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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Novembro-Dezembro 2014 - Volume 2  - Número 6


Artigo Original

Abordagem da anafilaxia por picada de himenópteros no serviço de urgência

Management of anaphylaxis caused by Hymenoptera stings in the emergency setting

Luís Pereira Amaral, Alice Coimbra, José Luís Plácido


MD. Serviço de Imunoalergologia (SIA), Centro Hospitalar de Sao Joao E.P.E. CHSJ, Porto, Portugal


Endereço para correspondência:

Luís Amaral
E-mail: luis.m.amaral@gmail.com


Submetido em: 21/10/2014.
Aceito em: 19/04/2015.
Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a abordagem da anafilaxia por picada de himenópteros no serviço de urgência (SU) nos doentes que realizaram imunoterapia com veneno de himenópteros (VIT) em serviço de imunoalergologia (SIA).
MÉTODOS: Análise retrospectiva dos registros clínicos de doentes seguidos no SIA do Centro Hospitalar de Sao Joao (CHSJ-Porto, Portugal), que realizaram VIT entre janeiro de 2005 e abril de 2013. Foram selecionadas as reaçoes anafiláticas mais graves de cada doente, sendo avaliadas sua abordagem no SU e classificaçao de acordo com os graus de Mueller.
RESULTADOS: Sessenta e seis indivíduos, 31 do sexo masculino, com idade média de 38 ± 14 anos (6-68 anos) foram incluídos na presente análise. Cinquenta (76%) realizaram VIT com veneno de abelha, e 16 (24%) com veneno de vespa. Cinquenta e dois (79%) apresentaram reaçoes graus III a IV de Mueller. Adrenalina IM foi administrada em apenas 14 doentes (21%) no SU. Na alta, apenas 9 (14%) receberam prescriçao de um autoinjetor de adrenalina, e a 28 doentes (43%) nao lhes foi prescrita nenhuma medicaçao. Só 5 (8%) foram referenciados diretamente do SU para o SIA. Vinte e oito (42%) foram referenciados ao SIA pelo médico assistente. Destes, apenas 11 (39%) foram enviados no primeiro mês após o episódio de anafilaxia, 12 (43%) entre o segundo e sexto mês, e 5 (18%) com mais de seis meses.
CONCLUSOES: Apesar das recomendaçoes atuais e como referido em inúmeros trabalhos, constatou-se subutilizaçao da adrenalina no SU. Ainda há espaço para melhorar a implementaçao das recomendaçoes mais recentes na abordagem da anafilaxia.

Descritores: Anafilaxia, reaçao a picada de insetos, adrenalina, imunoterapia com veneno de himenópteros.




INTRODUÇAO

A anafilaxia é uma reaçao de hipersensibilidade sistêmica, potencialmente fatal, com uma prevalência estimada de 0,5-2% da populaçao geral1. A incidência da anafilaxia parece estar a aumentar, embora haja variaçoes geográficas2.

As picadas de himenópteros podem provocar reaçoes alérgicas sistêmicas graves, por vezes fatais, que contribuem significativamente para a morbilidade e deterioraçao da qualidade de vida dos doentes. Os últimos dados epidemiológicos confirmam a alergia ao veneno de himenópteros como uma causa importante de anafilaxia, podendo ser responsável por até um terço dos episódios de anafilaxia tratados nos serviços de urgência (SU)3.

O presente estudo teve por objetivo avaliar a abordagem da anafilaxia por picada de himenópteros no SU em doentes que realizaram imunoterapia com veneno de himenópteros (VIT).

 

MÉTODOS

Foi realizada análise retrospectiva dos registros clínicos de doentes seguidos no Serviço de Imunoalergologia (SIA) do Centro Hospitalar de Sao Joao (CHSJ), em Porto, Portugal, que realizaram imunoterapia com veneno de himenópteros (VIT) entre janeiro de 2005 e abril de 2013. Foram selecionadas as reaçoes anafiláticas mais graves de cada doente, sendo avaliadas a sua abordagem no SU e classificaçao de acordo com os graus de Mueller.

 

RESULTADOS

Sessenta e seis indivíduos, 31 do sexo masculino, com idade média de 38 ± 14 (6-68 anos) foram incluídos na análise.

Cinquenta (76%) realizaram VIT com veneno de abelha, e os restantes 16 (24%) com veneno de vespa.

Cinquenta e dois pacientes (79%) apresentaram reaçoes graus III a IV de Mueller. Adrenalina IM foi administrada em apenas 14 doentes (21%) no serviço de urgência.

Dois doentes (3%) necessitaram internamento numa unidade de cuidados intermediários, e outros 2 (3%) ficaram em observaçao no SU durante 24h.

Na alta, apenas 9 (14%) receberam prescriçao de um autoinjetor de adrenalina, e a 28 doentes (43%) nao lhes foi prescrita nenhuma medicaçao. Só 5 pacientes (8%) foram referenciados diretamente do SU para o SIA.

Vinte e oito pacientes (42%) foram referenciados ao SIA pelo médico assistente. Destes, apenas 11 (39%) foram enviados no primeiro mês após o episódio de anafilaxia, 12 (43%) entre o segundo e sexto mês, e 5 (18%) com mais de seis meses.

 

DISCUSSAO

A verdadeira prevalência da anafilaxia na populaçao em geral, englobando todos os fatores desencadeantes, é desconhecida. Isto deve-se em parte pelo sub-reconhecimento por parte dos doentes e cuidadores e pelo subdiagnóstico desta entidade pelos profissionais de saúde. Além disso, a baixa taxa de notificaçao, a variabilidade de definiçoes, o uso de diferentes medidas como a incidência ou a prevalência, e a ausência de codificaçao sao problemáticos para a realizaçao de muitos estudos epidemiológicos4.

O diagnóstico da anafilaxia baseia-se principalmente numa história clínica detalhada, em que se incluem dados sobre todas as exposiçoes a alérgenos ou fatores desencadeantes, no período que antecedeu o início dos sintomas, como por exemplo, a utilizaçao de medicamentos e drogas recreativas, álcool/etanol, infecçoes agudas, o estado pré-menstrual, fatores físicos tais como o frio e o exercício, o stress psicológico/emocional, a realizaçao de viagens recentes ou outros fatores disruptivos da rotina. A chave para o diagnóstico envolve o reconhecimento de padroes: o aparecimento súbito de sinais e sintomas característicos, com alguns minutos a horas após a exposiçao a um fator precipitante potencial ou conhecido5.

A anafilaxia é uma entidade que muitas vezes nao é reconhecida. Isto deve-se à grande variabilidade de apresentaçao e pelo conjunto de sinais e sintomas poderem mimetizar outras entidades que fazem parte do diagnóstico diferencial6.

A adrenalina deve ser administrada na dose de 0,01 mg/kg, diluída numa soluçao de 1:1.000 (1 mg/mL) devendo ser administrada imediatamente pela via intramuscular, sendo eficaz e segura na terapêutica inicial da anafilaxia1.

Nao existem contraindicaçoes absolutas para a administraçao de adrenalina na anafilaxia. Deste modo, deve ser administrada em todos os doentes, em que se incluem as grávidas e doentes com comorbilidades, como as doenças cardiovasculares7-9.

No tratamento da anafilaxia a abordagem deve basear-se na atuaçao rápida, em que minutos preciosos nao devem ser perdidos no início do tratamento, sendo que a administraçao subsequente de adrenalina pode nao ser suficiente no controle de um episódio anafilático. Deste modo, a subutilizaçao de adrenalina no tratamento da anafilaxia está potencialmente associada à morte, encefalopatia hipóxica e/ou isquêmica e ainda à anafilaxia bifásica, com o reaparecimento dos sintomas em até 72 horas de evoluçao.

As recomendaçoes mais recentes referem que a duraçao de monitorizaçao dos doentes deve ser individualizada de acordo com a gravidade do episódio anafilático. No entanto, os doentes com insuficiência respiratória moderada ou comprometimento cardiovascular devem ficar em observaçao durante pelo menos 4 horas e, se necessário, durante 8 a 10 horas ou mais10. Em certos casos de doentes com anafilaxia grave, podem ser necessárias monitorizaçao ou internaçao numa unidade hospitalar diferenciada para a realizaçao de procedimentos durante alguns dias11.

A data de alta, os doentes devem ter uma prescriçao de um autoinjetor de adrenalina. Deve ainda ser prestado ensino de quando e como utilizar o autoinjetor de adrenalina, instruindo-os a injetá-la e, em seguida, procurar assistência médica. Um plano de açao escrito e personalizado é fundamental para que, em casos de emergência, auxilie no reconhecimento dos sinais e sintomas de anafilaxia. Esta abordagem combinada facilita um rápido reconhecimento e tratamento da anafilaxia em ambulatório1,12.

O tratamento médico de anafilaxia tem sido tradicionalmente centrado no reconhecimento e tratamento do evento agudo. Ainda no SU os doentes devem ser referenciados para uma consulta de Imunoalergologia, de forma a poderem ser observados e reavaliados e a realizarem-se os meios complementares de diagnóstico necessários para confirmar a etiologia deste episódio de anafilaxia13.

Informaçao escrita sobre a prevençao de recorrências de anafilaxia no ambulatório, com evicçao do alérgeno e/ou fatores desencadeantes, deve ser fornecida e discutida. Caso seja relevante, a imunoterapia deve ser recomendada, como a VIT que permite evitar as recorrências de anafilaxia induzida por veneno de himenópteros.

Deste modo, o constante atraso no referenciamento do doente a um especialista em Imunoalergologia e consequente atraso no início da VIT, como observamos neste trabalho, poderá influenciar de forma significativa a morbilidade e mortalidade dos doentes com anafilaxia a picada de himenópteros14-16.

 

CONCLUSOES

Apesar das recomendaçoes atuais e como referido em inúmeros trabalhos, constatou-se uma subutilizaçao da adrenalina no SU. Este trabalho demonstra também a prescriçao insuficiente de autoinjetores de adrenalina, bem como o referenciamento insatisfatório para a consulta de Imunoalergologia, na alta.

Relativamente aos doentes com alergia a veneno de himenópteros, isto implica em atraso desnecessário na orientaçao do doente e no início da VIT.

Os médicos do SU devem estar mais conscientizados da importância do reconhecimento e tratamento precoce da anafilaxia, de forma a melhorar os cuidados prestados e reduzir o número de casos de potencial mau prognóstico.

Ainda há espaço para melhorar a implementaçao das recomendaçoes mais recentes na abordagem da anafilaxia.

 

REFERENCIAS

1. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:587-93.

2. Lieberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, et al. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:596-602.

3. Bilo MB, Bonifazi F. The natural history and epidemiology of insect venom allergy: clinical implications. Clin Exp Allergy. 2009;39:1467-76.

4. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, Luke A, St Sauver JL, Weaver A, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:1161-5.

5. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80.

6. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-7.

7. Simons FE, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:597-606.

8. Triggiani M, Patella V, Staiano RI, Granata F, Marone G. Allergy and the cardiovascular system. Clin Exp Immunol 2008;153 Suppl 1:7-11.

9. Mueller UR. Cardiovascular disease and anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007;7:337-41.

10. Campbell RL, Hagan JB, Li JT, Vukov SC, Kanthala AR, Smith VD, et al. Anaphylaxis in emergency department patients 50 or 65 years or older. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106:401-6.

11. Brown AF, McKinnon D, Chu K. Emergency department anaphylaxis: A review of 142 patients in a single year. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:861-6.

12. Simons KJ, Simons FE. Epinephrine and its use in anaphylaxis: current issues. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-61.

13. Simons FE. Emergency treatment of anaphylaxis. BMJ. 2008;336:1141-2.

14. Clark S, Camargo CA Jr. Emergency treatment and prevention of insect-sting anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:279-83.

15. Bonifazi F, Jutel M, Biló BM, Birnbaum J, Muller U, the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity, et al. Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy. 2005;60:1459-70.

16. Biló MB, Bonifazi F. Advances in Hymenoptera venom immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007;7:567-73.

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