INTRODUÇAO

A coexistência de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é conhecida como síndrome de sobreposiçao de asma e DPOC (Asthma COPD Overlap Syndrome ACOS), sendo sua maior ocorrência entre os idosos. Pacientes com ACOS podem ter progressao mais rápida da doença e exacerbaçoes mais frequentes, se comparados a indivíduos que têm apenas uma das duas doenças. Tal coexistência agrava a asma independente do nível de obstruçao, levando a um maior número de exacerbaçoes e, por consequência, pior qualidade de vida para o paciente idoso¹.

Em um estudo realizado com pacientes previamente diagnosticados com asma, com idades entre 41 e 79 anos, constatou-se que a frequência de ACOS foi de 37,9%, sendo a faixa etária de maior prevalência a de 70 anos². Em outro estudo, em que um questionário foi aplicado por telefone a uma quantidade de indivíduos maior que 8.000 sem diagnóstico prévio de doença obstrutiva (seleçao aleatória), a prevalência de ACOS foi de 1,6% na faixa de 20 a 44 anos; 2,1% na de 45 a 64 anos; e 4,5% na de 65 a 84 anos, o que indica que tal associaçao é mais comum entre os idosos³.

A síndrome de sobreposiçao de asma e DPOC tem sido negligenciada na maior parte dos estudos, uma vez que, quando o foco do estudo é a asma, a populaçao alvo das análises tem sido, predominantemente, a infantil, o que praticamente exclui a DPOC. Outro problema em relaçao à prevalência da ACOS sao as dificuldades relacionadas ao diagnóstico de asma no idoso. Isso se deve ao aspecto atípico dos sintomas no paciente geriátrico e à sua percepçao alterada, uma vez que esses sintomas sao, na maior parte das vezes, atribuídos à idade avançada^4-7.

Além disso, tais dificuldades devem-se, também, ao grande número de comorbidades com sintomas semelhantes à doença, como DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, doença do refluxo gastroesofágico e alteraçoes espirométricas do envelhecimento. O questionamento sobre a presença de diagnóstico médico de asma é a informaçao mais específica, pois em geral está associado à ocorrência de visitas médicas pregressas, que sao mais comuns nessa faixa etária^8-12.

Diante dessas particularidades, a maioria dos estudos que avaliam prevalência de asma em idosos utiliza questionários de autoavaliaçao, que consideram asma definitiva apenas quando o paciente responde positivamente à pergunta sobre diagnóstico prévio da doença feito por um médico, e asma provável quando há respostas positivas a questoes sobre ocorrência de sibilos e outros sintomas respiratórios nos últimos 12 meses^12-16.

No presente estudo, utilizamos o questionário do International Study of Allergies and Asthma in Children ISAAC¹⁷ modificado para idosos, e parâmetros estabelecidos pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD¹⁸ para o diagnóstico de DPOC, a fim de avaliarmos a prevalência de ACOS em idosos com mais de 60 anos.

MÉTODOS

Desenho epidemiológico e populaçao estudada

Trata-se de um estudo observacional transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Institucional da Faculdade Suprema, sob o parecer n° 791.992, de 26/08/2014, com amostra composta por 202 idosos, sendo 147 mulheres e 55 homens, selecionados dentre aqueles atendidos no ambulatório de especialidades do Hospital e Maternidade Teresinha de Jesus da Faculdade de Medicina Suprema em Juiz de Fora, Minas Gerais.

Atendendo a critérios de exclusao, nao participaram do estudo idosos com insuficiência cardíaca congestiva classes III e IV, demência, doença de Parkinson ou sequela de AVC, aqueles que fazem uso crônico de corticosteroides sistêmicos ou com doenças que acarretam imunodeficiência, além daqueles que nao concordaram em ser investigados.

Todos os voluntários, ao aceitarem ser avaliados para este estudo, leram e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Institucional da Faculdade Suprema, de acordo com a resoluçao do Conselho Nacional de Pesquisa.

Procedimento de coleta e análise de dados

Para o diagnóstico de asma, foi utilizado como base o questionário original do módulo asma do ISAAC, que considera como asma a resposta positiva a qualquer uma das três perguntas abaixo:

1) Alguma vez na vida você teve sibilos (chiado no peito)?

2) Nos últimos 12 meses, você teve sibilos (chiado no peito)?

3) Alguma vez na vida você já teve asma ou bronquite?

Neste estudo utilizamos esse questionário com algumas modificaçoes, considerando, entao, diagnóstico definitivo de asma quando houve resposta positiva às perguntas: (1) Alguma vez na vida você já teve asma ou bronquite? A doença foi confirmada por um médico? Foi considerada asma provável a resposta positiva a qualquer uma das duas perguntas: (2) Alguma vez na vida você teve sibilos (chiado no peito)? ou (3) Nos últimos 12 meses, você teve sibilos (chiado no peito)?

Para o diagnóstico de DPOC, foram analisados pacientes com sintomas respiratórios crônicos (tosse por dois meses/ano por dois anos consecutivos e/ou dispneia persistente) em pacientes com hábito tabágico (> 20 anos/maço), sendo tais dados baseados em estudo GOLD¹⁴ de DPOC. Já para o diagnóstico de ACOS, foram selecionados os pacientes com diagnóstico de asma definitiva ou asma provável associada a DPOC, baseado nos critérios dos dois questionários anteriormente citados.

RESULTADOS

Foram aplicados 202 questionários ISAAC modificados para os idosos, tendo sido identificados 23 indivíduos com critérios para asma definitiva (AD), o que representa 11,3% da amostra. Onze idosos tiveram diagnóstico de asma provável (AP), representando 5,4% dos indivíduos (Figura 1). Quando somados os dois grupos (AD + AP), a prevalência de asma foi de 16,7%. Em relaçao ao gênero, 100% dos idosos com diagnóstico de asma provável foram do sexo feminino. Quanto à asma definitiva, encontrou-se maior prevalência em homens quando comparados às mulheres (12,7% versus 10,8%, respectivamente).

Figura 1 - Prevalência de asma, doença pulmonar obstrutiva crônica e síndrome de sobreposiçao de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica em 202 pacientes idosos

Após avaliaçao dos idosos pelo roteiro diagnóstico para DPOC, baseado nos critérios do estudo GOLD, 20 pacientes foram diagnosticados com DPOC, o que representa 9,9% dos indivíduos do estudo (Figura 1), com predomínio da doença em pacientes do sexo masculino em relaçao ao feminino (14,5% versus 8,1%, respectivamente).

A prevalência da síndrome de sobreposiçao de asma e DPOC foi de 6,4%. Se considerarmos o diagnóstico de sobreposiçao de asma e DPOC apenas em indivíduos que tiveram asma definitiva, a prevalência foi reduzida para 2,5% (Figura 1). Em relaçao ao gênero, foi observado predomínio da doença nas mulheres em relaçao aos homens (6,8% versus 5,4%, respectivamente). A faixa etária com maior prevalência de sobreposiçao de asma e DPOC foi a de idosos com idade entre 60 e 69 anos (10,6%), se comparada às faixas etárias de 70 a 79 anos (3,45%) e de 80 anos ou mais (5,7%).

Em relaçao aos idosos com ausência de critérios para doença pulmonar obstrutiva, houve uma prevalência de 66,8% em todas as idades. Se compararmos por faixa etária, observamos o predomínio de idosos com 80 anos ou mais (74,2%), seguido daqueles entre 70 e 79 anos (70,9%) e 60 e 69 anos (56%).

DISCUSSAO

Em estudo realizado por Enright et al. com mais de 5.000 idosos, foram definidos três grupos de pacientes, por meio da aplicaçao de questionário específico: asma definitiva, provável e possível. A asma definitiva foi caracterizada por meio da resposta positiva para três perguntas: Você teve asma? Você ainda tem asma? Esse diagnóstico foi confirmado por um médico? A asma provável foi relacionada a sibilos e à sua relaçao com aperto no peito e possíveis alteraçoes de sono provocadas por sintomas respiratórios. Nesse estudo, 25% dos pacientes com diagnóstico de asma provável ou possível tiveram espirometria alterada (compatível com asma), e 59% dos que responderam positivamente ao diagnóstico de asma (asma definitiva) tiveram espirometría sem alteraçao⁸.

Em outro estudo de prevalência de asma em idosos conduzido por Arif e cols. também foi utilizado um questionário de autorrelato, que considerou duas variáveis, diagnóstico médico de asma e presença de sibilos nos últimos 12 meses. Para o paciente com asma, definido pela resposta positiva à pergunta acerca do diagnóstico médico de asma, e para o paciente com sibilos, definido pela presença do sintoma nos últimos 12 meses, a frequência foi 4,5% e 16,5%, respectivamente¹¹.

Os dois trabalhos anteriormente mencionados utilizaram critérios clínicos para a definiçao de asma, valorizando a história médica pregressa da doença relatada pelo idoso e os sintomas respiratórios, principalmente sibilos. Outros métodos, como a espirometria, têm baixa sensibilidade, permitindo um número considerável de falsos negativos. Já a estimulaçao com metacolina ou broncoprovocaçao sao mais caros e de aplicabilidade complexa^19-26.

Com base nestes estudos, optamos por utilizar nesta investigaçao, como fundamento para o diagnóstico de asma, o questionário ISAAC, modificado para o idoso, considerando como asma definitiva a resposta positiva à pergunta 6: "Alguma vez na vida você já teve asma ou bronquite?", acrescida da pergunta "A doença foi confirmada por um médico?", e asma provável a resposta positiva às perguntas 1 ou 2 - "Alguma vez na vida você teve sibilos (chiado no peito)? e "Nos últimos 12 meses você teve sibilos (chiado no peito)?".

Já o diagnóstico de DPOC foi baseado nos critérios GOLD já consolidados, tendo sido priorizada a carga tabágica alta em pacientes com sintomas respiratórios persistentes. Portanto, o paciente com síndrome da sobreposiçao no presente estudo foi aquele com asma definitiva ou provável, associada à carga tabágica alta e a sintomas respiratórios persistentes.

Os resultados demonstraram que a prevalência da sobreposiçao foi de 6,4% quando considerados os pacientes com asma definitiva e provável associada à DPOC. Se considerarmos o diagnóstico de ACOS apenas em indivíduos que tiveram asma definitiva, a prevalência reduz para 2,5%. No estudo de De Marco et al., a prevalência encontrada foi de 4,5% de indivíduos com diagnóstico de asma definitiva, excluindo os pacientes que apresentaram apenas sintomas respiratórios. Os autores nao diferenciaram os idosos por faixa etária, limitando a amostra aos indivíduos com até 85 anos³.

Já em nosso estudo, dividimos os idosos em três faixas etárias (60 a 69 anos, 70 a 79 anos, e 80 anos ou mais), sem uma idade máxima, sendo observada maior prevalência de ACOS nos idosos mais jovens (60 a 70 anos). Outra diferença metodológica foi a aplicaçao dos questionários com a presença do paciente, e nao por telefone ou e-mail, o que possivelmente diminuiu limitaçoes de comunicaçao que poderiam influenciar os resultados do estudo.

Outro dado que se destaca é que nos indivíduos com 80 anos ou mais encontramos 74,2% de pacientes sem doença respiratória obstrutiva, o que se mostra superior ao percentual percebido nas décadas anteriores, quando a prevalência encontrada nos idosos com faixa etária entre 60 e 69 anos e 70 e 79 anos foi de 56% e 70,9%, respectivamente. Isso se deve, provavelmente, ao fato de as doenças respiratórias representarem importante causa de mortalidade a partir dos 60 anos, limitando a expectativa de vida desses pacientes^27-28.

A maior taxa de mortalidade por asma ocorre nos indivíduos com mais de 60 anos²⁷. Um dos motivos da maior repercussao da asma no idoso, além do subdiagnóstico, é a maior prevalência da sobreposiçao de asma e DPOC, que, como indicado, é mais prevalente nessa faixa etária e traz maior gravidade, independente da obstruçao¹.

Cabe notar que esta investigaçao é o primeiro relato na literatura que avalia a prevalência de síndrome de sobreposiçao de asma e DPOC, ACOS, em idosos no Brasil. Os resultados mostraram uma prevalência dessa síndrome semelhante à relatada em estudos realizados em outros países. Destacamos, assim, a importância do diagnóstico de ACOS em idosos para que medidas terapêuticas adequadas sejam realizadas nos pacientes com essa associaçao de comorbidades.

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