DEFINIÇAO

A prática de exercícios físicos, a despeito de ser recomendada para indivíduos saudáveis e alérgicos, pode representar um fator de risco para desencadeamento de obstruçao brônquica, rinite, sintomas cutâneos e anafilaxia.

O broncoespasmo induzido por exercício (BIE) caracteriza-se pela obstruçao transitória das vias aéreas decorrente de exercício físico vigoroso, sendo seus principais sintomas a tosse, dispneia e sibilos^1,2. Esta definiçao recobre-se de importância, pois um expressivo número de indivíduos no mundo moderno desenvolve atividades físicas e esportivas para manter a saúde. Em pacientes com doenças crônicas, a atividade física contribui para aumento da capacidade funcional e respiratória, e melhora da qualidade e da expectativa de vida³. O termo "asma induzida por exercício" nao tem sido mais usado, pois indicaria que o exercício seria a causa da asma.

O BIE ocorre frequentemente em um subgrupo de asmáticos e, de forma menos comum, em indivíduos nao asmáticos^1,4. Pode ser considerado uma forma distinta de hiper-responsividade das vias aéreas em resposta a uma variedade de estímulos⁵. Observou-se que a atopia é um dos fatores de risco para esta condiçao em indivíduos que praticam exercício de modo competitivo e nao competitivo⁵.

PREVALENCIA DO BIE

A frequência do BIE depende da história clínica, do ambiente e do método utilizado para o diagnóstico^4,6. A real prevalência do BIE na populaçao nao pode ser claramente determinada, pois diversos estudos nao avaliaram separadamente indivíduos asmáticos e nao asmáticos, além de ter estabelecido diferentes pontos de corte para o diagnóstico⁷. Asmáticos graves e sem controle dos sintomas apresentam prevalências mais elevadas quando comparados a asmáticos controlados e com as formas menos graves^8-10.

A prevalência do BIE pode variar de 7,7% em crianças a 22,8% em adultos nao asmáticos^11,12. Em asmáticos, a prevalência do BIE varia amplamente de 40 a 90%. Em crianças e adolescente asmáticos de Recife foi observada uma prevalência de 46%¹³, e em de Sao Paulo de 45%¹⁴. Cabral et al.¹⁵ avaliaram 164 crianças com asma intermitente (n=63), persistente leve (n=30), moderada (n=40) e grave (n=31), submetidas a exercícios com bicicleta ergométrica por 6 minutos. Os autores observaram que a frequência de BIE foi mais elevada em crianças com asma moderada (70%) e grave (58,1%) do que com doença intermitente (40%) e leve (27%). Além disso, indivíduos com asma intermitente apresentaram reduçoes menores no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁), no período pós exercício, comparados aos demais grupos¹⁵. Em outro estudo, indivíduos de diferentes faixas etárias foram avaliados para o controle da asma. Pacientes com asma nao controlada reportaram mais frequentemente BIE do que indivíduos com controle dos sintomas da doença¹⁶.

Em atletas, estima-se que a prevalência do BIE seja mais elevada do que na populaçao geral e dependa do tipo de esporte praticado, do nível máximo de esforço desenvolvido e do ambiente desta prática^5,17. Bonini et al.⁵ avaliaram prospectivamente 659 atletas de ambos os sexos, com idades entre 16 e 40 anos, da delegaçao Olímpica Italiana (Sidney 2000, Beijing 2008 e Londres 2012) por meio de questionários e exame clínico para identificar a presença de asma e outras doenças alérgicas. A prevalência de asma foi de 14,9%, tendo sido observada uma elevaçao da frequência no período de 2000 e 2008 (11,3% vs. 17,2%)⁵. Teixeira et al. identificaram BIE em 25% dos atletas de elite brasileiros, corredores de longa distância¹⁷. Em atletas de nataçao de alto rendimento, nao asmáticos, foi verificada uma prevalência de BIE de 39%⁴. No futebol, em atletas profissionais com diagnóstico de asma e em uso de medicaçao a prevalência foi de 51%¹⁸.

Em esportes de competiçao, o pico máximo de desempenho dos atletas é exigido, e qualquer reduçao da capacidade física pode separá-los da vitória. Embora seja bastante intuitivo o conceito de que o BIE possa influenciar o desempenho atlético, Price et al.¹⁹, após realizarem uma metanálise, concluíram que nao existem evidências conclusivas em favor desta hipótese.

FISIOPATOLOGIA DO BIE

Os mecanismos fisiopatológicos associados ao BIE sao complexos e apenas parcialmente elucidados. Durante o exercício há um aumento da ventilaçao desde um volume minuto de 6 L/min (repouso) para até > 200 L/min em atletas durante uma competiçao. A respiraçao nasal torna-se predominantemente oral a partir de uma demanda ventilatória de 30 L/min, e com o aumento da demanda ventilatória, há a necessidade de mais umidificaçao e aquecimento do ar inalado, ambos realizados insatisfatoriamente devido à respiraçao oral e a rapidez da movimentaçao do ar. A ocorrência de estresse térmico (resfriamento e reaquecimento) e principalmente osmótico (desidrataçao) das vias aéreas concorre para provocar dano epitelial, ativaçao sensitiva neuronal e liberaçao de histamina, leucotrienos e prostaglandinas, que promovem ou acentuam a broncoconstriçao em indivíduos susceptíveis² (Figura 1). Além do mais, o aumento da ventilaçao e a perda do filtro nasal aumentam as chances de inalaçao de alérgenos e poluentes¹². A complexa interaçao entre fatores genéticos e ambientais pode modular a magnitude da resposta inflamatória e da hiper-responsividade das vias aéreas, assim como influenciar na extensao do dano tecidual e remodelamento brônquico^20,21 (Figura 1).

Figura 1 - Mecanismos envolvidos na patogênese do broncoespasmo induzido por exercício

Uma grande quantidade de evidências corrobora a teoria osmótica na patogênese do BIE. A desidrataçao do fluido epitelial periciliar provoca um rápido movimento de água para a luz brônquica, com consequente desidrataçao e perda de volume das células subepiteliais². A ativaçao osmótica de mastócitos e basófilos pode ser responsável pela fisiopatologia do BIE. A produçao de leucotrienos estimula terminaçoes nervosas a liberarem neurocininas que por sua vez causam a contraçao brônquica e secreçao de mucina^20,22,23. A liberaçao de prostaglandina D2 e leucotrieno C4 foi observada a partir de estímulo hiperosmolar de mastócitos humanos, in vitro. A intensidade da inflamaçao brônquica existente pode ser um dos fatores de susceptibilidade do BIE, uma vez que leva a uma maior liberaçao de leucotrienos e prostaglandinas por mastócitos e eosinófilos²⁴.

Recentemente uma importante diferença tem sido apontada na fisiopatologia do BIE em indivíduos com e sem asma²⁵. Nestes últimos o dano epitelial brônquico decorrente da hiperventilaçao e condiçoes do ar respirado seria o mecanismo patogênico preponderante junto com o aumentado tônus parassimpático nos atletas.

Yoshikawa et al.¹⁰ avaliaram a presença de eosinófilos e proteína catiônica eosinofílica (PCE) no escarro de indivíduos asmáticos com BIE. Os autores observaram que a gravidade do BIE apresentou correlaçao direta com a intensidade da eosinofilia e presença de PCE no escarro. Em outro estudo, 23 nadadores de competiçao foram submetidos a teste de provocaçao com metacolina, hiperpneia voluntária eucápnica (HVE), mensuraçao de óxido nítrico exalado e biópsia brônquica. Biomarcadores inflamatórios foram avaliados nestes nadadores, em indivíduos com asma leve e em controles saudáveis. Os nadadores apresentaram mais eosinófilos e mastócitos na mucosa brônquica e maior expressao de colágeno tipo I e III na submucosa do que os controles sadios. O óxido nítrico exalado, responsividade a metacolina e HVE nao se correlacionaram com a inflamaçao brônquica, neste subgrupo de atletas^21,22. Em outro estudo, observou-se que linfócitos T, macrófagos e eosinófilos foram mais abundantes em esquiadores quando comparados a controles sadios^25,26.

Em longo prazo, o estímulo osmótico e o estresse mecânico provocado pela hiperventilaçao também podem estar associados ao processo de remodelamento brônquico em atletas asmáticos, e mesmo em nao asmáticos²⁶.

DIAGNOSTICO DO BIE EM ATLETAS

O BIE é definido operacionalmente como uma reduçao igual ou maior que 10% no VEF₁ após exercício físico de duraçao e intensidade apropriados (6 a 8 minutos com uma carga suficiente para manter a frequência cardíaca em torno de 85% da máxima calculada para o indivíduo). Tem sido sugerida uma classificaçao de intensidade para a reduçao no VEF₁ como leve (reduçao > 10% mas < 25%), moderada (> 25% mas < 50%) e grave (> 50%)¹.

Ocorre tanto em atletas asmáticos quanto em nao asmáticos, embora com menor prevalência entre estes últimos. Nos asmáticos, a inflamaçao e a hiper-responsividade brônquicas aumentam as chances de que ocorra uma broncoconstriçao após atividade física vigorosa e a presença de BIE nestes indivíduos indica um controle insatisfatório da asma¹⁶.

O BIE pode ocorrer virtualmente em atletas de qualquer esporte, entretanto, ocorre com maior frequência naqueles que competem em esportes de resistência (corrida de longas e médias distâncias, hóquei sobre o gelo, nataçao, futebol, etc.), que tem uma demanda ventilatória maior e mais sustentada que nos atletas de explosao¹.

Assim como a intensidade e duraçao da atividade física, a qualidade do ar respirado também pode interferir no desencadeamento do BIE. Como se pode deduzir da fisiopatologia descrita acima, a umidade e a temperatura do ar podem influenciar de forma importante o surgimento do BIE. Poluentes ambientais também precisam ser levados em consideraçao. Atletas de esportes da neve ou do gelo, aqueles que se exercitam em ambientes muito secos ou em ambientes com poluentes particulados ou gasosos, como maratonistas e nadadores em piscinas cloradas e cobertas, sao mais susceptíveis ao BIE²⁶.

Até as Olimpíadas de Londres, em 2012, era obrigatório que a necessidade do uso de broncodilatadores ß2-agonistas e corticosteroides inalados fosse comprovada pelos responsáveis médicos das delegaçoes de forma objetiva, seja pela comprovaçao da asma com reversibilidade da broncoconstriçao, seja pela demonstraçao de hiper-responsividade brônquica ou BIE após testes de broncoprovocaçao. Pelas normas atuais, esta comprovaçao nao mais é necessária, bastando uma declaraçao por escrito do uso destes medicamentos²⁷. Entretanto, o diagnóstico preciso continua sendo muito importante para que o BIE possa ser prevenido adequadamente e nao venha a interferir com o desempenho de atletas nos quais fraçoes de segundo podem significar o sucesso¹⁹.

DIAGNOSTICO CLINICO

Dependendo do tipo de esporte, até 50% ou mais dos atletas podem apresentar sintomas respiratórios após o exercício, tais como dispneia, tosse, sibilância, aperto no peito ou desconforto respiratório, principalmente aqueles com asma. Entretanto, alguns deles podem nao valorizar seus sintomas e achar que sao naturalmente decorrentes do esforço físico, ou podem também relutar em relatá-los aos treinadores por receio de nao serem qualificados como aptos para o esporte²⁸.

Apesar de sugerir a suspeita, os sintomas relatados ao exercício pelos atletas têm baixo valor preditivo para o diagnóstico, quando comparados a testes objetivos. Um percentual elevado de atletas com queixas respiratória após o exercício nao tem BIE e vice-versa, muitos atletas sem queixas respiratórias podem ter BIE considerado relevante^18,29-31. É necessário, portanto, buscar o diagnóstico por meio de métodos objetivos.

MÉTODOS DE DIAGNOSTICO

Objetivamente, o diagnóstico do BIE é realizado por meio da avaliaçao da variaçao no VEF₁ mensurado antes e de forma seriada (em geral 5, 10, 15 e 30 minutos) após os testes de provocaçao, que podem ser a corrida livre, em esteira, ou através de métodos substitutos. As manobras de expiraçao forçada devem ser realizadas de forma padronizada e aceitáveis³², e o cálculo da variaçao deve ser realizado em relaçao ao valor basal (100 - VEF₁ observado X 100/VEF₁ basal). O critério diagnóstico de reduçao no VEF₁ > 10% em relaçao ao valor basal tem sido o mais usado, entretanto o limite de 15% tem sido sugerido por alguns laboratórios. Embora o recente consenso da ATS/ERS indique que para o diagnóstico de BIE esta reduçao possa ocorrer em apenas um dos momentos de avaliaçao¹, outros sugerem critérios mais rígidos, de que esta reduçao seja observada em, pelo menos, dois momentos consecutivos³³.

Para efeito de diagnóstico, o tipo, duraçao e intensidade do exercício devem ser padronizados³⁴. A maioria dos protocolos recomenda que o atleta faça o exercício respirando ar seco (< 10 mg H₂O/L). De um modo geral, tanto para a corrida livre ou em esteira, pedalar em bicicleta estacionária, bem como para a hiperventilaçao eucápnica voluntária, o tempo nao deve ser inferior a 6 minutos com uma taxa de ventilaçao minuto de 30 vezes o VEF₁ basal (em nao atletas, 21 vezes é o recomendado), que deve ser alcançada rapidamente, em um intervalo de até dois minutos. Esta taxa ventilatória pode ser mensurada diretamente ou, de forma mais fácil, deduzida a partir da frequência cardíaca alcançada, que no caso de atletas deve estar acima de 90% da máxima calculada¹. Também é importante ressaltar que atividade física antes do exame pode levar a um período refratário de até 4 horas em alguns atletas, e o exame resultar em falso negativo³⁵.

Embora o exercício esporte-específico, aquele que o atleta executa durante sua atividade esportiva, seja sugerido por alguns autores como o mais adequado para o diagnóstico de BIE nos atletas de elite³⁰, isto dificulta uma monitorizaçao mais adequada da frequência cardíaca, da ventilaçao minuto, das condiçoes de exercício e do ar respirado. A corrida em esteira, por estes motivos, tem sido o exercício desencadeador mais empregado nos diversos laboratórios. Neste aspecto, é importante ressaltar que para atletas de alto rendimento sao necessárias esteiras adequadas com capacidade de alcançar velocidades e inclinaçoes elevadas e com suporte de segurança para evitar tombos, características nao disponíveis nos equipamentos comuns.

MÉTODOS ALTERNATIVOS DE PROVOCAÇAO

Alguns métodos de broncoprovocaçao alternativos ao exercício têm sido desenvolvidos e podem ser mais simples de executar do que a corrida em esteira respirando ar seco. De um modo geral, eles nao identificam o BIE diretamente, mas sim a hiper-responsividade brônquica desencadeada por mecanismos hiperosmolares semelhantes à hiperventilaçao provocada pelo exercício. Sao considerados válidos substitutos ao exercício³⁶.

O mais bem estudado é a hiperventilaçao voluntária eucápnica (HVE), que permite que sejam alcançadas altas taxas de ventilaçao de forma mais simples que com o exercício de corrida. Neste teste, os atletas hiperventilam voluntariamente durante 6 minutos respirando ar seco adicionado de 5% de CO₂ para evitar a alcalose respiratória. A existência de protocolos padronizados permite a comparaçao entre centros e num mesmo indivíduo. Como já foi dito, é necessário que o atleta alcance um nível mínimo de taxa ventilatória para que o teste seja considerado eficaz. Em atletas ingleses, mostrou-se mais sensível que a corrida em esteira para detectar o BIE²⁹. É um teste bastante simples e seguro, e tem sido empregado no Brasil em atletas e em adolescentes asmáticos^17,37.

Outros dois métodos empregam a inalaçao por nebulizaçao de soluçao salina hipertónica a 4,5% e de cápsulas de concentraçoes crescentes de manitol em pó aspirado através de inaladores. Entretanto, como nao tem sido amplamente difundidos, remetemos o leitor mais interessado à bibliografia específica³⁶.

CONSIDERAÇOES SOBRE OS MÉTODOS DIAGNOSTICOS DE BIE EM ATLETAS

Apesar de utilizados há bastante tempo, nenhum destes métodos pode atualmente ser considerado como "padrao ouro" para o diagnóstico de BIE³⁸. Tanto a corrida em esteira quanto a HVE apresentam uma reprodutibilidade diagnóstica que nao deve ser desconsiderada. Em 32 atletas de times de colégio, Price et al. observaram uma fraca confiabilidade no diagnóstico de BIE por HVE em dois dias diferentes de avaliaçao, separados por 14 a 21 dias. Dos 15 que apresentaram resposta consistente com BIE, em 4 deles o teste foi positivo apenas no primeiro dia, em 4 apenas no segundo dia, e em 7 deles em ambos³⁹. Anderson et al., avaliando o teste de corrida em esteira em dois dias diferentes em 373 indivíduos (adultos e crianças), com 4 dias de intervalo, verificaram que 161 indivíduos apresentaram reduçao > 10% no VEF₁ após a corrida em pelo menos um dos testes de desencadeamento. A concordância entre os dois testes foi de 76,1%, sendo 56,8% negativos (212) e 19,3% (72) positivos em ambas as ocasioes. Os 23,9% (89) sujeitos restantes tiveram apenas um teste positivo, sendo 45 apenas no primeiro, e 44 apenas no segundo dia de avaliaçao⁴⁰. Chateaubriand et al.³⁷ comparando o teste de corrida em esteira com a HVE em 34 crianças e adolescentes asmáticos verificaram uma concordância entre os dois métodos de 71%, sendo que 13 pacientes responderam aos dois testes, 6 apenas após a corrida, e 4 apenas após a HVE.

Estes estudos em conjunto indicam claramente que, com qualquer dos métodos utilizados, indivíduos negativos no primeiro teste devem ser submetidos a um segundo para descartar o BIE, especialmente se forem atletas.

Há controvérsias se todos os atletas de alto rendimento devem ser avaliados para diagnosticar BIE ou se apenas aqueles sintomáticos^41,36. No Reino Unido, os atletas olímpicos sao rotineiramente avaliados para BIE⁶. No Brasil, Teixeira e cols. avaliaram 20 atletas participantes da Corrida Internacional de Sao Silvestre (15 km) por meio da HVE, e diagnosticaram BIE em 5 deles, todos nao asmáticos¹⁷.

Outra questao a ser também considerada é a magnitude da reduçao no VEF₁ após o exercício. É pouco provável que uma reduçao de 10 ou 12% tenha algum impacto significativo no desempenho atlético, o que nao pode ser admitido com reduçoes mais significativas, como por exemplo, 20% ou mais. Certamente estes indivíduos precisam ser diagnosticados e tratados para que seu rendimento nao seja prejudicado¹⁹.

CONDIÇOES A SEREM OBSERVADAS ANTES DOS TESTES

Beta-agonistas de curta açao devem ser suspensos 6 a 8 horas antes do teste, e os de longa açao por dois dias. Broncodilatadores orais nao sao permitidos para atletas federados. Embora a teofilina de liberaçao lenta raramente seja utilizada nestes indivíduos, deve ser suspensa 48 horas antes, e os bloquedores de leucotrienos por 24 horas. Os corticosteroides inalados devem ser ou nao suspensos conforme o julgamento e objetivos do médico. Caso se queira avaliar o diagnóstico do BIE, deve ser suspenso por 3 dias; caso se queira avaliar o seu efeito na prevençao, nao precisa ser suspenso. Alimentos com cafeína nao devem ser usados no dia do exame. Deve-se evitar realizar os testes naqueles que relatam infecçao aguda de vias aéreas nas últimas 3 ou 4 semanas. Os indivíduos nao devem se exercitar no dia do teste³⁴.

Na Figura 2 sugere-se um algoritmo de diagnóstico para atletas asmáticos e nao asmáticos.

Figura 2 - Algoritmo para a avaliaçao de BIE em atletas asmáticos e nao asmáticos

COMO TRATAR ASMA EM ATLETAS

O objetivo do tratamento da asma compreende controlar nao só os sintomas, mas também a inflamaçao das vias aéreas, os riscos futuros de exacerbaçoes, com efeitos adversos mínimos ou ausentes e que propiciem a participaçao plena em atividades físicas e desportivas.

A estratégia da terapia do broncoespasmo induzido pelo exercício irá depender do seu reconhecimento como uma condiçao isolada ou fazendo parte de um quadro crônico de asma. Tanto as medidas farmacológicas quanto as nao farmacológicas devem ser contempladas no plano de açao terapêutico⁴².

MANEJO NAO FARMACOLOGICO

A prevençao do BIE no asmático pode ser minimizada com a execuçao de um aquecimento prévio ao exercício, através de exercícios físicos submáximos, que nao atinjam o limiar desencadeador da broncoconstriçao. Esta série de exercícios, para o aquecimento, leva em conta aproveitar o período refratário da asma induzida pelo exercício, que é um período onde a musculatura brônquica torna-se menos responsiva aos estímulos espasmogênicos oriundos do exercício. Estes períodos de aquecimentos devem durar de 10 a 15 minutos, com objetivo de se atingir 50% a 60% da frequência cardíaca máxima e devem incluir além de exercícios aeróbicos, também exercícios de alongamento. Esta prática tem demonstrado reduzir a gravidade da broncoconstricçao pós-exercício⁴³.

Deve se orientar a prática da respiraçao através do nariz, com intuito de que o ar frio e seco seja umidificado e aquecido, minimizando o resfriamento e ressecamento da mucosa brônquica com o exercício físico. Respirar através de máscaras ou cachecóis sobre a boca pode produzir efeitos similares. Um melhor condicionamento aeróbico e físico demonstrou diminuir a gravidade dos episódios de BIE. Apesar da melhora da intensidade do condicionamento poder contribuir com o manuseio da BIE, ela nao consegue aboli-lo completamente. Desta forma, as medidas nao farmacológicas devem vir acompanhadas de intervençoes farmacológicas na maior parte das situaçoes^1,43.

TERAPIA MEDICAMENTOSA

Nao existem evidências clínicas que indiquem diferenças na abordagem do BIE em atletas e nao atletas. Entretanto, algumas particularidades devem ser observadas na abordagem terapêutica dos atletas em relaçao ao tratamento da populaçao geral.

Para o atleta é importante nao só controlar os sintomas da asma e prevenir a sua progressao, mas também é imperativo reduzir o impacto, principalmente quanto à interferência na performance do exercício praticado. Desta forma, a possibilidade de efeitos sistêmicos adversos, seja do tratamento inalatório, quanto da sedaçao provocada por alguns antihistaminicos, deve ser cuidadosamente considerada⁴².

Médicos que atendem atletas de elite e/ou de alta performance devem também estar atentos e conhecerem as regras de utilizaçao de medicaçoes para asma, definidas pela WADA (World Anti-Doping Association) em relaçao às drogas permitidas e banidas, bem como da necessidade de apresentaçao do formulário TUE aos órgaos regulatórios das competiçoes desportivas^1,4.

O resumo das drogas permitidas e banidas se encontra na Tabela 1, e as regras de utilizaçao e atualizaçoes das medicaçoes podem ser encontradas no site da WADA²⁷.

Combinaçoes de drogas sao frequentemente necessárias para o total controle do BIE em atletas, e compreendem duas categorias: os medicamentos para controle a longo prazo, e os de alívio, utilizados preventivamente ao exercício ou como tratamento dos sintomas advindos dele.

Os mesmos princípios de manejo da asma para a populaçao geral sao aplicáveis para os atletas, incluindo uma conduta step-up se ocorrer piora dos sintomas do BIE, o que pode ser um sinal de inadequado controle da asma subjacente¹.

Quando os sintomas sao intermitentes a utilizaçao das medicaçoes de alívio está indicada. Os β2-agonistas de curta duraçao, como o salbutamol, sao eficazes na reversao e também previamente ao exercício para a prevençao do BIE. Esta conduta se aplica também a pacientes nao asmáticos, que apresentam somente BIE. O início de açao do salbutamol ocorre nos primeiros minutos após a aplicaçao. Entretanto, o problema dos β2-agonistas de curta duraçao é que sua eficácia na prevençao do BIE é geralmente limitada a 2-3 horas, o que frequentemente nao cobre o período das atividades físicas⁴⁴.

Os β-agonistas de longa duraçao podem ser preferíveis para a prevençao diária do BIE devido ao seu longo período de broncodilataçao, que pode atingir até 12 horas. O formoterol e o salmeterol nao têm restriçao de uso²⁷. O início de açao do formoterol é rápido, semelhante ao do salbutamol, e por isso pode ser utilizado pouco antes do exercício. O salmeterol, por sua vez, tem início de açao mais demorado, requerendo até 90 minutos para atingir a proteçao ao exercício. Em uma revisao sistemática sobre o uso de ß2-adrenérgicos na prevençao do BIE, os autores concluem que tanto os de longa quanto os de curta açao, quando administrados em dose única, sao eficazes e seguros, enquanto que sua administraçao regular induz tolerância (taquifilaxia) e carece de dados suficientes para avaliar sua segurança⁴⁵. Sua prescriçao regular requer a administraçao associada de um corticosteroide inalado para minimizar a taquifilaxia, e também para o controle da inflamaçao.

Medicaçoes de controle, como os corticosteroides inalados, devem ser utilizados se os sintomas forem persistentes, se a hiper-responsividade brônquica e a inflamaçao estiverem presentes, ou ainda se a terapia de alívio for necessária regularmente. Sua utilizaçao deve seguir as indicaçoes gerais de uso, preconizadas pelos guias e consensos de tratamento disponíveis, podendo ser utilizados isoladamente ou em associaçao com β2-agonistas de longa duraçao. O uso da combinaçao budesonida/formoterol sob demanda (apenas antes do paciente realizar o exercício) mostrou-se tao eficaz quanto seu uso regular, e ambos foram superiores ao uso da terbutalina antes do exercício⁴⁶.

Os anticolinérgicos têm sido considerados como medicaçoes de terceira linha de tratamento e prevençao do BIE, pela sua eficácia limitada e inferior aos β2-agonistas de curta duraçao^1,4.

Os estabilizadores de membrana de mastócitos, cromoglicato dissódico ou nedocromil, também podem ser efetivos na profilaxia do BIE, porém de uma forma menos eficaz que os β2-agonistas de curta duraçao, e nao estao mais disponíveis no Brasil para administraçao por inalaçao⁴⁷.

Outra medicaçao de controle que pode ser utilizada é o montelucaste, inibidor do receptor de leucotrieno, capaz de melhorar o BIE em pacientes asmáticos. Nao causa taquifilaxia, ao contrário dos β2-agonistas, que quando utilizados diariamente podem apresentar este fenômeno, com diminuiçao parcial da eficácia⁴⁸. A eficácia do montelucaste é variável em atletas e a sua utilizaçao por atletas de elite nao necessita de autorizaçao especial.

Para as exacerbaçoes graves, os corticosteroides orais podem ser necessários. Entretanto, a sua utilizaçao necessita de justificativa médica durante as competiçoes e de apresentaçao de formulário de autorizaçao para uso⁴.

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