Um dos conceitos mais conhecidos na evoluçao das doenças alérgicas é a marcha atópica. Entende-se por marcha atópica a progressao sequencial de condiçoes alérgicas diferentes observada a partir dos primeiros anos de vida. Em geral, a dermatite atópica (DA) é a primeira manifestaçao clínica da marcha atópica, seguida de asma e/ou rinite alérgica. Aproximadamente 20 a 30% dos bebês com DA vao seguir este curso desfavorável de doença, que é associado a manifestaçoes alérgicas graves e persistentes¹.

Nos últimos anos, o conceito de marcha atópica tem recebido atençao crescente. Embora múltiplos padroes de progressao tenham sido discutidos, de forma a identificar que condiçoes alérgicas podem se manifestar em ordens diferentes, estudos epidemiológicos sao consistentes em demonstrar um risco aumentado de asma em crianças com DA presente cedo na vida. Em um dos estudos mais amplos sobre a progressao de múltiplas doenças alérgicas, 60,7% das crianças alérgicas desenvolveu primeiramente dermatite atópica². De todas as crianças com DA, 86% tiveram esta doença como sua primeira condiçao alérgica, indicando que é pouco comum desenvolver DA após asma e rinite alérgica. O desenvolvimento concomitante de DA, asma e rinite alérgica foi muito pouco frequente, ocorrendo em apenas 2,3% de todas as crianças. Finalmente, entre todas as crianças com múltiplas doenças alérgicas, o fenótipo DA seguida de asma e/ou rinite compreendeu aproximadamente 40% das crianças². A importância da DA na infância foi também reforçada em estudo de coorte que mostrou que a DA cedo na vida confere um risco de 4,3 vezes para desenvolvimento de asma¹.

Um grande avanço no entendimento da marcha atópica foi a descoberta de mutaçoes com perda de funçao no gene da filagrina (FLG), que forneceu a primeira evidência genética ligando perda de uma proteína específica da pele, deficiência na barreira cutânea, DA e desenvolvimento subsequente de asma³. A forte associaçao de mutaçoes em FLG com DA e progressao para asma nao é observada para asma apenas. Recentemente, Marenholz e cols. descreveram resultados de análise por Genome-Wide Association Study GWAS que revelaram sete loci de susceptibilidade para doença alérgica, incluindo dois novos loci nos cromossomos 6p12.3 e 12q21.3, especificamente associados ao fenótipo da marcha atópica (dermatite atópica até 3 anos de idade e asma até os 16 anos de idade)¹. Loci de susceptibilidade adicionais com significância foram FLG (1q21.3), IL4/KIF3A (5q31.1), AP5B1/OVOL1 (11q13.1), C11orf30/LRRC32 (11q13.5) e IKZF3 (17q21). Além disso, loci predominantemente associados a DA aumentaram o risco para a marcha atópica, sugerindo uma base genética para o papel da DA no desenvolvimento de asma após DA¹. De forma interessante, dois estudos por grupos independentes investigaram se a proteçao da barreira cutânea com hidratantes e emolientes desde o período neonatal preveniria o desenvolvimento de dermatite atópica. Os resultados mostraram que o uso de hidratantes e emolientes em estágio precoce da vida resultou em diminuiçao da prevalência de DA em 32% a 50%^4,5. Estes resultados sugerem que reforçar a funçao da barreira cutânea no período neonatal é uma estratégia promissora de prevençao de DA e de sensibilizaçao epicutânea a alérgenos ambientais. Entretanto, um efeito em longo prazo na asma nestas crianças ainda nao foi demonstrado.

Pouco se sabe sobre a DA no adulto, entretanto é evidente que a maioria dos pacientes adultos com DA tem doença persistente que iniciou na infância. Estudos recentes sugerem que a DA pode persistir mais comumente do que previamente reconhecido⁶. Uma revisao sistemática com metanálise de 45 estudos realizados em 15 países, incluindo mais de 110.000 pacientes e mais de 430.000 pacientes-ano revelou resultados interessantes. A mediana da persistência da DA foi de 3 anos, e as taxas de persistência mostraram decréscimo progressivo, de forma que 80% dos pacientes com DA nao tinham mais a doença após 8 anos do diagnóstico, e menos de 5% persistiram com DA após 20 anos de seguimento. Entretanto, crianças com DA já persistente, com início mais tardio (> 2 anos de idade, e particularmente > 6 anos), com DA mais grave e do gênero feminino tiveram maior probabilidade de ter doença que persistiu para a adolescência e vida adulta⁶.

Além dos fatores genéticos, fatores ambientais sao importantes na patogênese das doenças alérgicas. Estudo recente comparou o microbioma da pele em crianças e adultos, tanto saudáveis como aqueles com DA, e revelou diferenças marcantes entre crianças e adultos nos dois grupos⁷. Os autores mostraram que o microbioma da pele saudável é mais diversificado em crianças pequenas que em adultos, e diferente entre os dois grupos. Em nível de gênero, Streptococcus, Granulicatella, Gemella, Rothia, e Haemophilus foram mais abundantes em crianças, enquanto que Propionibacterium, Corynebacterium, Staphylococcus, Lactobacillus, Finegoldia, e Anaerococcus foram mais abundantes em adultos, particularmente P. acnes e S. epidermidis. Staphylococcus aureus foi detectado em apenas 20,6% em indivíduos sadios, com abundância relativa muito baixa. Em pacientes com DA, a diversidade do microbioma foi significantemente diminuída, particularmente na pele com lesao, tanto em crianças como em adultos, sendo o Staphylococcus significantemente mais abundante. Por outro lado, bactérias comensais da pele Streptococcus e Propionibacterium foram menos abundantes na pele com lesao de crianças e adolescentes/adultos, respectivamente, sugerindo uma relaçao antagônica entre S. aureus e comensais da pele. De forma interessante, os autores sugerem que comensais da pele específicos de cada idade possuem potencial variado na defesa contra patógenos e manutençao da saúde da pele em diferentes estágios de desenvolvimento, podendo explicar diferenças relacionada à idade na dermatite atópica⁷.

Um aspecto muito relevante em doenças alérgicas é o manejo dessas doenças de acordo com a idade do paciente. Em revisao recente, Costello e cols. destacam as diferentes atitudes associadas a uso de medicaçoes e comportamentos variados de adesao ao tratamento em diferentes fases da vida, desde a criança até o idoso com condiçoes respiratórias crônicas como a asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)⁸. Para crianças com asma, fatores importantes na aderência ao tratamento incluem ambiente social, crenças familiares, influência da escola e dos colegas. A adolescência pode ser um período de desafio, pela diminuiçao da supervisao pelos pais no manejo da asma, quando o jovem busca se tornar mais autônomo. Em pacientes mais idosos, sao os fatores internos mais do que os externos e o declínio associado à idade que constituem os maiores desafios para a adesao às medicaçoes. Idosos têm os desafios da polifarmácia, suporte social diminuído, maior isolamento, e perda de funçoes cognitivas. Na infância e na idade avançada, a aderência sub ótima ao tratamento da asma e DPOC tem consequências importantes e sérias. Baixa aderência à terapia de controle tem um impacto significante no bem estar da criança, levando ao absenteísmo escolar, prejuízo ao desenvolvimento social, além dos efeitos adversos do número aumentado de exacerbaçoes. Nos pacientes mais velhos e idosos, o impacto da nao aderência às medicaçoes para condiçoes respiratórias comuns como asma e DPOC inclui taxas aumentadas de morbidade, aumento das despesas com cuidados de saúde, hospitalizaçoes, e possivelmente mortalidade, além de diminuiçao da qualidade de vida. Estudos indicam que aproximadamente dois terços dos pacientes idosos com asma ou DPOC tem pobre aderência ao tratamento com corticosteroides inalatórios. Portanto, estratégias para promover aderência ao tratamento da asma e da DPOC devem ser talhadas de acordo com os determinantes comportamentais respectivos ao estágio de desenvolvimento do paciente⁸.

O tema do XLIII Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia, "A vida com alergia: da criança ao idoso", reflete alguns aspectos fundamentais da nossa especialidade que incluem: a elevada prevalência de doenças alérgicas em todos os períodos da vida; o caráter frequente de persistência ou progressao de sintomas através das várias fases da vida; as peculiaridades do diagnóstico e manejo de doenças alérgicas e imunológicas nas diferentes faixas etárias. O Programa Científico do nosso Congresso tem como foco abordar as doenças alérgicas e imunológicas dentro deste contexto, fortalecendo o aprimoramento do especialista em Alergia e Imunologia, e de médicos de outras especialidades e profissionais de áreas relacionadas no manejo do paciente nas diferentes fases da sua vida, à luz dos conhecimentos e avanços mais recentes na nossa Especialidade.

REFERENCIAS

1. Marenholz I, Esparza-Gordillo J, Rüschendorf F, Bauerfeind A, Strachan DP, Spycher BD, et al. Meta-analysis identifies seven susceptibility loci involved in the atopic march. Nat Commun. 2015;6:8804.

2. Punekar YS & Sheikh A. Establishing the sequential progression of multiple allergic diagnoses in a UK birth cohort using the General Practice Research Database. Clin Exp Allergy. 2009;39:1889-95.

3. Irvine AD, McLean WHI, Leung DYM. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med. 2011;365:1315-27.

4. Horimukai K, Morita K, Narita M, Kondo M, Kitazawa H, Nozaki M, et al. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:824-30.

5. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, Thomas KS, Cork MJ, McLean WHI, et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:818-23.

6. Kim JP, Chao LX, Simpson EL, Silverberg JI. Persistence of atopic dermatitis (AD): a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2016.05.028.

7. Shi B, Bangayan NJ, Curd E, Taylor PA, Gallo RL, Leung DYM, et al. The skin microbiome is different in pediatric versus adult atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2016.04.053.

8. Costello RW, Foster JM, Grigg J, Eakin MN, Canonica W, Yunus F, et al. The seven stages of man: the role of developmental stage on medication adherence in respiratory diseases. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4:813-20.

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