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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Janeiro-Março 2018 - Volume 2  - Número 1


Artigo Original

Conhecimento de farmacêuticos sobre rinite alérgica e seu impacto na asma (guia ARIA para farmacêuticos): um estudo piloto comparativo entre Brasil e Paraguai

Knowledge of allergic rhinitis and its impact on asthma among pharmacists (ARIA guidelines for pharmacists): a comparative pilot study in Brazil and Paraguay

Marilyn Urrutia-Pereira1; Raqueli Bittencourt2; Carolina Fernandez3; Alvaro A. Cruz4; Laura Simon1; Pietro Rianelli1; Dirceu Solé5


1. Universidade Federal do Pampa, Departamento de Medicina - Uruguaiana, RS, Brasil
2. Universidade Federal do Pampa, Departamento de Farmácia - Uruguaiana, RS, Brasil
3. Clinica Immune, CDE - Ciudad Del' Este - AP, Paraguai
4. Universidade Federal da Bahia, Departamento de Medicina - Salvador, BA, Brasil
5. Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia - São Paulo, SP, Brasil


Endereço para correspondência:

Dirceu Solé
alergiaimunologiareumatologia@unifesp.br


Submetido em: 23/02/2018
aceito em 26/02/2018

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

RESUMO

INTRODUÇÃO: Os farmacêuticos, geralmente, são os primeiros profissionais a atenderem pacientes com rinite alérgica (RA). A guia ARIA (Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma) estabelece padrões de melhores práticas para o manejo de pacientes com RA.
OBJETIVO: Avaliar o nível de conhecimento sobre RA e a guia ARIA entre farmacêuticos do Brasil (BR) e Paraguai (PY).
MÉTODO: 205 farmacêuticos (BR = 78, PY = 127) responderam ao questionário onlineautoaplicável (ARIA One Airways) sobre dados pessoais, profissionais e conhecimento sobre RA e guia ARIA, empregando o Google Forms.
RESULTADOS: A mediana de idade foi 32 anos, 35% BR e 52% PY referiam terem tido mais de quatro anos de treinamento. Embora reconheçam os principais sintomas de RA, 26% BR e 100% PY nunca perguntaram se o paciente tinha diagnóstico médico de RA; 20,5% BR e 100,0% PY se os sintomas ocorreram quando perto de animais ou alérgenos; 55% BR e 76% PY se o paciente tinha diagnóstico médico de asma; 59% BR e 70% PY se a rinite piora os sintomas de asma. Anti-histamínicos sedantes foram recomendados por 34,6% BR e 26,8% PY, e corticosteroides intranasais por 59% BR e 52% PY. Embora 85% BR e 100% PY desconheçam as diretrizes ARIA, 94,9% BR e 60,6% PY encaminhariam o paciente a um especialista.
CONCLUSÃO: Embora os farmacêuticos sejam os primeiros profissionais procurados pelo paciente com RA para alívio de sintomas, o seu nível de conhecimento sobre RA e a guia ARIA é baixo. O seu treinamento para atingir melhor abordagem clínica é primordial.

Palavras-chave: Rinite alérgica, farmacêuticos, conhecimento, tratamento farmacológico, asma.




INTRODUÇÃO

A alta prevalência de rinite alérgica (RA) e seu efeito sobre a qualidade de vida levaram à sua classificação como principal doença respiratória crônica que afeta de 10 a 40% da população geral1. Sua prevalência está aumentando, inicia cedo na vida e persiste durante todo o ciclo de vida1.

A RA provoca um fardo significativo para a saúde, especialmente quando não é controlada, pois prejudica as atividades diárias do indivíduo, causa distúrbios do sono2,3que resultam em fadiga diurna que afeta negativamente o lazer, a vida social, o desempenho escolar e a produtividade no trabalho, incluindo o tempo de trabalho perdido (absenteísmo) e o desempenho reduzido durante o mesmo (presenteísmo)4.

Durante os últimos anos foram desenvolvidas orientações internacionais para o gerenciamento da RA visando melhorar a eficácia e qualidade do atendimento desses pacientes1. No entanto, o impacto dessas diretrizes na prática clínica ainda não é totalmente conhecido entre os farmacêuticos5,6.

A iniciativa Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma (ARIA) nasceu durante workshopda Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1999, e foi publicada em 20017. Os objetivos iniciais da ARIA foram: propor uma classificação nova para a RA, promover o conceito de multimorbidade em asma e rinite, e desenvolver diretrizes em conjunto com todas as partes interessadas, que pudessem ser utilizadas globalmente por todos os países e populações7.

Desde então, a guia ARIA passou por várias atualizações8,9, e vem sendo difundida e praticada em mais de 70 países no mundo, tendo como foco a implementação de tecnologias emergentes para uma medicina personalizada e individualizada. A revisão de 2016 reitera a necessidade de proporcionar-se uma vida ativa e saudável aos pacientes que sofrem com RA ao longo da vida, independentemente de idade, gênero ou situação socioeconômica, buscando reduzir desigualdades sociais e de saúde decorrentes da doença1.

Muitos pacientes que sofrem com RA a subestimam como doença potencialmente grave e não procuram ajuda médica. Outros, geralmente se valem do autotratamento para alívio de sintomas, empregando terapêuticas recomendadas ou não, ou procuram ajuda em atendimento na atenção primária5

Os sistemas de saúde avançam para uma abordagem mais interprofissional dos cuidados primários, assim o paradigma baseado em equipe teve um impacto significativo no papel dos farmacêuticos nos sistemas primários de atenção à saúde10.

Assim, surgem iniciativas que se ocupam do desenvolvimento de padrões de cuidados multidisciplinares para a rinite, asma e suas multimorbidades11,12sendo a ARIA um de seus principais componentes1. Por implementar tecnologias emergentes para medicina preditiva ao longo do ciclo de vida do paciente13, a ARIA tenta reduzir a carga socioeconômica das doenças respiratórias crônicas, a sua mortalidade e multimorbidade, preservando a qualidade de vida dos pacientes1,14-16.

Como a maioria dos pacientes com RA depende da atenção primária para o seu diagnóstico e tratamento, e reconhecendo o importante papel que os farmacêuticos podem ter nesse contexto por serem, geralmente, a primeira linha de atendimento desses pacientes, realizamos este estudo piloto com o objetivo de avaliar e comparar o nível de conhecimento sobre RA e as recomendações do guia ARIA entre farmacêuticos do Brasil e do Paraguai.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Estudo prospectivo, com abordagem quantitativa para avaliar e comparar o nível de conhecimentos de 205 farmacêuticos (Brasil, BR = 78, Paraguai, PY = 127), sobre RA e a guia ARIA. Os farmacêuticos foram convidados a participar do estudo por cartaconvite enviada pela Sociedade de Farmacêuticos de cada país. Foi utilizado como instrumento de avaliação um questionário virtual, autoaplicável, derivado da versão original, em inglês, ARIA One Airways questionnaire1empregando-se ferramenta Google Forms. Após a tradução para o idioma português e espanhol por dois tradutores independentes, foi feita a conciliação das mesmas para ajustes das diferenças (mínimas) e a elaboração do questionário final. A seguir, o mesmo foi respondido por 15 farmacêuticos de cada país participante para avaliar a intelecção e a clareza das questões. Após serem avaliadas as sugestões dos respondentes e a sua pertinência, foram feitas as adequações necessárias, e chegouse às versões finais dos questionários, que foram transportados para uma plataforma online -https:// goo.gl/forms/LEiCf6hGVbSwfbIF2 (Figura 1).

 


Figura 1 Questionário para farmacêuticos

 

Para acessar o questionário, os participantes receberam um linkdo Google Forms, e informaram o seu endereço eletrônico. Essa medida foi tomada visando impedir a duplicidade de questionários respondidos por um mesmo participante.

O questionário, nas duas versões: português e espanhol, consta de duas partes, a primeira sobre dados gerais, idade, gênero, município e local de trabalho, tempo de serviço, formação acadêmica, tipo de instituição onde se graduou e há quanto tempo. A segunda parte avalia os conhecimentos sobre RA e a guia ARIA. Utilizou-se recurso para impedir que qualquer questão ficasse sem resposta impedindo a progressão para a próxima questão antes que a atual fosse respondida17. As respostas foram inseridas eletronicamente e automaticamente transferidas a um banco de dados, vinculado ao Google Forms, conferindo fidedignidade e facilitando a análise dos mesmos.

Foram considerados critérios de inclusão no estudo: ser farmacêutico, ler o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinalando a resposta, "Li e concordo em participar deste estudo", inserir seu endereço eletrônico e responder o questionário onlinee tê-lo totalmente respondido.

O projeto foi submetido e aprovado pelos Comitês de Ética locais.

A análise dos dados foi realizada com base nas repostas fornecidas. Na dependência da natureza das variáveis estudadas foram empregados testes paramétricos ou não paramétricos, fixando-se em 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

 

RESULTADOS

Entre os respondentes houve predominância do sexo feminino (BR = 80,8%, PY = 49%); a mediana de idade foi 32 anos; 29% dos BR trabalham em rede de farmácia centralizada, 39% dos PY em rede de farmácia com franquias, 26,8% dos PY em mais de uma farmácia, e 15% dos BR em Universidade. Quanto ao tempo de formado, 14% dos BR têm mais de 10 anos, 52% dos PY entre 1 e 5 anos, e 37% dos BR menos de 1 ano (Tabela 1)

 

 

Os farmacêuticos do BR reconhecem os principais sintomas de RA (espirros, coriza intensa, prurido nasal e obstrução nasal), e 56,7% dos PY reconhecem como sintoma principal o espirro e 34,6% a coceira no nariz como segundo sintoma de importância para o diagnóstico de RA (Tabela 1).

Todos os farmacêuticos PY não reconhecem a importância da exposição do paciente a animais e a alérgenos em casa ou no trabalho, não perguntam ao paciente se tem diagnóstico médico de RA, e somente 6,3% investigaram se os sintomas do paciente são permanentes ou pioram em alguma época específica do ano. Apenas 28,3% consideram importante perguntar ao paciente com que frequência usa descongestionantes tópicos nasais (Tabela 1).

Com relação às informações sobre asma, 53,8% dos BR perguntam ao paciente se ele sente falta de ar ou chiado no peito, contra 48,8% dos PY. Mais da metade dos BR e 76% dos PY nunca perguntam ao paciente se algum médico fez diagnóstico de asma, 59% dos BR e 70% dos PY nunca perguntam se os sintomas de RA agravam a sua asma, e 51,3,% dos BR e 84,3% dos PY nunca perguntam se os sintomas de rinite interferem com suas atividades diárias. Somente 24,4% dos PY perguntam se o paciente tem outros problemas de saúde, ou está usando qualquer outra medicação (Tabela 1).

Em relação ao tratamento, 34,6% dos farmacêuticos do BR e 26,8% dos PY ainda recomendam anti-histamínicos de primeira geração. Somente 7,9% dos PY usam anti-histamínicos de segunda geração. A taxa de uso de corticosteroides tópicos nasais registrada foi de 59% para os BR e 52% para os PY. A prescrição de homeopatia foi revelada por 11,5% dos BR, e 6,2% dos PY (Tabela 1).

Com relação ao encaminhamento dos pacientes a atendimento especializado, 94,9% dos BR e 60,6% dos PY o fariam, e quanto ao conhecimento da guia ARIA, 85% dos farmacêuticos do BR e 100% do PY a desconhecem (Tabela1).

 

DISCUSSÃO

A RA tem sido banalizada ao longo dos anos, apesar da sua prevalência, cronicidade e da carga socioeconômica que ela impõe aos indivíduos e à sociedade, tornando-se cada vez mais desafiadora no seu tratamento e gerenciamento1,12. Assim, é de extrema importância que todo profissional que tenha contato com pacientes com RA conheça evidências atualizadas sobre como melhor conduzir esses pacientes18.

A guia ARIA estabelece padrões baseados em evidências sobre as melhores práticas para o diagnóstico e tratamento da RA1. No entanto, estudo que avaliou o conhecimento dessa guia por farmacêuticos italianos constatou que apenas 13% deles tinham consciência dessas diretrizes6, fato não muito distinto do por nós observado no presente estudo. Apesar disso, a Iniciativa ARIA aponta os farmacêuticos como capacitados para identificar os sintomas de RA e recomendar o tratamento adequado elaborando guias específicas para esses profissionais19.

Vários cenários podem ocorrer quando um paciente consulta o farmacêutico sobre os seus sintomas nasais: ter RA previamente diagnosticada por um médico; ter se autodiagnosticado; ter sintomas característicos, mas sem diagnóstico; ou ter diagnóstico incorreto (por ex., infecção viral, resfriado)20. Por isso, a indagação dos sintomas é de grande valia no auxílio do reconhecimento da doença, assim como na gravidade1, entretanto, grande parte dos pacientes com RA não valoriza a gravidade dos seus sintomas, têm má percepção da extensão dos mesmos, pode concentrar-se em um sintoma-chave e não mencionar outros sintomas importantes, exceto se questionados com maior aprofundamento20.

Espirros, coriza intensa, coceira no nariz e obstrução nasal foram os sintomas mais comumente apontados pelos pacientes com RA. Esses foram reconhecidos como importantes pela maioria dos farmacêuticos BR. Entretanto, para os PY, apenas os espirros e o prurido nasal foram os mais referidos, subestimando-se a obstrução nasal que pode afetar parcela significativa dos pacientes com RA e tem impacto significativo sobre a qualidade de vida, o sono, a função emocional, a produtividade do trabalho/escola e a capacidade de realizar atividades diárias21,22.

O farmacêutico tem papel importante no fornecimento de educação, prevenção e na recomendação de estratégias para evitar a exposição a fatores desencadeantes de doenças respiratórias crônicas23,24. Todavia, causou-nos apreensão ao verificarmos que tais ações não estão sendo desempenhadas pelos farmacêuticos por nós avaliados, uma vez que todos os farmacêuticos do PY não valorizam os fatores desencadeantes da rinite, e 84,3% não avaliam se os sintomas de rinite interferem com suas atividades diárias do paciente.Vale lembrar que tudo isso é ainda agravado se considerarmos que o próprio paciente subestima os seus sintomas, bem como a sua intensidade, com os riscos decorrentes de um diagnóstico e tratamento adequado cada vez mais tardio20.

A associação entre asma e RA é muito frequente, assim como a interferência de uma sobre a outra1. É amplamente conhecido que a presença de RA em paciente com asma é fator de risco para maior gravidade da asma revelada por maior frequência de exacerbações, hospitalizações e visitas a serviços de urgência25. O tratamento adequado da RA, seguido por seu controle, permitem melhor abordagem da asma1. Entre os profissionais por nós avaliados, fica patente que metade dos BR e a quase totalidade dos PY desconhecem essa relação entre asma e RA, bem como o impacto socioeconômico sobre os pacientes, seus familiares e os serviços de saúde1.

Por não ser uma doença fatal, a RA faz com que os pacientes subestimem os seus sintomas e, por outro lado, superestimem a sua capacidade de autogerenciamento da doença. Embora reconheçam os seus sintomas e, muitas vezes, percebam a interferência deles sobre a sua qualidade de vida, poucos procuram atendimento médico para o controle da doença. Tal fato demostra haver desconexão entre os sintomas experimentados e seu comportamento de saúde, resultando muitas vezes na seleção inadequada de medicamentos para o tratamento da RA26. Por conta disso, os farmacêuticos representam um enorme recurso profissional com potencial para maximizar os benefícios e minimizar os eventos adversos associados à farmacoterapia inapropriada e, principalmente, à automedicação do paciente5.

Com relação aos esquemas de tratamento de pacientes com RA, estudos têm documentado padrões variados de orientação terapêutica. Na avaliação das recomendações para o tratamento da RA por farmacêuticos italianos, verificou-se que 56% recomendavam anti-histamínicos, 21% um vasoconstritor, e 12% um corticosteroide tópico nasal/oral6. Estudo recente documentou serem os corticosteroides tópicos nasais os medicamanetos preferidos para tratar RA20, de comum acordo com o preconizado pela ARIA1. No presente estudo, apenas metade dos BR e dos PY recomendaram o uso desses fármacos (Tabela 1).

Outro fato preocupante foi a baixa frequência de recomendação dos anti-histamínicos de segunda geração, mais seguros e com menor incidência de eventos adversos quando comparados aos de primeira geração, que foram os mais indicados pelos profissionais por nós estudados. Seria o fator socioeconômico o principal responsável por essa conduta?

Vale destacar que os anti-histamínicos de primeira geração têm efeitos colaterais indesejáveis, tais como ação anticolinérgica e sedativa sobre o sistema nervoso central. Esses medicamentos, se administrados à noite, podem aumentar a latência até o início da fase do sono de movimento rápido dos olhos (REM) e reduzir a duração do sono REM. Essa falta de sono reparador pode causar déficit de atenção e de memória, e redução do desempenho motor e sensorial no dia seguinte27,28. Esses fatos somado aos distúrbios do sono, altamente prevalentes entre os pacientes com RA e muitas vezes subestimados pelos prestadores de cuidados de saúde, poderá ter implicações clínicas graves, com um risco aumentado de redução da produtividade do paciente4.

Embora o emprego de homeopatia ou de medicina alternativa no tratamento de algumas doenças venha aumentando, estudos documentam a sua recomendação por 12 a 33% dos farmacêuticos avaliados6,29. No presente estudo, documentamos que 11,5% dos farmacêuticos BR e 6% dos PY recomendam a homeopatia para pacientes com RA, apesar da baixa evidência científica para o seu emprego nesses pacientes30.

A guia ARIA para farmacêuticos define as situações de risco em que o paciente com RA deva ser encaminhado a atendimento médico ou especializado, e propõe que os profissionais que a conhecerem estarão aptos a fazê-lo19. O desconhecimento da guia ARIA para farmacêuticos pode ser a justificativa para o baixo índice de referência ao especialista, dos farmacêuticos aqui avaliados, sobretudo entre os PY.

Levando em consideração o exposto, faz-se urgente e necessária uma maior contribuição profissional dos farmacêuticos no cuidado de pacientes na atenção primária24, sobretudo pela demanda crescente dos serviços de saúde e a tendência mundial para o aprimoramento da participação dos farmacêuticos, por ora subestimados11,31.

Apesar do desenvolvimento de diretrizes para o melhor desempenho de atuação e práticas do farmacêutico na atuação integrada na atenção primária10, há barreiras que dificultam essa integração devido à falta de clareza de suas funções entre as equipes de atenção primária32. Entre essas barreiras, destacam-se a necessidade de: (a) estabelecer um relacionamento de confiança e respeito; (b) definição da função de farmacêutico; (c) oferecer orientação e suporte; (d) experiência profissional; (e) presença e visibilidade do farmacêutico; (f) recursos e financiamento; e (g) valorização do papel do farmacêutico pelo resto da equipe10, e a necessidade urgente dos próprios farmacêuticos aceitarem e assumir seu importante papel dentro da atenção primária33.

Essas descobertas evidenciam a necessidade de um programa educacional contínuo de formação de farmacêuticos comunitários, e a revisão dos currículos nas diferentes faculdades de farmácia para que os acadêmicos descubram o importante papel do farmacêutico dentro da comunidade24.

Em conclusão, o cuidado do farmacêutico para o paciente será ótimo quando houver uma estreita colaboração de todos os profissionais de saúde envolvidos nesse atendimento. Assim, os pacientes poderão ser capacitados para assumir a responsabilidade pelo próprio controle da RA, incentivados a melhorar a consciência sobre a doença e o conhecimento das opções terapêuticas e melhorar a concordância com seu regime de tratamento. Há também a necessidade do reconhecimento de toda a equipe sobre o melhor conhecimento da guia ARIA para farmacêuticos, e das novas tecnologias emergentes da medicina individualizada e preditiva, onde poderão encontrar as ferramentas necessárias para o melhor gerenciamento dos pacientes com rinite alérgica14-16,34.

 

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