Introdução

A fenomenologia das reações provocadas pelas ferroadas dos insetos da classe Hymenoptera, que abrange abelhas, vespas e formigas, é notavelmente complexa, com quatro categorias distintas: reações locais, reações extensas localizadas, reações sistêmicas ou anafiláticas, com base em mecanismos imu

nológicos, e reações tóxicas ou não imunológicas¹. As reações sistêmicas, predominantemente, originam-se de uma resposta aguda, mediada pela imunoglobulina E (IgE), dentro do contexto da hipersensibilidade do tipo I. Para o desencadeamento dessa resposta alérgica, uma exposição prévia aos componentes alergênicos do veneno do inseto é essencial, seja por ferroadas anteriores ou por exposição antigênica indireta por meio de vias inalatórias ou digestivas^1-3.

Muitas espécies de insetos têm a capacidade de provocar reações alérgicas, geralmente manifestadas como reações locais, que interferem momentaneamente nas atividades do paciente, causando prurido, dor ou eritema no local da lesão. No entanto, entre os insetos da ordem Hymenoptera, como abelhas, vespas e formigas, observam-se reações mais graves e, em casos extremos, fatais em determinados indivíduos³. A ordem Hymenoptera abrange uma diversidade de espécies de insetos que possuem a notável capacidade de produzir venenos com diferentes componentes alergênicos e, além disso, conseguem inocular esse veneno em um indivíduo por meio de um ferrão^3,4.

A quantidade de veneno liberada durante uma ferroada varia significativamente de espécie para espécie e até mesmo entre indivíduos da mesma espécie. Por exemplo, as abelhas, em média, liberam de 50 μg a 140 μg de veneno por ferroadas, embora o conteúdo total do saco de veneno possa atingir 300 μg ou mais. Já a subfamília Vespinae, que inclui vespas, injeta quantidades menores de veneno por ferroada, com variações entre gêneros. Essa diversidade na inoculação de veneno demonstra a complexidade destes insetos no que diz respeito às reações alérgicas^4-7.

Embora tenham sido feitos avanços no uso de venenos purificados, diagnóstico e tratamento, a alergia ao veneno de insetos da classe Hymenoptera ainda apresenta relevância epidemiológica. De 0,15% a 8% da população geral tem uma história pessoal de reações sistêmicas^1-3.

A complexidade das respostas alérgicas ganha destaque quando se consideram as reações sistêmicas, que podem apresentar-se de forma diversificada, desde manifestações cutâneas até reações anafiláticas graves. A gravidade dessas reações sistêmicas, em muitos casos, não pode ser subestimada, sendo que as ferroadas de himenópteros são responsáveis por um número considerável de óbitos anualmente⁶.

Além disso, a análise aprofundada das reações cutâneas generalizadas, vasculites, polirradiculites e glomerulonefrites proporciona uma visão abrangente das possíveis complicações sistêmicas resultantes dessas ferroadas^1-3.

O diagnóstico preciso dessas reações é fundamental e baseia-se em uma avaliação clínica detalhada, incluindo a investigação da história do paciente e testes específicos, tais como testes cutâneos e sorológicos. O conhecimento da espécie responsável pela ferroada é de suma importância, orientando tratamento e prevenção adequados⁵.

No âmbito do tratamento, este estudo abordará desde medidas locais para reações simples, até intervenções mais complexas para reações sistêmicas graves. A imunoterapia específica surge como uma estratégia eficaz para prevenir reações anafiláticas recorrentes, apresentando-se como um avanço significativo na abordagem terapêutica dessas condições^4-6.

Em síntese, a presente revisão sistemática de literatura busca oferecer uma compreensão aprofundada das reações alérgicas a ferroadas de insetos Hymenoptera, destacando a complexidade desses fenômenos e delineando estratégias abrangentes de diagnóstico, tratamento e prevenção. Este trabalho visa não apenas contribuir para o avanço do conhecimento científico na área da alergia a insetos, mas também fornecer informações cruciais para a prática clínica, capacitando profissionais de saúde a oferecer cuidados mais precisos e eficazes aos pacientes afetados por essas reações alérgicas específicas^1-6.

Objetivo

Realizar uma revisão de literatura sobre as reações alérgicas às ferroadas de insetos da ordem Hymenoptera, com o intuito de analisar os mecanismos imunológicos envolvidos, as manifestações clínicas, os fatores de risco, os métodos de diagnóstico, as estratégias de prevenção e as opções terapêuticas disponíveis.

Métodos

Trata-se de uma revisão sistemática de literatura, realizada no mês de agosto de 2023. A revisão de literatura foi realizada em seis etapas: (1) identificação do tema; seleção da questão norteadora da pesquisa e das bases de dados; (2) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos e busca na literatura; (3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; (4) categorização dos estudos; (5) avaliação dos estudos incluídos na revisão e interpretação; e (6) apresentação da revisão.

Os artigos utilizados foram pesquisados nas bases de dados da Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Google Acadêmico. Foram utilizados os descritores em Ciências da Saúde (DeCS) relacionados ao tema, tais como "reações alérgicas", "allergic reactions", "ferroadas de insetos", "insect bites" "Hymenoptera", "imunoterapia", "immunotherapy" combinados com os comandos "AND" ou "OR" para buscar resultados relevantes nos títulos de artigos (Tabela 1). A pesquisa foi realizada buscando-se artigos em português, inglês e espanhol publicados nos últimos cinquenta anos, a partir de 01 de janeiro de 1973.

Logo em seguida, foram realizadas a análise crítica dos estudos, coleta dos dados, discussão dos resultados e apresentação da revisão sistemática de literatura.

Foi utilizado como método de exclusão aqueles que apresentavam estudos em aberto, o qual o desfecho não avaliou reações sistêmicas após o teste de provocação, ensaio duplo-cego, randomizado para receber pré-tratamento com anti-histamínico ou não, ou desfechos para avaliação de alteração no padrão de citocinas após a imunoterapia. Outros critérios de exclusão correlacionaram os seguintes itens: história de hipertensão arterial sistêmica, doença cardíaca, doença pulmonar mal controlada e teste cutâneo negativo.

Fisiopatologia

Nos indivíduos que já foram previamente sensibilizados, um novo contato com o alérgeno resultará na ativação de mastócitos e basófilos, desencadeando a desgranulação destas células e subsequente liberação de mediadores pré-formados, como histamina, serotonina e fatores quimiotáticos, assim como mediadores neoformados, como prostaglandinas e leucotrienos. Essa desgranulação ocorre pela interação entre anticorpos IgE presentes na superfície de mastócitos e basófilos com o alérgeno, no caso, os venenos^4,5.

Reações locais menores estão intrinsecamente ligadas às propriedades farmacológicas do veneno, ilustrando-se, por exemplo, na formação de pústulas decorrentes das ferroadas das formigas, atribuída à toxicidade dos componentes alcalóides presentes no veneno desses insetos.

Para o surgimento de reações sistêmicas graves em resposta ao veneno de insetos Hymenoptera, diversos fatores de risco foram identificados. Estes incluem a faixa etária, o intervalo de tempo entre duas ferroadas, a espécie do inseto, elevados níveis de triptase sérica basal, presença de doenças cardiovasculares e mastocitose sistêmica, além do uso de bloqueadores beta-adrenérgicos (que podem reduzir a eficácia da adrenalina no tratamento da anafilaxia), e inibidores da enzima conversora da angiotensina (que podem agravar a hipotensão durante a anafilaxia)^6,7.

Uma compreensão detalhada da fisiopatologia dessas reações alérgicas decorrentes de ferroadas de insetos Hymenoptera é imperativa para o diagnóstico, manejo e prevenção eficaz dessas condições, potencialmente letais. A gestão clínica precisa e a educação do paciente acerca dos fatores de risco desempenham um papel central na mitigação dos riscos associados a tais reações alérgicas⁸.

Tipos de reações

As reações às ferroadas de himenópteros podem ser divididas em reações locais e sistêmicas, e estas podem ser divididas em alérgicas e em não alérgicas. As reações locais são definidas como qualquer reação em que os sinais e sintomas se limitam aos tecidos contíguos ao local da ferroada. A maioria das pessoas desenvolve esse tipo de reação, que não é considerada uma forma de reação alérgica, já que é produzida pela ação do veneno no local da ferroada. Os sintomas são: dor, edema e eritema, que geralmente desaparecem após algumas horas^4,9. Menos comumente, os pacientes podem desenvolver uma reação local extensa, caracterizada por um edema doloroso e eritema limitado à pele e tecidos subcutâneos contíguos ao local da inoculação do veneno. A área afetada geralmente tem, em média, mais de 10 cm de diâmetro. Estas reações têm piora gradativa, atingindo o pico entre 24 a 48 horas e pode durar de 3 a 10 dias⁹. Nestes casos ocorre uma reação inflamatória, que pode ser acompanhada de náuseas, vômitos e queda importante do estado geral, além de infecção secundária. A reação local extensa pode ser considerada uma reação alérgica⁴. Pacientes com história de uma reação local extensa na maioria das vezes têm o mesmo tipo de reação em ferroadas subsequentes⁹.

Ainda não se sabe se o risco de desenvolver estas reações muda com o tempo ou se é influenciado pela frequência das ferroadas. O risco de uma reação alérgica sistêmica após uma reação extensa foi estimado em aproximadamente 7%, com base em estudos observacionais. Já o risco de anafilaxia é menor, e estima-se que ocorra em menos de 3% dos casos. Mesmo quando mais graves essas reações continuam se limitando à pele (urticária generalizada e angioedema), e dessa forma são chamadas de reações cutâneas sistêmicas^10,11.

As reações sistêmicas podem causar sinais e sintomas distantes do local da ferroada, e incluem um espectro de manifestações, que variam de leves a potencialmente fatais. As reações sistêmicas podem ser divididas em reações que envolvem vários sistemas, e em reações limitadas à pele, como já citado¹².

As reações anafiláticas são aquelas que envolvem sinais e sintomas secundários a liberação de mediadores presentes no mastócito, como a histamina, e que acometem mais de um sistema orgânico. A pele é comumente envolvida, mas os sintomas respiratórios ou circulatórios também são prevalentes, e em menor grau, o trato gastrointestinal pode ser acometido. Algumas das reações mais graves (por exemplo, hipotensão súbita) ocorrem na ausência de quaisquer achados cutâneos e podem ser refratárias a doses únicas ou múltiplas de adrenalina (principal tratamento)^13,14. As ferroadas de himenópteros causam pelo menos 40 mortes identificadas anualmente nos Estados Unidos, e as taxas relatadas são semelhantes em outras partes do mundo^15-17.

Uma reação sistêmica tóxica (não alérgica) pode ocorrer quando o indivíduo recebe múltiplas ferroadas, acarretando efeitos farmacológicos tóxicos aos componentes do veneno: fosfolipase A2, melitina, apamina, hialuronidases, aminas vasoativas, etc. As manifestações clínicas são similares às alérgicas, sendo difícil a diferenciação. Essas reações podem chegar a ocasionar a morte^4,18.

Reações sistêmica tardias também podem ocorrer. Manifestam-se através de vasculites, polirradiculites, glomerulonefrites. São reações raras e de patogenia desconhecida⁴.

As reações cutâneas generalizadas consistem em sinais e sintomas limitados à pele (como prurido, eritema, urticária e angioedema), que geralmente envolvem a pele que não está próxima ao local da ferroada. As reações que envolvem angioedema de língua ou laringe, e que podem comprometer a via aérea, são geralmente excluídas desta categoria e consideradas reações anafiláticas⁹.

Diagnóstico

O diagnóstico de uma reação ao veneno de Hymenoptera será baseado essencialmente na história clínica e na pesquisa de anticorpos da classe IgE veneno-específicos. Essa investigação pode ser feita através de teste cutâneo (teste de puntura - prick test e/ou teste intradérmico) ou por teste in vitro. Estes testes conseguem determinar a sensibilização prévia do paciente ao veneno. Essa sensibilização ocorre em mais de 30% dos adultos semanas após terem sido ferroados. A sensibilização pode ser autolimitada, desaparecendo em 30% a 50% dos casos após 5 a 10 anos, mas também pode persistir por décadas, mesmo que não haja reexposição¹⁹.

É importante salientar que a realização destes testes deve ser feita após pelo menos 3 a 4 semanas depois do evento agudo, para reduzir a probabilidade de resultado falso-positivo durante o período refratário³. Esses testes não apenas confirmam o diagnóstico, mas também identificam o veneno adequado a ser utilizado na imunoterapia²⁰. Todos os pacientes com reações sistêmicas necessitam dessa avaliação subsequente, já para os pacientes que apresentaram reações locais, os testes geralmente não são necessários.

Os testes cutâneos (teste de puntura - prick test e/ou teste intradérmico) ou testes in vitro, devem ser realizados pelo menos 3 a 4 semanas depois do even-to agudo, para reduzir a probabilidade de resultado falso-positivo durante o período refratário³.

A Tabela 2 retrata os principais passos a seguir para o diagnóstico de sensibilização ao veneno de Hymenoptera.

História clínica

As ferroadas destes insetos são extremamente dolorosas e os pacientes percebem com facilidade que ocorreu uma ferroada, embora, frequentemente, possam não ter visualizado o inseto com clareza. Nos casos de anafilaxia, as pessoas que estão próximas ao paciente, podem notar alterações na voz (angioedema laríngeo), confusão mental ou redução do nível de consciência, alterações cutâneas ou angioedema.

Uma história abrangente deve revisar se o paciente já apresentou episódios semelhantes e o risco de ferroadas futuras (ou seja, ocupação e hobbies) e determinar se a reação do paciente foi local ou sistêmica. Algumas questões precisam ser perguntadas durante a avaliação do paciente, como as relacionadas a seguir.

- Há quanto tempo o acidente ocorreu?

- Quantas ferroadas ocorreram e em que local do corpo? Por exemplo, uma ferroada na face pode causar angioedema facial extenso como parte de uma reação local, mas o mesmo sintoma, após uma ferroada na perna ou no dorso indicaria uma resposta sistêmica.

- Qual o tempo entre a ferroada e o início dos sintomas? Deve-se perguntar ativamente quais são os sintomas que o paciente apresentou.

- Qual o inseto responsável? (Embora muitas vezes essa informação não seja confiável).

- Paciente fez uso de medicamentos que podem interferir no aparecimento dos sintomas ou na resposta ao tratamento, como inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou betabloqueadores? Esta informação é relevante para a avaliação de risco de reações mais graves e refratariedade ao tratamento.

- Como a reação foi tratada e houve algum sintoma tardio?

- Houve alguma ferroada anterior e, em caso afirmativo, isso resultou em algum sintoma local, local extenso ou em sintomas sistêmicos?

- Ocorreram ferroadas subsequentes e, se caso afirmativo, quais sintomas se desenvolveram?

- O paciente tem exposição regular a insetos da classe Hymenoptera (resultante de atividades ocupacionais ou recreativas)²¹.

Identificação da espécie culpada

A identificação do inseto responsável pela reação alérgica e de seu habitat são de suma importância para o diagnóstico, prevenção e tratamento dos pacientes²². As duas famílias de himenópteros alados responsáveis pela maioria das ferroadas são a família Apidae (abelhas melíferas e zangões) e a família Vespidae (vespas).

A família de himenópteros não alados também envolvida em acidentes é a família Formicidae (formigas de fogo ou lava-pés)^3,23.

Os himenópteros geralmente ferroam as pessoas em autodefesa ou para proteger seus ninhos ou colmeias. Suas ferroadas são extremamente dolorosas e o paciente consegue perceber que foi ferroado embora possam não ter visualizado o inseto. A identificação das espécies de Hymenoptera alados responsáveis pode ser difícil, uma vez que as lesões resultantes são semelhantes na aparência. Uma espécie culpada pode às vezes ser identificada com base na localização e aparência do ninho ou colmeia, localização geográfica ou local do corpo em que ocorreu a ferroada²⁴.

Os indivíduos ferroados por abelhas geralmente conseguem visualizar o ferrão. Já nas ferroadas por vespas, de forma geral, não é possível identificar o ferrão, já que a maioria destes insetos não deixa o ferrão no local, porém alguns membros da família Vespidae podem deixar o ferrão²⁵. As ferroadas por formigas-de-fogo ou lava-pés (Solenopsis sp.), geralmente se localizam em membros inferiores, são menos dolorosas, podem ser múltiplas e tendem a ocorrer nos meses mais quentes do ano^26-28.

Vale ressaltar que as abelhas, geralmente, deixam o ferrão no local da lesão, assim como algumas espécies de vespas. Já as formigas não deixam o ferrão^29-30.

Tratamento

O tipo de tratamento a ser realizado vai depender do tipo de reação que o indivíduo apresentou.

Reações locais podem ser tratadas com compressas de água fria para reduzir a dor local e o edema. Os anti-histamínicos orais e os analgésicos também são usados para reduzir a dor local ou o prurido associado às reações cutâneas. O corticoide oral tem sua eficácia nesses casos. Infecções secundárias em pessoas imunocompetentes são complicações raras, portanto os antibióticos não são indicados na ausência de sinais de infecção aguda^31-37. Caso a ferroada seja por formiga, a pústula que pode se formar deve ser mantida intacta³⁸.

As reações locais extensas, geralmente são tratadas como as reações locais, entretanto, em algumas ocasiões elas podem ser graves e se manifestar através de edema e eritema extenso. Nesses casos, devem ser utilizados corticoides tópicos ou orais e anti-inflamatórios para controle da dor, que pode ser intensa^39-42.

O tratamento das reações sistêmicas vai variar de acordo com o grau de gravidade da reação. As reações generalizadas leves podem ser tratadas apenas com anti-histamínicos¹⁴. Já nos casos graves devem ser administrados anti-histamínico injetável e corticoides por via parenteral, além dos cuidados de manutenção de vias aéreas pérvias e controle da pressão arterial. Caso seja identificada uma reação anafilática, que por definição seria uma reação alérgica grave de início rápido e que pode causar a morte, o tratamento será semelhante ao tratamento da anafilaxia por outras causas, sendo a injeção intramuscular de adrenalina na região anterolateral da coxa a droga inicial de escolha³¹. A concentração é de 1:1000 em solução aquosa, na dose de 0,3 mL a 0,5 mL (dose para adultos) e 0,01 mL/kg até o máximo de 0,3 mL (dose para crianças), em intervalos de 5 a 15 minutos⁴³.

As abelhas possuem um ferrão farpado que se aloja na pele e se desprende, junto com o saco de veneno, do corpo do inseto após uma ferroada. O veneno é liberado nos primeiros segundos após a ferroada⁴⁴, portanto, se o inseto ou ferrão puder ser retirado da pele imediatamente, isso pode ajudar a limitar a quantidade de veneno injetada. Caso o paciente chegue no atendimento muito tempo após a ferroada, não será necessário retirar o ferrão imediatamente, pois o veneno já terá sido totalmente expelido. Entretanto, os ferrões remanescentes devem ser removidos porque podem ocasionalmente causar reações de corpo estranho. Alguns pacientes podem se apresentar com formigas aderidas à pele^45,46, pois elas podem agarrar a pele do paciente com firmeza através de suas mandíbulas e infligir várias picadas e ferroadas, portanto, também devem ser removidas imediatamente²⁷.

Profilaxia das reações alérgicas

Os pacientes que desenvolveram algum tipo de reação sistêmica após uma ferroada, essencialmente a anafilaxia, devem receber antes da alta hospitalar algumas informações de extrema importância. Eles devem ser informados de que a alergia ao veneno é um distúrbio potencialmente fatal, que serão necessárias avaliações adicionais e que a imunoterapia com veneno está disponível para prevenir anafilaxia por ferroadas futuras. Além disso, devem ser instruídos a adquirir uma caneta autoinjetora de adrenalina, que devem levar consigo o tempo todo, além de instruções sobre como e quando usar esse dispositivo²⁸.

Algumas precauções também devem ser informadas aos pacientes, como evitar uso de perfumes adocicados ou fortes, a fim de se evitar atrair os insetos; evitar andar com pés descalços em jardins ou próximos a piscinas e procurar andar com botas em áreas rurais⁴.

Pacientes com suspeita de reação alérgica sistêmica após uma ferroada de Hymenoptera (de qualquer gravidade) devem ser encaminhados a um alergista e imunologista para determinar se são candidatos à imunoterapia com veneno⁹.

Imunoterapia específica

A imunoterapia é considerada um tratamento seguro e eficaz para evitar reações anafiláticas induzidas por ferroadas de himenópteros em pessoas com histórico de reações sistêmicas. A imunoterapia age sobre as células T, modificando a resposta TH2 em favor da resposta TH1, e essa tem sido a única forma para mudar o curso natural da doença em pacientes que apresentaram reações sistêmicas^4,37.

A proteção contra as reações anafiláticas recorrentes parece ser estabelecida na maioria dos pacientes dentro de uma semana após atingirem as doses de manutenção³⁸. Além de reduzir o risco de reações sistêmicas recorrentes, a imunoterapia melhora a qualidade de vida, reduzindo a ansiedade e permitindo que os pacientes participem de atividades ao ar livre como desejarem^39,40. O risco de o paciente apresentar uma nova reação sistêmica é reduzido para menos de 5%, e mesmo assim os poucos pacientes que apresentam reações anafiláticas após a imunoterapia tendem a ter sintomas muito mais leves em relação à primeira reação^41-43.

As indicações para a realização de imunoterapia estão resumidas na Tabela 2 e a imunoterapia é majoritariamente administrada por meio de uma série de injeções via subcutânea^43-47.

Implicações práticas

Iniciar o manejo correto nos postos de saúde (UBS) para crianças ou adultos após a ferroada de insetos é fundamental para promover a saúde e bemestar dos pacientes. A identificação correta da espécie que causou a ferroada é crucial para um tratamento eficaz, evitando complicações e garantindo uma resposta adequada.

Nesse contexto, a criação de aplicativos inovadores e de formulários prontos para a detecção da espécie de inseto torna-se uma ferramenta valiosa. Essas soluções tecnológicas possibilitam uma rápida identificação, permitindo que os profissionais de saúde ajam com precisão e eficiência no atendimento aos pacientes. Além disso, os aplicativos podem fornecer informações úteis aos pais, orientando sobre os cuidados imediatos a serem tomados em casa antes da busca por ajuda profissional.

Ao integrar a tecnologia com os serviços de saúde, estamos não apenas agilizando o processo de diagnóstico, mas também capacitando a comunidade para lidar proativamente com situações de ferroadas de insetos. Essa abordagem inovadora promove a prevenção e a educação, contribuindo para a construção de uma sociedade mais saudável e informada, diminuindo a evolução para quadros mais graves ou fatais.

Conclusões

Esta revisão da literatura sobre reações alérgicas às ferroadas de insetos da ordem Hymenoptera oferece uma visão aprofundada desses fenômenos complexos. A abordagem abrangente incluiu as categorias de reações, os mecanismos imunológicos, a diversidade na inoculação do veneno e a relevância epidemiológica.

Destaca-se a importância do diagnóstico preciso, apoiado na história clínica e em testes específicos. A análise da fisiopatologia, dos tipos de reações e dos fatores de risco evidencia a complexidade dessas respostas alérgicas.

Quanto ao tratamento, que varia de medidas locais a intervenções para anafilaxia, o estudo ressalta a importância da abordagem adequada. A profilaxia, a educação do paciente e a imunoterapia específica são enfatizadas como estratégias cruciais na prevenção de reações futuras.

Em suma, esta revisão oferece uma visão abrangente das reações alérgicas às ferroadas de insetos Hymenoptera, contribuindo significativamente para

o entendimento, diagnóstico e manejo dessas condições. A imunoterapia específica surge como uma ferramenta eficaz para reduzir o risco de reações anafiláticas recorrentes, destacando a importância contínua da pesquisa e educação no campo da alergia a insetos.

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