos procedimentos) devem ser mantidos em local de rápido e fácil acesso ao profissional da escola, sempre que for necessário;

g) Disponibilizar, sempre que possível, vídeos com demonstração de procedimentos, para consulta pela equipe, revisão e atualização das informações pertinentes. Os educadores podem revisar ações práticas sem a presença dos profissionais de saúde, como, por exemplo, manuseio de medidores de pico de fluxo expiratório e aerossóis dosimetrados com espaçador e máscara;

h) Orientação para que toda ocorrência, seja leve ou grave, ou mudanças no estado de saúde da criança seja comunicada aos pais ou responsáveis, ou ao seu médico, se autorizado;

i) Orientação para que a equipe encaminhe para avaliação os alunos com baixo rendimento em suas atividades escolares, seja pela ocorrência de sintomas, seja por possíveis efeitos colaterais de medicação. Incentivo para que a escola reconheça e identifique estudantes com asma230;

j) Discussão, em conjunto, quanto à adequação e adaptação de atividades escolares, visando à participação dos asmáticos da forma mais integral que seja possível;

k) Orientações para que a escola promova a redução dos fatores com potencial para desencadear a asma, notadamente poeira, mofo, ácaros, epitélio de animais, além de fatores irritantes no ambiente. Limpeza adequada e ventilação das salas importantes para o manejo e controle da asma no ambiente escolar234,236,238. A lei que proíbe fumar em ambientes de uso coletivo deve ser rigorosamente cumprida249,250;

l) Orientações para a realização de atividades fora da escola, de modo que o plano de ação e as medicações estejam disponíveis durante o transporte e a atividade.

Promover saúde em ambiente escolar abrange cuidar das crianças alérgicas, em estreita relação entre os profissionais da educação e da saúde.

 

EXACERBAÇÕES DE ASMA

Diagnóstico da crise

A crise de asma em crianças menores de cinco anos é definida como deterioração aguda ou subaguda do controle dos sintomas, suficiente para causar angústia, risco à saúde e necessidade de visita ao serviço de saúde ou utilização de corticosteroide sistêmico.

Dentre os sintomas precoces de uma crise podem estar presentes o aumento da sibilância e a respiração mais curta; aumento da tosse, especialmente durante o sono; letargia ou redução da tolerância ao exercício; incapacidade de executar atividades rotineiras, incluindo a alimentação e resposta insatisfatória às medicações de alívio5.

Estudo realizado em crianças com 2 a 5 anos de vida demonstrou que a combinação de aumento de tosse e sibilância ao longo do dia, associado à utilização de agente beta-2 agonista à noite foi um forte preditor de crise iminente (um dia depois). Esta combinação foi capaz de predizer 70% das exacerbações, com 14% de falso positivo. Em contraste, nenhum outro sintoma individual foi sugestivo de crise iminente251.

Sintomas de infecções das vias aéreas superiores frequentemente precedem o início da crise asmática, indicando o papel das infecções virais do trato respiratório superior na precipitação da crise, na grande maioria dos casos252.

A avaliação da criança com quadro de sibilância compreende anamnese cuidadosa e exame físico. O médico assistente deve considerar vários diagnósticos diferenciais, além de determinar o local de origem da sibilância; se nas vias aéreas superiores ou nas inferiores252,253.

Etiologias não infecciosas de sibilância crônica ou recorrente, nesta faixa etária incluem-se anormalidades estruturais, doenças cardiovasculares, alterações da árvore traqueobrônquica ou massas mediastinais, sendo que todas elas não respondem à terapia broncodilatadora. Dentre as causas funcionais a serem investigadas, incluem as síndromes aspirativas, como a doença do refluxo gastroesofágico, que podem apresentar vômitos, rouquidão, sintomas na posição supina ou após alimentação, ou laringites de repetição.

Imunodeficiências e fibrose cística podem ser a causa de pneumonias de repetição, sibilância localizada e dificuldades de alimentação. A ausência de resposta à terapia broncodilatadora sugere etiologia não viral da sibilância.

Informação importante para nortear a terapia da sibilância viral aguda e avaliar o risco para o desenvolvimento de asma inclui a história prévia de sibilos, sua frequência de recorrência, tosse crônica, tosse com exercício, quadros graves que necessitaram internação, visitas a pronto-atendimento, sintomas noturnos, quadros anteriores com infecção viral confirmada e resposta prévia ao uso de agente beta-2 agonista inalado e corticosteroides orais.

Também é importante a história perinatal (idade gestacional, tipo de parto), alimentar (aleitamento materno), história familiar de atopia e de asma, história pessoal de dermatite atópica ou alergias alimentares e fatores ambientais que possam aumentar o risco da gravidade e persistência dos sintomas254.

Avaliação diagnóstica

O RX de tórax pode ser útil no quadro agudo do lactente na presença de febre ou sibilância persistente ou ainda na investigação de alterações anatômicas ou aspiração de corpo estranho. A eosinofilia observada antes do início do tratamento com corticosteroide sistêmico no quadro agudo e excluídas parasitoses intestinais pode sugerir atopia e ser um fator de risco para quadros de sibilância recorrente255, de acordo com os índices determinados pelo escore de índice preditivo de asma101,127,256-258.

Testes para a identificação de vírus e bactérias geralmente não são realizados na prática diária. O teste rápido para influenza está disponível, e pode ser útil na definição do uso, ou não, de agentes antivirais, embora a sua sensibilidade seja baixa. A especificidade, dependendo do sorotipo, pode atingir até 90%. Testes rápidos pela técnica do RT-PCR para rinovírus, metapneumovirus humano, vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza, coronavírus e outros estão disponíveis259,260.

Avaliação das exacerbações

No domicílio

Nos lactentes sibilantes, obviamente, a observação de fatores de risco, assim como critérios de gravidade para a crise de sibilância, no domicílio, são atribuições de seus pais, familiares ou cuidadores, que, na maioria das vezes, não estão treinados ou devidamente informados para o reconhecimento destas características e da conduta a ser estabelecida subsequentemente261.

Identificar as exacerbações, assim como sua gravidade, é fundamental para o prognóstico, sobretudo na asma, já que é a doença crônica respiratória de maior prevalência na infância e a intensidade dos seus sintomas durante os dois primeiros anos de vida está fortemente relacionada ao seu prognóstico110.

Orientações devem ser dadas aos cuidadores e familiares pelo médico ou profissional da saúde que assiste o lactente que apresenta sibilância de repetição. Baseado no GINA5, as características seguintes seriam parâmetros de gravidade e indicação para tratamento hospitalar ou em unidade de emergência: alteração da consciência, oximetria de pulso (< 92%), dificuldade para emitir frases inteiras, frequência cardíaca (pulso) aumentada (> 200 bpm em menores de 5 anos e > 180 bpm entre 4 e 5 anos), presença de cianose central e sibilância inaudível (pelo broncoespasmo intenso)5.

No entanto, parte destes critérios são técnicos, de difícil avaliação por parte dos familiares e cuidadores. Por isso, características gerais e específicas, da crise de sibilância, de mais fácil análise devem ser avaliadas, as quais se seguem:

- Gerais: hipoatividade e alteração da consciência; dificuldade de alimentação (sucção deficiente ou recusa alimentar); vômitos associados à tosse5,262.

- Específicas: alterações na frequência e na intensidade da respiração.

a. Alteração na frequência: como a frequência respiratória pode estar aumentada em períodos de choro e agitação, sua contagem deve ser valorizada isoladamente somente quando a criança estiver calma. Nestas condições, frequência respiratória acima do normal (Tabela 9) é indicativo de que a criança seja avaliada por um médico262.

 

 

b. Alteração na intensidade: a presença de esforço respiratório é indicativa de gravidade de crise e pode ser avaliado por meio das seguintes observações: batimento de asa de nariz; retrações (tiragens) de fúrcula esternal; intercostais e subdiafragmáticas; e em situações mais críticas a presença de cianose central262.

O ideal seria que todas estas avaliações na gravidade da crise de sibilância fossem seguidas por planos de ação que estivessem bem claros para familiares e cuidadores, e pudessem incluir: o tipo de medicação de resgate, a dose e maneira de administrar; além de dados referentes aos médicos assistentes, serviços de referência e contatos de hospitais e ambulâncias5.

Na emergência

Avaliação clínica e oximetria

A abordagem eficaz na abordagem das exacerbações de asma no serviço de emergência compreende a realização de uma breve anamnese, da qual deverão constar o tempo de início da crise, fatores desencadeantes e medicações já em uso, além da presença de fatores de risco para asma fatal/quase fatal (Tabela 10). Cabe ressaltar que as propriedades anátomo-funcionais das vias áreas inferiores características desta faixa etária contribuem para a maior facilidade no colabamento, acúmulo de secreções, menor resistência e fadiga muscular precoce frente a uma enfermidade pulmonar aguda.

 

 

Simultaneamente à história, o exame físico visa o reconhecimento de sinais de alerta para exacerbações graves (Tabela 11) e a pronta instituição do tratamento mais adequado para cada caso.

 

 

A presença de qualquer um dos sintomas abaixo indica a necessidade de tratamento urgente e transferência imediata para hospital.

- Saturação de oxigênio (SaO2) < 92% (antes de tratamento com oxigênio ou broncodilatador), medida pela oximetria de pulso. Este achado está associado à alta morbidade e provável necessidade de hospitalização. Níveis de SaO2 entre 92-95% também apresentam elevado risco de internação hospitalar263;

- Alterações da consciência, como agitação, sonolência e confusão, podem ser resultado de hipercapnia e hipoxemia cerebral;

- O tórax silencioso na ausculta indica ventilação mínima, insuficiente para produzir uma sibilância, caracterizando uma obstrução brônquica intensa.

A utilização de escores clínicos como o PRAM (Pediatric Respiratory Assestement Measure) e o PASS (Pediatric Asthma Severity Score) também tem se mostrado útil na avaliação das exacerbações de asma em lactentes e pré-escolares, possuindo propriedades discriminatórias da gravidade das exacerbações264,265.

A avaliação funcional do grau de limitação do fluxo de ar em crianças menores de cinco anos é difícil na prática clínica. Por outro lado, reavaliações seriadas dos parâmetros clínicos e de SaO2 devem ser obtidas para avaliar as respostas a cada etapa do tratamento.

Exames complementares

A radiografia de tórax pode ser considerada na presença de sinais sugestivos de pneumotórax, pneumonia, atelectasia ou aspiração de corpo estranho. Outros exames complementares normalmente não são necessários.

O hemograma, se solicitado, deve ser interpretado com cautela, uma vez que a corticoterapia sistêmica pode acarretar leucocitose, discreta a moderada, com desvio à esquerda, induzindo ao diagnóstico de infecção bacteriana associada ao quadro respiratório, e muitas vezes ao uso equivocado de antibioticoterapia. A gasometria arterial é recomendada apenas nos pacientes hospitalizados, especialmente naqueles em Unidade de Terapia Intensiva, e principalmente para adequação de suporte ventilatório mecânico.

Hospitalização

A hospitalização deve ser considerada para qualquer criança com quadro de insuficiência respiratória, com pouca resposta à terapia de emergência e na presença de problemas psicossociais significativos que impeçam os cuidados ótimos de uma crise de asma aguda. A decisão de internar também deve ser baseada na presença de fatores de risco para mortalidade por asma, já citados anteriormente5.

Critérios e cuidados na alta hospitalar

Os principais critérios para alta hospitalar em crianças abaixo de cinco anos incluem uma boa resposta para terapia broncodilatadora, sustentada por pelo menos 1 hora, SaO2 > 94% em ar ambiente, e recursos adequados para manutenção do tratamento no domicílio. Além disso, a criança deve estar confortável e capaz de manter a alimentação e hidratação adequadas de acordo com a expectativa para sua idade.

Os responsáveis deverão receber um plano de ação individualizado e adequado ao nível cultural familiar do paciente, do qual deverá constar: o reconhecimento e manejo dos sintomas recorrentes ou exacerbações, identificação de fatores desencadeantes e como evitá-los, além de instruções sobre o uso de medicamentos de resgate e de controle e de dispositivos inalatórios266.

Os cuidadores devem ser instruídos sobre a visita de acompanhamento, que deverá ocorrer no máximo dentro de duas semanas267. A referência a um especialista em asma deve ser considerada para todas as crianças com exacerbações graves, ou múltiplas visitas ao departamento de emergência, ou hospitalizações.

 

TRATAMENTO DA CRISE

As evidências científicas que respaldam o tratamento neste grupo etário, seja de longo prazo, seja da crise de sibilância, são de acurácia e precisão questionáveis. Isto se deve à heterogeneidade da definição de asma e de sibilância recorrente, à caracterização imprecisa dos fenótipos, e também à escassez de ensaios randomizados e revisões sistemáticas140. No entanto, algum esforço tem sido feito no sentido de responder ao manejo efetivo, e este tópico se fundamenta em evidências recentes sobre o tema.

Sabe-se que para crianças, incluindo recémnascidos e lactentes, a via inalatória é a preferida para o tratamento. Todavia, algumas características dos lactentes e pré-escolares exigem um manejo específico. Os aerossóis dosimentrados com espaçadores são comprovadamente eficazes para este grupo. Ensaio randomizado conduzido com crianças suecas de até seis anos de idade demonstrou equivalência do aerossol dosimetrado acoplado a espaçador (400 µg em menores de 2 anos, e 600 µg em maiores) quando comparado à nebulização a jato no tratamento de asma ou sibilância aguda induzida por vírus268.

Para o uso de inaladores dosimetrados, recomenda-se utilizar espaçador com máscara facial de tamanho adequado para os menores de quatro anos, e com adaptador bucal para os mais velhos. Espaçadores menores de 350 mL podem ser úteis nos mais jovens, devido ao menor volume corrente dos lactentes e pré-escolares5,269.

Os fármacos utilizados nas crises de sibilância neste grupo etário são: beta-2 agonistas de ação curta, brometo de ipratrópio, adrenalina, sulfato de magnésio, corticosteroide inalatório, corticosteroide sistêmico e azitromicina. Em lactentes com bronquiolite viral aguda, há estudos sobre a eficácia da salina hipertônica e da adrenalina nebulizados, que são abordados em um documento específico270.

Agentes beta-2 agonistas de ação curta

Revisão sistemática recente, de revisões sistemáticas de boa qualidade, que incluiu menores de três anos de idade, documentou que a inalação de agente beta-2 agonista determinou melhora do escore clínico, da frequência respiratória e da saturação de oxigênio, sem aumento dos efeitos adversos com o fármaco, quando comparado a placebo. Comparando-se a administração por aerossol dosimetrado acoplado a espaçador com a por nebulizador, observou-se redução significativa da taxa de hospitalização com o primeiro. A resposta foi melhor naqueles com exacerbações moderadas ou graves273. A dose empregada pode ser: 2 a 6 jatos a cada 20 minutos na primeira hora.

Brometo de ipratrópio

Um único ensaio que comparou a administração de agente beta-2 agonista inalado, isolado ou em associação ao brometo de ipratrópio em crianças, não documentou diferenças quanto à redução da frequência respiratória ou melhora da saturação de O2271.

Sulfato de Magnésio

Até o momento não existem ensaios randomizados com o fármaco publicados em pré-escolares no PubMed. No grupo de indivíduos de 3 a 18 anos, um único ensaio randomizado pequeno não mostrou diferenças entre o agente beta-2 agonista inalado isolado ou associado ao MgSO4271.

Corticosteroide inalado

Ensaio randomizado com número reduzido de crianças menores de três anos mostrou equivalência entre a budesonida nebulizada (2.000 µg/dia) e a prednisolona intravenosa (1,5 mg/Kg/dia) nas exacerbações de asma272. Estudo semelhante em crianças japonesas demonstrou equivalência entre a budesonida inalada (500 µg/dia) e a metilprednisolona intravenosa (1 mg/Kg/dia)273. Ensaio randomizado com pré-escolares turcos demonstrou que a budesonida nebulizada (3.000 µg) versus placebo, adicionada ao tratamento padrão com salbutamol e metilprednisolona, reduziu de modo significante a frequência de hospitalização e melhorou o escore clínico em pacientes com exacerbações moderadas e graves274. Outro estudo randomizado com crianças de um a quatro anos de idade, com sibilância recorrente, demonstrou redução significativa dos sintomas e da tosse com beclometasona inalada (400 µg/dia) associada ao salbutamol versus placebo associado ao salbutamol durante sete dias275.

Corticosteroide sistêmico

Revisão sistemática de ensaios randomizados com pré-escolares demonstrou que a terapia ambulatorial com corticosteroide sistêmico é ineficaz, porém traz benefícios durante as exacerbações que motivam atendimento de emergência ou hospitalização276. No entanto, a evidência atual não é suficientemente precisa e acurada para se recomendar o uso neste grupo de crianças, sugerindo que a heterogeneidade de sibilância da primeira infância pode ser, pelo menos parcialmente, responsável276. O corticosteroide sistêmico pode ser benéfico para crianças com exacerbações de sibilância/asma mais graves. Porém, para responder essa questão de forma mais definitiva, são necessários estudos com uma qualidade metodológica mais homogênea276. Na crise, quando necessário, pode ser usado prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia por até 5 dias, com dose máxima de 20 mg/dia para menores de 2 anos, e 30 mg/dia para maiores de 2 anos.

Azitromicina

Ensaio randomizado com pré-escolares comparou a administração de azitromicina com placebo e demonstrou ser ineficaz em reduzir o tempo de sintomas, assim como em reduzir o uso de agente beta-2 agonista de demanda277.

Em suma, conforme as evidências existentes e a opinião de alguns peritos140,277,278, recomenda-se que o tratamento seja baseado na gravidade dos episódios. Os agentes beta-2 agonistas são a primeira linha do tratamento, devendo ser preferentemente utilizados por via inalatória, com espaçadores com máscara ou adaptador bucal. Os corticosteroides sistêmicos devem ser reservados para pré-escolares com exacerbações moderadas a graves, atendidos em emergência ou hospitalizados. O sulfato de magnésio, os corticosteroides inalados e a azitromicina exigem ainda mais estudos para que se possa incluí-los na rotina diária.

 

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Leite materno

Prevenção primária compreende medidas a serem implementadas em lactentes de risco para desenvolver atopia, quando um ou ambos os pais são atópicos. Algumas estratégias podem ser justificadas nestas populações, mas sempre sobrecarregam as famílias e podem ter efeitos negativos ao esperado279.

É consenso geral que o leite materno é o melhor alimento para o lactente com ou sem hereditariedade atópica, mesmo que os resultados de estudos sobre a prevenção de atopia sejam conflitantes (por diferenças metodológicas, de composição do leite humano, viés de seleção, etc.). De maneira geral, o aleitamento materno (AM) associa-se a risco menor de sintomas de asma no lactente, mas seu efeito não persiste com avanço da idade280. Em revisão sistemática pioneira conduzida por especialistas de diferentes áreas, informações conclusivas determinaram recomendações em relação ao AM na prevenção de asma e doenças alérgicas, as quais se seguem:

Para todas as crianças

(1) AM exclusivo reduz o risco de asma e sibilância recorrente causada por infecções virais. (2) Estes efeitos protetores aumentam com a duração do AM, e por no mínimo 4 meses. (3) A proteção parece persistir durante a primeira década de vida281.

Para crianças com história familiar de atopia

(1) Os benefícios do AM são mais robustos nestes lactentes. (2) Quando o AM for insuficiente, fórmulas extensamente hidrolisadas talvez possam reduzir o risco de desenvolvimento de dermatite atópica, asma e sibilância recorrente281.

Estudos posteriores, com delineamentos mais rigorosos, foram realizados. Entre estes, destaca-se a coorte com 5.828 participantes acompanhados do nascimento aos 10 anos de idade, que coletou informações sobre a duração do aleitamento materno (< 2 meses, 2 a 4, 4 a 6 e > 6 meses) e se fora exclusivo por no mínimo quatro meses ou não exclusivo. A sensibilização alérgica avaliada por testes cutâneos com alérgenos alimentares e inalantes, e diagnóstico médico de alergias por questionário também fizeram parte deste estudo. Os resultados mostraram não haver associação entre AM com qualquer sensibilização alérgica e, tampouco, com doenças alérgicas282.

Outros estudos longitudinais de nascimento documentaram e ratificaram a eficácia do AM na prevenção do desenvolvimento de sensibilização alérgica, hiper-responsividade brônquica e asma283-285.

Com relação à variável tempo de AM, revisão sistemática mostrou que o prolongamento do AM exclusivo é capaz de reduzir, em 26%, o risco de rinite alérgica e eczema em pré-escolares, mas não a alergia alimentar. No entanto, outros estudos parecem mostrar que o efeito seria passageiro, evanescendo com o passar do tempo. Padrões de sibilância avaliados em coorte de 5.675 crianças revelaram que o AM por menos tempo estava associado a início de sibilância antes dos três anos de idade, e asma ativa aos seis anos de idade287,288.

Metanálise de 117 estudos observacionais com 775.718 crianças mostrou que o AM se associava a risco diminuído de asma, qualquer que fosse a definição de asma nos estudos ou a idade em que a asma foi identificada, incluindo em lactentes289.

Em conclusão, o AM além de ser o alimento ideal para o bebê, parece ser benéfico também em prevenir doenças alérgicas, apesar de estudos adicionais serem ainda necessários para corroborarem esta assertiva.

Prebióticos e probióticos

Probióticos são microrganismos vivos que, administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde de quem os ingere288. Prebióticos são componentes alimentares não digeríveis que estimulam seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no intestino (colon), beneficiando o indivíduo hospedeiro dessas bactérias290.

Estudo pioneiro com grávidas de risco para atopia, utilizando Lactobacilus GG ou placebo, no período pré e pós-natal, mostrou redução à metade, aos dois anos de vida, na prevalência de eczema atópico, em comparação àquelas crianças cujas mães receberam placebo durante a gestação; este efeito protetor permaneceu até os sete anos de idade291,292.

Metanálise (17 estudos e 4.755 crianças) mostrou risco relativo significantemente inferior para desenvolver alergias no grupo tratado com probiótico, quando comparado ao controle, sobretudo para aquelas gestantes que receberam mistura de cepas probióticas, em relação as que receberam uma cepa isoladamente293.

Estudos em animais mostraram que a modificação da microbiota modula as respostas do sistema imunológico e reduz as taxas de sensibilização e de inflamação alérgica. Um aspecto sobre os efeitos imunoestimulatórios dos probióticos é sua capacidade, por meio da modificação do microbioma, de reduzir o número de infecções do trato respiratório superior, que conhecidamente estão relacionadas à sibilância recorrente do lactente, à obstrução das vias aéreas, e ao processo de sensibilização alérgica. Esta modificação da microbiota, tanto intestinal quanto respiratória, associada à utilização precoce de cepas probióticas, pode se prolongar até a vida adulta, determinando fenótipos asmáticos distintos, os quais diferem na resposta imunológica e nos mecanismos patofisiológicos envolvidos294-296.

A administração de probióticos para prevenção ou tratamento de doenças alérgicas tem resultados conflitantes. Em primeira análise, revisão sistemática de estudos mostrou que a administração de probióticos no período neonatal reduziu os níveis de IgE total e sensibilização atópica, mas não reduziu o aparecimento de asma ou sibilância297.

No entanto, o momento da introdução de tais cepas probióticas parece ser fundamental, pois probióticos administrados somente no período pré-natal ou no pós-natal não preveniram atopia e alergia alimentar mediada por IgE, mas poderiam ser efetivos se a administração fosse nos dois períodos, pré e pós-natal298.

Mesmo com alguns resultados negativos de probióticos na prevenção de doenças alérgicas e asma/sibilância recorrente, exceto dermatite atópica, evidenciados em três metanálises, a Organização Mundial de Alergia (WAO), em recente guia, sugere como recomendações: o uso de probióticos na gestante e lactante de risco para atopia; e no lactente com o mesmo perfil de risco para desenvolvimento de alergias, por considerar estratégia benéfica na prevenção do eczema atópico, e, desta maneira, diminuir a possibilidade de evolução da "marcha alérgica", com posterior aparecimento de rinite alérgica e/ou asma297,299-301.

Embora o documento da WAO seja rigoroso e baseado em evidências, revisão sistemática recente da Cochrane, envolvendo 3.720 participantes (adultos e crianças) mostrou que os probióticos são estatisticamente capazes de reduzir o número de infecções das vias aéreas superiores (IVAS), sua duração, o uso de antibiótico e o absenteísmo escolar/trabalho. No entanto, os próprios autores reconhecem a fragilidade das conclusões por terem analisado estudos com diferentes cepas, em diferentes populações etárias302,303.

Estudo caso-controle, realizado com matriz de probióticos em doses elevadas durante 8 semanas em lactentes brasileiros não demonstrou efeito em reduzir a recorrência de sibilância304. Portanto, a prevenção ou tratamento de doenças alérgicas com probióticos em populações de risco ou não para atopia, aguarda estudos mais robustos, controlados e randômicos para sua indicação com esta finalidade.

Prebióticos são alimentos não digeríveis e seletivamente fermentados que modificam a composição e função da microbiota intestinal, conferindo benefícios para o indivíduo305.

Nos mesmos moldes da análise feita para os probióticos pela WAO, um grupo de pesquisadores na área realizou revisão sistemática de estudos randômicos e controlados de prebióticos na prevenção de alergia. Embora não tenham sido identificados estudos de suplementação de prebióticos em gestantes ou nutrizes, o painel sugere a suplementação de prebióticos em lactentes não amamentados exclusivamente ao seio para a prevenção de doenças alérgicas, no intuito de reduzir o risco de asma/sibilância recorrente e alergia alimentar306.

Mais recentemente, estes mesmos autores, em revisão sistemática, encontraram somente dois estudos e sugeriram, por meio de evidências indiretas, que os prebióticos poderiam reduzir a sibilância recorrente, mas com pouca segurança, pelo número baixo do efeito estimado291.

Revisão sistemática da Cochrane mostrou não haver efeito significativo na prevenção de sibilância por prebióticos, mas incluiu prematuros no estudo307.

Muitos fatores dificultam a comparação entre os vários estudos com pré e probióticos, devido à considerável heterogeneidade no seu desenho, do tamanho amostral, métodos de análise do microbioma intestinal e localização geográfica. Atualmente, não existe uma recomendação positiva consistente para usar pré ou probióticos para a prevenção ou tratamento de doenças alérgicas. Embora existam evidências científicas válidas in vitro, não há informações suficientes para sugerir o uso de probióticos específicos na prevenção de alergias e asma310. Assim, concluindo este tópico, estes produtos não são indicados, pois podem onerar a família, sem benefícios evidentes.

Imunoterapia materna durante a gestação

A imunoterapia alérgeno-específica (IAE) tem como característica modular a resposta imunológica, desviando do padrão linfocitário Th2 dependente, e, por isso, seria capaz de modificar a história natural da doença atópica. Neste sentido, a Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica recomenda a IAE como estratégia de prevenção primária e secundária. Por exemplo, estudos bem delineados mostram que a utilização de IAE em pacientes com rinite alérgica seria estratégia capaz de prevenir o aparecimento de asma futura. Neste sentido, surge um questionamento: seria a IAE capaz de prevenir sibilância em lactentes, quando realizada na mulher/ grávida com risco para atopia309,310.

Estudo caso-controle comparou crianças nascidas de mães que utilizaram IAE por pelo menos nove meses antes do parto com um grupo controle. A razão de chance de desenvolver asma ou qualquer doença alérgica foi significativamente menor nas crianças cujos pais alérgicos receberam IAE. Outros estudos não-controlados seguiram crianças até dois anos de idade, e observaram prevenção primária de alergia, após IAE para inalantes, durante a gestação. Fato semelhante aconteceu com mulheres tratadas com imunoterapia para pólen de gramíneas durante a gestação, as quais desenvolveram anticorpos IgG específicos para o respectivo alérgeno, protegendo seus futuros filhos de sensibilização IgE específica. Por isso, a IAE na gestação pode representar uma estratégia plausível para prevenção de sensibilização alérgica nas crianças com risco para alergia311-315.

Concluindo, a IAE na grávida com sintomas de rinite e/ou asma poderá representar em futuro próximo uma estratégia de prevenção primária de doenças alérgicas às crianças de risco.

 

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