INTRODUÇAO

Alergia alimentar é uma doença crônica na qual crianças alérgicas e seus cuidadores estao sob risco potencial de desenvolver ansiedade e estresse psicossocial consideráveis, fatores que comprometem sua qualidade de vida¹. Transtornos relacionados à alimentaçao têm sido associados a uma variedade de condiçoes médicas, incluindo distúrbios gastrointestinais, doença pulmonar crônica, condiçoes cardíacas e doenças neuromusculares. Recentemente, além desses, as alergias alimentares vêm sendo reconhecidas como condiçao associada ao surgimento de transtornos; no entanto, ainda se encontram poucos estudos publicados sobre este tema².

As alergias caracterizam-se por um aumento na capacidade de os linfócitos B sintetizarem a imunoglobulina (IgE) contra antígenos que acessam o organismo via inalaçao, ingestao ou penetraçao pela pele³. A incidência da alergia alimentar é maior nos primeiros 6 meses de vida, e afeta especialmente lactentes que receberam aleitamento materno por um período de tempo muito curto, ou, entao, aqueles que se viram totalmente privados da amamentaçao natural. Em um estudo prospectivo com 480 recémnascidos nos Estados Unidos, reaçoes adversas foram relatadas pelos pais em 28% dos lactentes, entretanto, esses relatos só foram confirmados por teste de provocaçao oral em apenas um terço dos casos suspeitos, ou seja, 8% do total do grupo avaliado⁴.

Nas últimas décadas, observou-se um aumento de doenças alérgicas desencadeadas por alimentos em crianças e jovens - estima-se que afeta de 6 a 8% dos lactentes jovens e 1,5 a 2% da populaçao adulta -, o que tem contribuído negativamente para a qualidade de vida da populaçao, tornando-se um problema de saúde em todo mundo^5,6.

Aprender a comer é uma experiência altamente integrada e dinâmica, que pode ser perturbada por desconforto, resultando em práticas e comportamentos adaptativos de alimentaçao. Nesse sentido, crianças com alergia alimentar podem apresentar comportamentos tais como recusa de alimentos, irregularidades nos horários das refeiçoes e limitaçao de volume em um esforço para evitar a dor, desconforto ou ansiedade. Tais reaçoes podem ser decorrentes de experiências prévias relacionadas à alimentaçao, como os sintomas agudos de alergias alimentares (anafilaxia, vômitos e dor abdominal) ou crônicos (inflamaçao esofágica ou eczema), podendo, nos dois casos, haver prejuízo do estado nutricional².

Embora ainda haja poucos estudos sobre este assunto, observaçoes clínicas revelam que crianças alérgicas a alimentos podem apresentar dificuldades alimentares e psicossociais que têm um impacto negativo no crescimento, desenvolvimento e dinâmica das refeiçoes. Muitas crianças nao necessitarao de nenhuma intervençao adicional além de dietas de eliminaçao adequada; no entanto, um subconjunto de crianças exige o apoio de uma equipe multidisciplinar para gerenciar a persistência de sintomas associados que impactam a alimentaçao².

Desta forma, é de extrema importância que profissionais de saúde envolvidos nos cuidados a crianças ou adolescentes com alergia alimentar estejam atentos para reconhecer sinais de prováveis dificuldades alimentares e alteraçoes de comportamento que possam prejudicar a qualidade de vida. Este trabalho visa realizar um levantamento da literatura sobre as relaçoes entre alergia alimentar e o impacto psicossocial e comportamental em crianças, adolescentes e seus familiares, para auxiliar profissionais no atendimento destes casos, que podem ser de alta complexidade.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa realizada por meio de revisao bibliográfica de literatura. Realizou-se uma busca bibliográfica nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Center for Biotechnology Information (PubMed) e na biblioteca eletrônica Scientific Eletronic Library On-line (SciELO), de artigos publicados no período de 1995 a 2017, em português e/ou inglês.

Os descritores utilizados foram: food allergy, children, anxiety, feeding disorders e quality of life.

ALTERAÇOES COMPORTAMENTAIS NA CRIANÇA ALÉRGICA

A prevalência das doenças alérgicas tem aumentado nas últimas décadas, mas em taxas diferentes, em várias áreas do mundo, sobretudo entre as crianças. Embora a morbidade seja baixa e a mortalidade extremamente rara, o impacto é significativo sobre os aspectos da vida diária e qualidade de vida, podendo gerar ansiedade e depressao tanto da criança, quanto da família. Desta forma, o interesse médico passou de terciário ou secundário à prevençao primária dessas doenças crônicas no início da vida.

Mudanças comportamentais e dificuldades alimentares sao realidades frequentes em crianças alérgicas⁷. Avery et al.⁸, ao compararem a qualidade de vida entre crianças diabéticas e com alergia, mostraram que os últimos apresentaram mais receio a eventos adversos, além de maior ansiedade em relaçao à alimentaçao do que os diabéticos. Calsbeek et al.⁹, em seu estudo com adolescentes, verificaram maior porcentagem de faltas escolares no grupo de crianças alérgicas, quando comparado ao controle. Em 2008, Ostblom et al.¹⁰mostraram que crianças alérgicas possuíam menor autoestima e coesao familiar.

Uma criança com alergia alimentar pode sofrer isolamento de seus colegas durante situaçoes sociais, o que pode gerar um estresse social e torná-las mais suscetíveis ao assédio moral (bullying) e seus efeitos psicológicos. Em um estudo recente desenvolvido por Lieberman e cols.¹², analisou-se a ocorrência de bullyingem crianças alérgicas por meio de um questionário aplicado aos pais e crianças alérgicas. Das 353 respostas, 24% relataram sofrer consequências diretamente por causa da alergia alimentar e, destes, a maioria (86%) já vivenciara vários episódios de bullying, sendo a maioria das vezes (82%) dentro da própria sala de aula. Ainda, 57% admitiram ter sido vítimas de assédio físico, incluindo propositalmente serem tocadas com um alimento ao qual sao alérgicas. Além disso, os entrevistados citaram sentimentos de tristeza, depressao, vergonha e humilhaçao por causa de bullying, e 42,3% destes sentiam que a criança alérgica seria assediada novamente no futuro.

IMPACTO NO COTIDIANO FAMILIAR

Uma vez que os pais sao responsáveis por garantir as necessidades para o desenvolvimento normal da criança, tais como a promoçao de hábitos alimentares saudáveis, habilidades sociais e autonomia, encontrar um equilíbrio entre segurança na alimentaçao, controle e envolvimento nas tarefas do desenvolvimento normais pode ser um desafio para essas famílias.

Estudos anteriores mostraram que maes de crianças com problemas de alimentaçao têm níveis mais elevados de depressao e ansiedade; sofrimento emocional e menores habilidades de resoluçao de problemas. Abdurrahman et al. também observaram que em um grupo de 99 maes, o fator mais comum associado com dificuldades alimentares dos filhos foi baixa autoestima e sentimentos de isolamento social¹¹.

Em 2007, Gillespie et al.¹ buscaram entender a experiência de maes criando crianças em risco de anafilaxia. O sentimento de "viver com risco" era predominante, e, uma vez que entendiam os riscos, elas descreveram uma emergente sensaçao de "vivendo com medo", incluindo medo do risco de morte após o diagnóstico, e, também, quanto ao futuro da criança.

Segundo Haas², cuidadores podem limitar a exposiçao da criança em rotinas sociais típicas que envolvem a alimentaçao devido a preocupaçoes em relaçao à exposiçao acidental a substâncias alergênicas. Esta prática, embora compreensível, também limita as oportunidades para aprender sobre comer e praticar as habilidades do desenvolvimento associadas.

Em um estudo com pais de crianças com alergias alimentares diagnosticadas há menos de um ano, a maioria informou evitar restaurantes, cerca de metade restringia a atividades sociais e/ou viagens de seus filhos com outras crianças, e, também, afirmaram reduzir suas horas de trabalho em funçao da preparaçao de refeiçoes para a família¹¹.

Em 2010, Cummings et al.¹²observaram em seu estudo que, embora a maioria de crianças com alergia alimentar compartilhe refeiçoes com a família ou colegas, cerca de um sexto dos entrevistados consumia suas refeiçoes separadamente de outros membros da família e/ou nao comparecia a cantinas escolares para minimizar o risco de contato cruzado, o que, obviamente, pode ter um impacto na vida social. Isso acontece, sobretudo, em ocasioes sociais envolvendo alimentos: mais de um quarto dos participantes afirmou que participam de festas raramente ou nunca. Paralelamente, observou-se que o aumento do número de alimentos excluídos nas dietas estava relacionado a uma menor participaçao em eventos sociais. Este resultado é compatível com dados de literatura relatando uma perturbaçao significativa em eventos sociais da família: muitos pais preferem reduzir riscos e preocupaçoes induzidos por eventos sociais, optando por evitá-los. Em 2006, Bollinger et al.¹³, estudando o impacto das alergias alimentares sobre as atividades diárias de crianças alérgicas, constataram efeitos negativos no cotidiano familiar, por exemplo, quanto à preparaçao da refeiçao e às atividades sociais da família. Ademais, observou um grande número de pais que proibiam o comparecimento de seus filhos em festas e viagens escolares.

Familiares de crianças com alergias alimentares vivenciam mais dificuldades alimentares do que os cuidadores de crianças sem alergia, uma vez que existe medo e ansiedade em experimentar novos alimentos, ou ingerir alimentos previamente introduzidos que sejam semelhantes ao alergênico. Para evitar restriçoes desnecessárias, um diagnóstico preciso e acompanhamento adequado sao essenciais¹⁴.

Sabe-se que a eficácia de qualquer programa de tratamento - sejam sessoes individuais intensivas, grupos de atendimento ou um programa monitorado em casa - é dependente do compromisso e envolvimento dos cuidadores. Ainda há poucos estudos com estratégias e intervençoes validadas para o tratamento de crianças e de seus cuidadores; no entanto, um trabalho demonstrou que pais que participaram de workshops em grupo relataram melhora da aceitaçao alimentar pelas crianças e o "peso" de conviver com a alergia alimentar diminuído¹⁵. Em outro estudo, pesquisadores forneceram materiais educativos e três ligaçoes de enfermeiras para pais de crianças alérgicas. Após três meses, eles relataram menor ansiedade e frustraçao, apesar de nao terem observado melhora dos sintomas da alergia alimentar nas crianças¹⁶. Um terceiro estudo investigou a eficácia de programa de acampamento para crianças com alergia alimentar e constatou melhora da qualidade de vida e da relaçao social ao final da intervençao¹⁷.

DIFICULDADES ALIMENTARES

Crianças adquirem habilidades de alimentaçao através de observaçao e prática, associadas a escolhas alimentares e ambientes apropriados. Interrupçoes neste processo, seja por desconforto agudo ou crônico, doença ou estresse ambiental, podem prejudicar a aquisiçao de hábitos alimentares, a motivaçao e a aceitaçao por parte da criança, causando frustraçao e ansiedade. Além disso, o desconforto associado à hora de se alimentar pode nao apenas ensinar uma criança a evitar refeiçoes, mas também os ambientes e utensílios associados, tais como colheres e copos - se a criança vivencia uma reaçao alérgica na introduçao da alimentaçao com colher, pode entao recusar este utensílio mesmo quando alimentos alergênicos sao identificados e removidos da dieta. Ao longo do tempo, devido à falta de experiência secundária à recusa, esta criança pode nao desenvolver um padrao motor oral adequado à sua idade cronológica².

Sabe-se que a exclusao dietética de alimentos ou grupos de alimentos no início da vida, em combinaçao com sintomas adversos, pode causar mudanças no comportamento alimentar e preferências, conforme demonstraram Maslin et al.¹⁸, ao evidenciar que crianças alérgicas que faziam dietas de exclusao apresentavam mais lentidao para comer e "comportamento evitativo". Estudos anteriores demonstram que a utilizaçao de fórmulas de soja durante os primeiros meses de vida pode alterar as preferências alimentares, gerando preferência por sabor azedo e amargo, como confirmaram Menella e Beauchamp, ao comparar a aceitaçao de um suco de maça com sabores amargo e normal: 48% de crianças com alergia preferiram o sabor amargo, enquanto 81% das crianças sem alergia preferiram o sabor normal¹⁹. Em outro estudo, Maslin et al. constataram que crianças alérgicas à proteína do leite de vaca apresentavam uma menor ingestao de ovos, carnes e doces, concomitante com uma maior ingestao de comidas e papas prontas para consumo. Além disso, nao foi observado maior consumo de alimentos como frutas, vegetais e/ou outros carboidratos para compensar todas as restriçoes, o que pode aumentar o risco de se desenvolverem deficiências nutricionais²⁰.

Diversos estudos têm demonstrado diferenças na ingestao calórica e, consequentemente, no crescimento de crianças que fazem dietas de exclusao. Em um estudo brasileiro, crianças que faziam dieta de exclusao de leite de vaca tinham uma altura e peso para idade menor ou igual a -2 desvios padrao em 23% e 15%, respectivamente²¹. Em outro trabalho que envolveu 97 crianças alérgicas de 13 clínicas diferentes no Reino Unido, foi demonstrado que a altura e o peso para a idade foram menores ou iguais a -2 z-score em 11% e 8,5% dos casos, respectivamente. O estudo também mostrou que pacientes que eliminavam três ou mais alimentos apresentavam maior risco para baixo peso para a idade²².

Em outro estudo da França, realizado em 2011, Flammarion et al.²³concluíram que a eliminaçao de três ou mais alimentos da dieta estava relacionada ao menor ganho de peso, em comparaçao com crianças que eliminavam menos alimentos, o que corrobora com os resultados encontrados em um estudo coreano, no qual quanto mais alimentos evitados pelas crianças, menores eram os z-scores de peso e altura para a idade²⁴. No entanto, no trabalho de Berry et al.²⁵, os achados nao mostraram nenhum impacto na altura ou peso das crianças de acordo com o número de alimentos evitados. Os autores explicam que o fato de haver um acompanhamento frequente com profissional especializado em alergias alimentares, ao contrário dos demais estudos, impactou positivamente na ingestao calórica e aderência à dieta, de forma que deficiências nutricionais pudessem ser identificadas, e os ajustes necessários fossem feitos. Em outro trabalho de 2015, Berry et al.²⁵mostraram que, quando estiveram sob acompanhamento nutricional frequente, a qualidade nutricional e número de alimentos restringidos em uma dieta de eliminaçao nao necessariamente afetou o crescimento das crianças alérgicas.

Em se tratando crianças muito jovens, que sao incapazes de verbalizar sua ansiedade, os choros, as birras e a recusa alimentar podem levar pais e/ou cuidadores a nao oferecer alimentos específicos às crianças por nao ter certeza se o comportamento da criança é devido a uma reaçao alérgica ou seletividade geral de alimentos⁷. A complicaçao adicional desta questao é que as dietas de eliminaçao podem afetaro crescimento global e a nutriçao das crianças, além de resultar em uma alimentaçao monótona, como confirma um estudo italiano que envolveu crianças alérgicas entre 0 e 16 anos, no qual a maioria dos participantes confirmou ter uma monotonia alimentar. Quando questionado sobre causas da dieta repetitiva, as respostas foram a proibiçao excessiva, baixa curiosidade sobre comida, pouca oferta de produtos seguros pela indústria de alimentos, e dificuldades em adaptar receitas tradicionais²⁶.

O acompanhamento nutricional pode ser otimizado através de uma relaçao contínua entre os familiares, pediatras, nutricionistas, enfermeiras, alergistas e, sempre que possível, psicólogo, ou seja, a abordagem multidisciplinar é a forma mais bem-sucedida para garantir o crescimento e saúde das crianças alérgicas, e para ajudar os membros da família a lidar com os desafios diários em que estao envolvidos. Educar os cuidadores quanto a estratégias nutricionais e sua aplicaçao prática deve ser um componente integral de qualquer tipo de programa de tratamento. Nesse contexto, devem ser consideradas as necessidades específicas de cada criança: em alguns casos, esta pode ter uma dieta extremamente limitada ou elementar, que reduz a variedade e a possibilidade de desenvolvimento de habilidades; apesar disso, a exposiçao a novos utensílios e refeiçoes com todos os membros da família devem ser incentivadas para construir uma base para possível expansao de dieta no futuro².

Também é de extrema importância que as estratégias de educaçao nutricional englobem a comunidade como um todo, incluindo escola e amigos, para que consigam entender a necessidade constante de vigilância, com potencial necessidade de tratamento de emergência, contribuindo, ao mesmo tempo, para a manutençao uma vida social normal. Treinamentos específicos a escolas podem ajudar a reduzir a ansiedade dos pais, e a rotulagem adequada e segura dos alimentos é imprescindível para evitar a frustraçao e confusao dos consumidores.

CONCLUSAO

É possível verificar uma relaçao entre alergias alimentares em crianças e uma piora da qualidade de vida, tanto dessas, quanto de seus pais e/ou cuidadores. Ansiedade, faltas escolares, bullyinge outras desordens psicossociais têm maior incidência em crianças com alergia alimentar. Quanto aos cuidadores, observou-se maior prevalência de estresse, depressao e isolamento - deles e das crianças - de eventos sociais por medo de exposiçao a alérgenos. Ademais, as dificuldades alimentares advindas de alergias (motoras, neofobias e preferências alimentares) podem prejudicar o desenvolvimento e crescimento das crianças. Embora o tratamento de muitas crianças seja apenas a dieta de exclusao, observa-se que muitas delas necessitam de acompanhamento por equipe multiprofissional especializada e treinada, de forma que sejam reconhecidos sinais precoces, e tao logo iniciado o tratamento para prevenir complicaçoes e a piora da qualidade de vida. Além disso, mais estudos também sao necessários para que sejam aplicadas e testadas novas estratégias e técnicas específicas para o tratamento desta populaçao.

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