INTRODUÇAO

Caracterizada pela trissomia do cromossomo 21, a síndrome de Down (SD) é a anomalia genética mais frequente em recém-nascidos, com uma incidência mundial de 1/800 nascidos vivos¹. A doença apresenta uma complexidade fenotípica caracterizada por fáscies típica, hipotonia, malformaçoes gastrointestinais, comprometimento intelectual, cardiopatias congênitas, desorganizaçao do sistema imune, entre outras^1,2. Devido a essas características, a taxa de mortalidade ainda é maior se comparada à da populaçao em geral^1,3, embora a expectativa de vida tenha aumentado significativamente nas últimas décadas, e atualmente esteja em torno dos 60 anos de idade^2,3. Essa melhora se deve ao maior conhecimento dos cuidados de saúde, pelo diagnóstico precoce das doenças em geral, sejam elas cardíacas, endócrinas, infecciosas ou autoimunes intrínsecas à SD^2,3.

O aparecimento de doenças autoimunes (DAI) depende de fatores genéticos, imunológicos e ambientais para ocorrer². Especificamente na SD, se observa um número maior de DAI, principalmente hipotireoidismo (doença de Hashimoto) e doença celíaca (DC). No entanto, outros autores relatam diabetes mellitus, vitiligo, alopecia areata, entre outras^2-4. Essa maior prevalência de DAI se deve a uma série de fatores, mas alguns autores já descreveram alteraçoes estruturais e funcionais no timo - órgao linfoide responsável pela educaçao e maturaçao dos linfócitos T - que provocam uma desorganizaçao e um funcionamento inadequado do sistema imunológico, levando esses pacientes a apresentarem maior número de infecçoes e também o desenvolvimento de DAI^2,4. Adicionalmente, como o timo é o responsável pela tolerância central, o seu mal funcionamento aumenta a possibilidade de concomitância dessas doenças^2,4.

DESCRIÇAO DO CASO

Paciente masculino, 25 anos, nascido a termo, por parto normal, com 2.970 g e sem doença cardíaca congênita. Diagnóstico de SD confirmado com cariótipo (47, XY, 21+), acompanhado desde o nascimento pelo Ambulatório de síndrome de Down do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

Aos 4 anos de idade foi diagnosticado pelo serviço de dermatopediatria com vitiligo, caracterizado por máculas branco-marfim, de bordos delimitados e hiperpigmentados, de acometimento generalizado. Iniciou tratamento com seiva de Brosimum gaudichaudii TrécuI, porém sem sucesso por ser a doença de difícil controle. Três anos depois foi constatada a presença de alopecia areata, que acometia os folículos pilosos com áreas discretas de perda capilar. Foi tratada topicamente com formulaçao de alcatrao de hulha (2,5 g) em vaselina (20 g) e obteve boa melhora. A doença de Hashimoto foi descoberta aos 8 anos de idade através de exames de rotina com dosagem de hormônio estimulante da tireoide (TSH), T4, T4 livre e anticorpos anti-tireoperoxidase e anti-tireoglobulina. Iniciou o uso de levotiroxina diariamente, obtendo controle da funçao tireoideana.

Aos 10 anos de idade foi diagnosticado com doença celíaca através de exame sorológico de triagem (anticorpo anti-endomísio-IgA, positivo 1:80) e confirmado com biópsia duodenal, que mostrou enteropatia inflamatória, com atrofia de vilosidades. Neste momento apresentava anemia por deficiência de ferro e déficit pôndero-estatural significativo. Como tratamento foi administrado sulfato ferroso e instituída dieta isenta em glúten, à qual o paciente tornou-se cumpridor efetivo. Deste modo, após 12 meses, a anemia ferropriva crônica foi corrigida e houve melhora no desenvolvimento pôndero-estatural.

A psoríase foi a última DAI a aparecer, também aos 10 anos de idade, porém foi de difícil diagnóstico. De início, múltiplas pápulas e placas eritematosas acometiam o couro cabeludo, tronco e principalmente a regiao genital. A primeira impressao no exame físico da lesao foi que se tratava de líquen simples crônico. No entanto, após realizaçao de biópsia de glande foi confirmada a psoríase. Tratada topicamente com dipropionato de betametasona e sulfato de gentamicina apresentou relativa melhora. No acompanhamento a doença se mostrou de difícil controle, evoluindo com lesao palmo-plantar e ungueal aos 18 anos, sendo tratadas com acitretina.

Foi investigada a populaçao linfocitária, sendo realizada a sua fenotipagem pela técnica de citometria de fluxo. Os resultados mostraram que numericamente: contagem de linfócitos T (CD3+) normal, linfócitos T (CD4+) diminuída, linfócitos T (CD8+) normal, células natural killer diminuída e linfócitos B diminuída. Adicionalmente, foi realizada a tipagem HLA de classe 2 do paciente, onde se observou a presença dos alelos HLA-DQ2 e HLA-DR3 que, de acordo com a literatura, podem estar associados com a presença de DAI.

Aos 14 anos o paciente começou a apresentar sintomas da síndrome do pânico e episódios de transtorno obsessivo compulsivo. Iniciou o uso de risperidona, que se manteve por longa data. O paciente tinha uma grande dificuldade de relacionamento, que resultou em baixa inclusao social e sofrimento mental.

DISCUSSAO

Pacientes com SD podem apresentar concomitância de DAI, provavelmente pela disfunçao imunológica². Esta pode ser explicada por falhas nos mecanismos de tolerância central e periférica, que sao direta ou indiretamente controlados pelo timo^2,5. Desse modo, distúrbios anatomofuncionais na estrutura, modulados por uma superexpressao de citocinas como interferon-gama (g-IFN), fator de necrose tumoral-alfa (α-TNF) e interleucinas como IL-7 e IL-15, provocam alteraçoes na diferenciaçao dos linfócitos T e, consequentemente, uma alteraçao precoce da imunidade celular^2,5.

A primeira DAI apresentada pelo paciente foi o vitiligo, processo irregular e multifocal de despigmentaçao da pele que pode ser explicado pela destruiçao autoimune de melanócitos³. Acomete 1% da populaçao em geral, mas na SD tem uma prevalência de 1,4 a 12%^2,3. Dentre os fatores desencadeantes ou agravantes da doença estao o estresse físico e emocional, que podem explicar parte do processo de sofrimento psicológico apresentado pelo paciente. Ademais, o difícil controle do caso em questao pode estar relacionado à evoluçao imprevisível da doença, que pode tanto permanecer estável, como avançar rapidamente³.

A alopecia areata, descoberta aos 7 anos de idade, é clinicamente caracterizada por áreas circunscritas de perda capilar é causada por um processo autoimune que afeta o folículo piloso⁶. A prevalência é de 1,7% na populaçao em geral, enquanto que na SD varia de 6 a 12%, nos quais geralmente se apresenta de forma mais grave e refratária^3,6. No caso em questao, a doença teve um bom controle clínico com o tratamento estabelecido, mesmo agravando o quadro psicológico do paciente de autoaceitaçao e relacionamento interpessoal com as crianças da sua idade.

Em relaçao à doença de Hashimoto, é considerada a doença da tireoide mais comum na SD^1,7. O diagnóstico pode ser difícil porque o fenótipo da SD pode mascarar o quadro clínico da doença e, sendo assim, é recomendado o seu rastreio periódico com dosagem de anticorpos antitireoideanos, TSH e T4 livre^1-3. No paciente relatado os sintomas iniciaram anos antes do diagnóstico definitivo, mas foram subestimados. O diagnóstico só foi possível por meio dos exames acima citados, como parte da rotina ambulatorial.

A doença celíaca também é mais frequente nos pacientes Down, com uma taxa de 2,5 a 18%, enquanto que a observada na populaçao como um todo é de 0,3 a 0,5%^2-4. Caracterizada por intolerância permanente ao glúten presente nos alimentos, é uma doença disabsortiva, com variável manifestaçao clínica, mas que pode se manifestar como diarreia, distensao abdominal, déficit de crescimento, fadiga, flatulência, anemia ferropriva, etc.^1,2 - quadro clínico do paciente em questao no momento do seu diagnóstico. No entanto, o quadro clínico pode ser confundível e é recomendado o rastreio regular nos pacientes com SD por meio de testes sorológicos de alta sensibilidade, como anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio. Caso sejam positivos, deve ser realizada a biópsia de duodeno, padrao ouro para a doença^1,2. No presente caso, a biópsia foi compatível com enteropatia inflamatória com atrofia de vilosidades, e a introduçao da dieta isenta em glúten melhorou a qualidade de vida e corrigiu o crescimento e a anemia crônica da criança.

Ao se estudar o seu sistema imunológico, com a fenotipagem da subpopulaçao linfocitária, os achados estao de acordo com o descrito na literatura³ em relaçao à SD, com contagem de linfócitos T (CD3+) e T (CD8+) normal, linfócitos T (CD4+), células natural killer e linfócitos B diminuída. Nao se evidenciou nenhuma anormalidade que justificasse a concomitância das DAI. Por outro lado, na questao do HLA de classe II, a alta concomitância de DAI e a sua maior agressividade pode estar relacionada com a presença de HLA específicos⁵, tal como foi visto na tipagem do paciente, em que verificou-se a presença dos alelos HLA-DQ2 e HLA-DR3 que, segundo a literatura, estao associados com a presença de DAI⁷.

A última DAI a ser descoberta foi a psoríase que, de acordo com a literatura, se manifesta em até 8% dos pacientes Down⁸. No caso relatado chama à atençao a dificuldade de diagnosticar corretamente a lesao, principalmente pelo seu acometimento em regiao genital. Houve a necessidade de realizaçao de biópsia de glande para confirmaçao diagnóstica da psoríase. Além de acometer de maneira grave a regiao genital, no acompanhamento o paciente apresentou lesoes também em regiao palmo-plantar e ungueal, com difícil controle medicamentoso.

É possível que a concomitância de doenças autoimunes associadas com a SD, a gravidade das lesoes de pele e o seu difícil controle possam estar associados com o quadro psiquiátrico do paciente. A inclusao social de pessoas com SD já é um desafio. A presença de dermatoses como vitiligo, psoríase e alopecia areata agravam a situaçao de uma criança ou adolescente, dificultando o relacionamento com os pares e predispondo a situaçoes como bullying, baixa autoestima, depressao, entre outros⁹. O isolamento e a dificuldade de relacionamento apresentados pelo paciente, aliados aos episódios de síndrome do pânico e ao aparecimento do transtorno obsessivo compulsivo, corroboram a ideia demonstrada por alguns autores de que pacientes com SD têm risco aumentado de comportamentos emocionais e psiquiátricos, incluindo os comportamentos repetitivos e os distúrbios de ansiedade, se comparados à populaçao em geral⁹. Ademais, esses comportamentos podem ser subestimados devido à sobrecarga diagnóstica intrínseca à SD, onde os sintomas sao assumidos como próprios da deficiência⁹.

Finalizando, demonstra-se com o presente caso a importância do diagnóstico precoce das DAI e sua concomitância nos pacientes com SD, para evitar possíveis complicaçoes e propiciar uma qualidade de vida adequada.

REFERENCIAS

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