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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI
Revista oficial da Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología SLaai

Número Atual:  Outubro-Dezembro 2022 - Volume 6  - Número 4


Artigo Original

Testes de provocação para urticárias crônicas induzidas: a experiência de um centro de referência e excelência em urticária - UCARE

Provocation tests for chronic inducible urticaria: the experience of a urticaria center of reference and excellence

Guilherme Gomes Azizi; Sérgio Duarte Dortas-Junior; Rossy Moreira Bastos-Junior; Alfeu Tavares França; Solange Oliveira Rodrigues Valle


Universidade Federal do Rio de Janeiro, Serviço de Imunologia - Rio de Janeiro, RJ, Brasil


Endereço para correspondência:

Guilherme Gomes Azizi
E-mail: gazizi247@gmail.com


Submetido em: 09/07/2022
Aceito em: 19/09/2022

RESUMO

INTRODUÇÃO: A urticária é determinada pela ativação de mastócitos que se apresenta por urticas, angioedema ou ambos. A urticária é classificada de acordo quanto a sua duração, em duas formas: aguda (UA < 6 semanas) e crônica (UC > 6 semanas). A UC compreende Urticária Crônica Espontânea (UCE) e Urticárias Crônicas Induzidas (UCInd). Entre as UCInd estão o dermografismo, urticária por pressão tardia (UPT), frio, calor, solar, aquagênica, colinérgica e urticária/angioedema vibratório. As UCInd podem ser diagnosticadas por meio da história clínica, exame físico e da reprodução das lesões através dos testes de provocação.
OBJETIVO: Descrever o perfil dos testes de provocação positivos para UCInd realizados em um Centro de Referência e Excelência em Urticária (GA2LEN UCARE).
MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, os resultados dos testes de provocação para UCInd, realizados de dezembro de 2017 a setembro de 2021, de 114 pacientes que apresentavam história sugestiva de uma ou mais UCInd.
RESULTADOS: Dos 114 pacientes avaliados, oitenta e oito (77%) eram do sexo feminino e 26 (23%) do masculino. Foram diagnosticados, através de testes de provocação positivos: 65 dermografismos (FricTest® e/ou dermografômetro); 23 UPT (23 diagnosticados com o uso do dermografômetro e 11 também confirmados através do teste de Warin); 11 urticárias ao frio (temperaturas iguais ou inferiores a 27 °C) e 3 urticárias ao calor (temperaturas iguais ou superiores a 38 °C), todos diagnosticados com o TempTest® versão 4.0; 4 urticárias colinérgicas, diagnosticados através do Teste Modificado para Urticária Colinérgica-HUCFF-UFRJ e 1 urticária vibratória. Nenhum paciente apresentou teste positivo para urticária solar ou aquagênica. Sete pacientes foram negativos.
CONCLUSÃO: Os testes de provocação, através do estímulo direto e seguro com o desencadeante, permitem ao médico avaliador e ao paciente a compreensão e a confirmação do estímulo causador da enfermidade em questão e seus limiares.

Descritores: Urticária crônica, urticária, angioedema, alergia e imunologia.




INTRODUÇÃO

A urticária é uma doença determinada pela ativação de mastócitos que se apresenta por urticas, angioedema ou ambos1. A urticária é classificada de acordo quanto a sua duração em duas formas: aguda (UA) e crônica (UC). A UC é caracterizada pela persistência dos sintomas por 6 semanas ou mais. A UC compreende urticária crônica espontânea (UCE) e urticárias crônicas induzidas (UCInd), que incluem as urticárias físicas e não físicas1-3.

As UCInd são definidas como um grupo de doenças caracterizadas por urticas e/ou angioedema reproduzíveis após estímulos externos. Entre eles estão o dermografismo, urticária por pressão tardia (UPT), frio, calor, solar, aquagênica, colinérgica e urticária/angioedema vibratório2,3.

A prevalência de urticárias físicas (UF) em adultos varia de 20% a 30% entre os casos de urticária, e 6,2-25,5% em crianças. Estima-se que as UF estejam presentes em até 5% da população geral. As UF estão presentes dentre 10 a 50% dos pacientes com UC, sendo mais comum, em nosso meio, o dermografismo sintomático e a UPT4. Pacientes com UCE com um componente de UF, comumente, apresentam pior prognóstico e maior duração da doença5,6.

As UCInd podem ser diagnosticadas por meio da história clínica, exame físico e da reprodução das lesões através dos testes de provocação7.

O dermografismo é a UCInd mais frequente entre a população geral (2-5%) e é responsável por 30-50% dos casos de UF2. Este tipo de UF caracteriza-se pela ocorrência de urticas após uma pressão ou fricção localizada sobre a pele, manifestando-se, principalmente, após ato de coçar ou esfregar, desenvolvendo lesões pruriginosas localizadas8,9.

Alguns instrumentos como o dermografômetro calibrado para pressões entre 20 e 160 g/mm2 (1961569 kPa) e o Fric Test® (Moxie, Berlin, Alemanha), um dispositivo de plástico com quatro pontas (3,0, 3,5, 4,0 e 4,5 mm de comprimento, respectivamente) foram desenvolvidos para testar o dermografismo e determinar o limiar sintomático. Além destes, objetos lisos e rombos, como por exemplo a ponta de uma caneta esferográfica fechada ou de uma espátula, podem ser aplicados em região volar de antebraço ou superior do dorso10.

Os estudos descrevem uma baixa prevalência da UPT, ocorrendo em menos de 5% de todos os casos de UCInd11. Os pacientes com UPT desenvolvem urtica e/ou angioedema após 4 a 6 horas de exposição da pele a um estímulo de pressão sustentado. As lesões podem surgir em até 12-24 horas, as quais podem durar até 72 horas12,13. A reação, geralmente, não está associada com prurido, mas pode ser acompanhada por uma sensação de dor e/ou queimação. É fundamental diferenciar o dermografismo sintomático e a UPT, sendo a temporalidade no surgimento das lesões uma das características que diferenciam estas UCInd. Outra característica é o caráter doloroso e não pruriginoso da UPT. Cabe ressaltar que estas formas podem estar associadas14,15.

Os testes de provocação para avaliar UPT têm como objetivo simular pressão suficiente, durante um tempo indicado e sustentado sobre a pele, para que a reação ocorra e possa ser analisada em tempos estipulados. Os métodos de teste incluem o apoio de alças com pesos sobre o ombro, aplicação de hastes com peso posicionadas verticalmente sobre a pele e sobre anteparo em região dorsal, coxa ou antebraço, ou o uso do dermografômetro7.

A urticária ao frio é definida pelo surgimento de urticas após exposição ao frio, seja por objetos sólidos, ar ou líquidos frios. As lesões são causadas pela liberação de histamina, leucotrienos e outros mediadores pró-inflamatórios dos mastócitos2,5,16. Segundo alguns autores, a urticária ao frio é a segunda forma mais comum de urticária induzida física. Sua incidência anual é estimada em 0,05%. Sua frequência varia entre 5-30%, predominando no sexo feminino (2:1), sendo a faixa etária mais acometida entre 20-30 anos2,17,18.

As lesões geralmente são limitadas ao local de contato com o frio (urticas e angioedema), porém podem ser generalizadas e acompanhadas por manifestações sistêmicas, inclusive com evolução para insuficiência respiratória aguda e anafilaxia. Estas ocorrem, principalmente, em situações como carregar objetos refrigerados, nadar em água gelada, permanecer ou entrar em ambiente refrigerado19.

Os métodos de provocação para urticária ao frio incluem o clássico "teste do cubo do gelo" e o TempTest® 7.

A urticária ao calor é uma forma rara de UCInd caracterizada por urticas que surgem logo após a exposição ao calor. Devido a sua raridade não existem dados robustos sobre sua prevalência. A maioria dos casos ocorre em mulheres (82%). A idade do início da urticária de calor é, em média, de 34,4 ± 19,5 anos, variando de 4 a 78 anos20.

Pode se apresentar sob duas formas: localizada e generalizada, na dependência da limitação da reação na área da pele diretamente exposta ou acometimento de áreas distantes, respectivamente21.

As urticas surgem 2-15 minutos após a exposição e podem persistir até por aproximadamente 1-3 horas. Pode ocorrer sensação de queimação no local das lesões. Alguns pacientes podem apresentar manifestações sistêmicas como síncope, fadiga, náuseas, vômitos, dor abdominal, febre e dispneia. Este quadro ocorre, particularmente, se as áreas acometidas forem extensas. Os métodos de provocação para urticária ao calor incluem o clássico "teste do cubo do gelo" e o TempTest®7,22.

Pacientes com urticária solar desenvolvem urticas rapidamente após a exposição da pele à luz solar (UVA, 320-400 nm; ou comprimentos de onda visíveis, 400-600 nm). Com menor frequência, as lesões são induzidas por UVB, 280-320 nm ou radiação infravermelha, > 600 nm. A urticária solar representa 7% de todas as fotodermatoses. A prevalência desta UCInd varia entre 0,4-0,5% dos pacientes com UC7,23,24.

É classificada em dois tipos: o tipo I ocorre em pacientes com precursores no soro, plasma ou fluido de tecido cutâneo que se torna fotoalergênico e, uma vez ativado pelo comprimento de onda apropriado, se liga a autoanticorpos IgE ligados aos receptores de IgE, resultando em desgranulação de mastócitos e liberação de histamina e outros mediadores inflamatórios. O tipo II também é mediado por IgE, porém os precursores são encontrados tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com urticária solar5,25.

O diagnóstico de urticária solar é feito testando o indivíduo para vários comprimentos de luz para simular a provocação da urticária7.

Pacientes com urticária/angioedema vibratório apresentam prurido e urticas minutos após a pele expor-se a estímulos vibratórios, como por exemplo, pilotar motocicletas, cavalgar ou praticar mountain bike, uso de britadeira, cortador de grama e tocar instrumentos musicais, como guitarra. Este subtipo de urticária pode ser familiar, com herança autossômica dominante. Sua prevalência é de aproximadamente 0,1% dos pacientes com UC. A urticária vibratória pode ser testada por provocação padronizada através da utilização do vórtex misturador2,7,10.

A urticária aquagênica é uma condição rara, desencadeada pelo contato com água, independentemente da sua temperatura. Aproximadamente, 30 minutos após o contato com a água, os pacientes desenvolvem urticas com 1-2 mm. Em sua maioria são casos isolados, entretanto, foram relatados casos familiares26,27.

Sua fisiopatogenia não é bem compreendida, todavia, existe evidência de que a água atuaria como transportador de um antígeno epidérmico, capaz de ativar mastócito28,29. O teste de provocação para urticária aquagênica consiste no uso de compressa embebida em água com temperaturas próximas à corporal7.

A primeira descrição da urticária colinérgica foi feita por Duke, em 19249, sendo caracterizada pelo surgimento de lesões micropapulares, relacionadas à elevação da temperatura corporal, a partir de exercício físico ou aplicação local de calor, além do estresse emocional, comidas picantes ou bebidas quentes. As lesões possuem, aproximadamente, entre 1 e 3 mm, localizando-se em tronco e membros superiores7,30,31.

A urticária colinérgica é mais comum entre a segunda e terceira décadas de vida. Além disso, sua prevalência está entre 4-11% da população geral32.

Foram propostos quatro subtipos de urticária colinérgica baseados na patogênese e em características clínicas: o primeiro tipo remete à urticária colinérgica relacionada à alergia ao suor e sem angioedema, com possível hipersensilidade ao suor após extravasamento deste dos ductos; o segundo é denominado urticária colinérgica tipo folicular com teste cutâneo de soro autólogo positivo, o qual possui como hipótese a ativação de mastócitos através da acetilcolina e/ou de antígenos específicos localizados na epiderme, induzindo urticária ao redor dos folículos; o terceiro urticária colinérgica com angioedema palpebral e o quarto tipo, sendo denominado como urticária colinérgica com anidrose adquirida e/ou hipoidrose33.

As lesões tendem a durar de 15 a 60 minutos e podem estar associadas ao angioedema local. Na suspeita de urticária colinérgica é importante diferenciá-la da anafilaxia induzida pelo exercício, urticária aquagênica, urticária adrenérgica e urticária colinérgica induzida pelo frio33,34.

Recentemente relatamos um caso no qual foi realizado teste para urticária colinérgica utilizando um lance de escada (13 degraus) e parâmetros similares a protocolo padronizado, anteriormente descrito. Foi utilizado um frequencímetro (Polar F11®) para aferição e controle da frequência cardíaca (FC). O paciente foi instruído a realizar subidas e descidas de modo a elevar sua FC em 15 bpm por 5 minutos, sendo intensificadas, buscando 90 bpm a mais do que o valor basal, após 30 min. Após 15 min e 45 bpm do valor basal, surgiram micropápulas e eritema em face, tórax e membros, sendo o teste positivo em exercício leve (57% da FC Máx)35.

As UCInd são patologias que visivelmente alteram a qualidade de vida do paciente, principalmente devido às limitações à exposição ao ambiente, muitas vezes, laboral 36.

Assim, o objetivo deste estudo é descrever o perfil dos testes de provocação positivos para UCInd realizados em um Centro de Referência e Excelência em Urticária (GA2LEN UCARE).

 

MÉTODOS

Foram avaliados, retrospectivamente, os resultados dos testes de provocação para UCInd realizados de dezembro de 2017 a setembro de 2021, de 114 pacientes que apresentavam história sugestiva de uma ou mais UCInd.

 

RESULTADOS

Dos 114 pacientes avaliados, 88 (77%) eram do sexo feminino, e 26 (23%) do masculino. Foram diagnosticados, através de testes de provocação positivos, as seguintes formas de UCInd: 65 dermografismos (Fric Test® e/ou dermografômetro); 23 UPT (23 diagnosticados com o uso do dermografômetro e 11 também confirmados através do Teste de Warin); 11 urticárias ao frio (temperaturas iguais ou inferiores a 27 °C) e 3 urticárias ao calor (temperaturas iguais ou superiores a 38 °C), todos diagnosticados com o TempTest® versão 4.0; 4 urticárias colinérgicas, diagnosticadas através do Teste Modificado para Urticária Colinérgica - HUCFF-UFRJ e 1 urticária vibratória. Nenhum paciente apresentou teste positivo para urticária solar e urticária aquagênica (Figura 1).

 


Figura 1
Testes de provocação positivo

 

Identificamos associações entre diferentes tipos de UCInd em 17 pacientes testados neste período, sendo estas 11 dermografismo e UPT, 4 associações entre UPT e urticária ao frio, 1 associação entre urticária colinérgica e urticária vibratória, e 1 associação tripla de dermografismo, UPT e urticária ao calor (Figura 2). Sete pacientes foram negativos.

 


Figura 2
Associações entre UCInd diagnosticadas através de testes de provocação específicos

 

DISCUSSÃO

As UCInd são patologias que visivelmente alteram a qualidade de vida do paciente, principalmente devido às limitações ao ambiente, muitas vezes laboral, do indivíduo.

Nossos dados corroboram achados de outros estudos epidemiológicos de maior prevalência das UCInd no sexo feminino (2:1), todavia, a prevalência no sexo feminino em nossa amostra foi superior (4:1) aos dados publicados.

A prevalência das UCInd é variável, sendo o dermografismo (10-50%) e urticária ao frio (5-30%) relatados como os mais prevalentes, e a UPT dentre 5% das UCInd. Em nossa amostra, observamos uma prevalência maior que as relatadas anteriormente de dermografismo (60%) e UPT (21%); e prevalência semelhante, todavia próxima ao limite inferior, em relação à urticária ao frio (9%).

Dados sobre a prevalência da urticária ao calor são raros. Na amostra avaliada identificamos 3 casos (2,7%) entre os 114 testes realizados.

Em relação às urticárias definidas pela exposição a variações térmicas (frio e calor), devemos analisar criteriosamente o porquê destes achados. A urticária ao frio com seus valores próximos aos inferiores em relação à literatura e a urticária ao calor no sentido oposto. Desta forma, a localização do Brasil e, especificamente, o local de residência da população estudada, sendo uma região de clima subtropical, nos remete à seleção natural positiva em relação ao calor, e negativa em relação ao frio.

A urticária colinérgica com sua prevalência na população geral entre 4 e 11%, foi identificada em 4 indivíduos (3,5%), o que apresenta-se próximo dos dados da literatura. Novamente, a condição climática local nos remete ao fato da prática de esportes e atividades laborais ao ar livre expor consideravelmente mais a população à elevação da temperatura corporal, e por consequência, aos sintomas desta UCInd.Todavia, devemos nos indagar em relação ao baixo diagnóstico preciso da urticária colinérgica e o encaminhamento ao especialista, o qual é essencial no manejo posterior destes casos.

A urticária vibratória, assim como a colinérgica, foi identificada por apenas 1 teste positivo na amostra estudada, o que está intimamente de acordo com outros estudos, pois esta UCInd é rara, com prevalência < 1%.

Não é comum que um indivíduo apresente mais de uma forma de UCInd, porém pudemos observar em nossa amostra a apresentação de 17 associações entre UCInd, inclusive um paciente com uma apresentação de três formas de UCInd.

Estas diferenças entre as prevalências e as associações descritas entre as diferentes UCInd devem ser vistas criteriosamente, já que o Hospital Universitário no qual foram realizados os testes de provocação possui caráter terciário, e, consequentemente, maior número de encaminhamentos a especialistas.

Com relação à inconformidade entre os dois métodos utilizados para o diagnóstico de UPT em nosso serviço, observou-se uma maior acurácia no uso do dermografômetro (23) em relação ao Teste de Warin (11). Acreditamos que esta discrepância esteja associada à padronização do último método, pois não existem estudos robustos, já aquele possui cálculos precisos voltados à pressão adequada para o estímulo específico, como descrito anteriormente.

 

CONCLUSÃO

Os testes de provocação, através do estímulo direto e seguro com o desencadeante, permitem ao médico avaliador e ao paciente a compreensão e a confirmação do estímulo causador da enfermidade em questão e seus limiares. Desta forma, estimular o uso dos métodos disponíveis e validados para o diagnóstico e acompanhamento adequado das UCInd é de valor inestimável para a boa assistência médica.

São necessários novos estudos que avaliem a prevalência de UCInd na população local, além e estudos com o objetivo de desenvolver novas técnicas para provocação custo-efetivas.

 

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