INTRODUÇÃO

No último ano, o mundo foi assolado pela pandemia da COVID-19. Em 11 de fevereiro de 2021 haviam sido relatados mais de 107 milhões de indivíduos que adoeceram (maioria com formas moderadas/graves) e mais de 2,35 milhões que morreram vitimados pela doença, ao redor do mundo. As maiores taxas foram observadas nos Estados Unidos da América (EUA), Brasil, México, Índia e Reino Unido¹.

Para as pessoas que não foram contaminadas, a doença provocou, sobretudo no início, mudanças importantes no seu estilo de vida, e algumas consequências inesperadas, como o fechamento de indústrias, do comércio de itens não essenciais, das redes de transporte e empresas, acompanhadas de quedas drásticas dos níveis de poluição ambiental, à medida que os governos introduziam restrições rígidas para combater a pandemia pelo novo coronavírus².

O caráter súbito e global dessa pandemia levantou questões urgentes que exigiram informações coordenadas e credenciadas para retardar sua devastação. A aquisição de vacinas contra o novo coronavírus (SARS-CoV-2) aparece na atualidade como uma esperança para o possível controle dessa praga. Entretanto, o surgimento de novas variantes do SARS-CoV-2 mais infectantes, tem colocado em dúvida a ação protetora de algumas dessas vacinas ora em uso³. Durante esse período de um ano, muito se avançou no conhecimento sobre esta doença, pois mais de 100 mil estudos foram publicados e ainda permanecem muitas dúvidas a serem esclarecidas⁴.

POLUIÇÃO EXTRADOMICILIAR

Há lacunas no conhecimento sobre a probabilidade de transmissão e a infectividade do SARS-CoV-2 e suas novas variantes com relação aos principais fatores ambientais modificáveis, que podem aumentar a gravidade dos resultados de saúde⁵. A associação positiva entre a exposição de longo prazo à poluição atmosférica e a gravidade da infecção pelo SARS-CoV-2 foi confirmada por vários pesquisadores em diferentes partes do mundo^6-10.

A poluição do ar é uma ameaça importante e gerenciável à saúde, ao bem-estar e ao desenvolvimento sustentável das pessoas, pois é o principal risco evitável à saúde que afeta a todos, embora para os mais vulneráveis - os com menor nível socioeconômico, doentes, idosos, mulheres e as crianças - esses riscos são desproporcionais e mais elevados¹¹.

O ar contaminado causa danos em muitos órgãos e sistemas corporais, sobretudo o respiratório e o cardiovascular. Em 2015, a poluição atmosférica respondeu por 4,2 milhões de mortes (7,6% do total de mortes globais)¹⁰. Desde o início da pandemia questiona-se se a poluição atmosférica estaria relacionada à extensão e à letalidade da COVID-19, nas áreas altamente poluídas, em todo o mundo.

Estudos chineses identificaram nas fases iniciais da pandemia uma nítida correlação entre a infecção pelo SARS-CoV-2 e os níveis de poluição^11,12 e condições climáticas locais, como baixa temperatura, amplitude de temperatura diurna leve e baixa umidade, que favoreceriam a transmissão do vírus¹³. Estudos posteriores confirmaram a associação entre poluição atmosférica e letalidade pela COVID-19, bem como a diminuição dos níveis de poluentes como resultado da instalação de medidas de distanciamento social e bloqueio nacional pela redução da circulação de veículos motores e de atividades industriais^7,9,10,14-16.

Sabe-se que a transmissão de SARS-CoV-2, como ocorre com a maioria dos vírus respiratórios, é por aerossol e por fômites, e que o mesmo pode permanecer viável e infectante em aerossóis por horas e em superfícies por dias¹⁵. Assim, o material particulado (PM) poderia atuar como transportador de núcleos de gotículas, desencadeando um efeito de impulso na disseminação do vírus, fato corroborado pela demonstração que a dinâmica de transmissão acelerada do COVID-19 decorreria principalmente da transmissão pela poluição do ar para o homem, além da transmissão de homem a homem¹⁷.

Estudo inglês forneceu mais evidências sobre a relação entre poluição do ar e letalidade por SARS-CoV-2 ao demonstrar associação entre poluentes liberados por combustíveis fósseis e a suscetibilidade à infecção viral, sugerindo que indivíduos expostos a níveis elevados de poluição atmosférica poderiam cronicamente apresentar maior suscetibilidade à infecção por SARS-CoV-2¹⁰. Isto ocorreria em decorrência de respostas comprometidas da defesa do sistema imunológico devidas à poluição, como já foi demonstrado em pacientes afetados por pneumonia viral grave em outras pandemias^18,19.

Relatos similares foram obtidos em várias partes do mundo, inclusive nos EUA²⁰ e em alguns países da América Latina^21-23. Estudo norteamericano documentou que o incremento de 1 μg/m³ nos níveis de PM com diâmetro inferior a 2,5 μm (PM2,5) foi associado a aumento de 11% na taxa de mortalidade pela COVID-19, sendo 20 vezes maior que as observadas por outras causas, sugerindo que a exposição de longo prazo aumentaria a vulnerabilidade e a ocorrência de quadros mais graves de COVID-19²⁰.

No Brasil a instituição de políticas de distanciamento social ficou sob a responsabilidade dos estados e municípios e, portanto, não foram uniformes e/ou concomitantes. Até a presente data (11/02/2021) cerca de 10 milhões de indivíduos adoeceram, mais de 235 mil faleceram, e a distribuição dessas mortes entre os estados tem sido heterogênea²⁴.

Nas capitais estaduais que implantaram medidas de afastamento mais rigorosas e por maior tempo, documentou-se redução significativa dos níveis de poluentes atmosféricos sejam PM ou gasosos (NO, NO₂ e CO)^22,23. Segundo o Centre for Research on Energy and Clean Air (CREA), as medidas adotadas para o combate ao novo coronavírus determinaram uma redução de aproximadamente 40% nos níveis médios de NO₂ e de 10% nos níveis médios de PM nos últimos 30 dias, o que resultou em 11.000 mortes evitadas pela poluição do ar, na Europa²⁵.

Rizzo e cols. analisaram a evolução das taxas de mortalidade por COVID-19 em 36 cidades da América do Sul, correlacionando-as a várias condições climáticas, exposição à poluição do ar, saúde da população e características socioeconômicas. Os resultados indicaram que as concentrações de NO₂, em seis regiões metropolitanas avaliadas, caíram de modo significativo nos primeiros dois meses da epidemia, como resultado de medidas de distanciamento social e restrição de mobilidade²⁶. Apesar disso, alertam sobre a existência de outros fatores moduladores embutidos na distribuição geográfica das cidades, como socioeconômicos, saúde da população, hábitos culturais e medidas não farmacológicas, que podem superar os efeitos esperados dos fatores ambientais nas taxas de mortalidade pela COVID-19²⁶.

De acordo com o CREA, a exposição a níveis elevados de poluição atmosférica afeta as defesas naturais do organismo humano contra os vírus transportados pelo ar, aumenta a probabilidade de que as pessoas contraiam doenças virais, e isso também é possível com o SARS-CoV-2²⁵. A poluição atmosférica também é um fator de risco essencial para muitas das doenças crônicas que tornam as pessoas mais propensas a adoecer gravemente, exigir cuidados intensivos, ventilação mecânica e morrer de COVID-19²⁵. A exposição à poluição do ar pode piorar os sintomas de indivíduos com infecções respiratórias e aumentar o risco de hospitalização e morte²⁵. Apesar das reduções causadas pelas medidas de controle tomadas contra a propagação do vírus, os níveis atuais de poluição do ar, que permanecem perigosos em grande parte do mundo, estão provavelmente contribuindo para o número de casos graves e mortes por COVID-19²⁵.

Assim, fica claro que precisamos de uma perspectiva de Saúde Planetária que abranja os domínios tradicionais dos setores de conhecimento, governança e economia para enfrentar, de modo adequado, o desafio apresentado pela COVID-19^27,28 para identificar e prevenir eventos futuros no contexto mais amplo dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável²⁹.

POLUIÇÃO INTRADOMICILIAR

A instituição do distanciamento social como medida importante para a prevenção mais eficaz da COVID-19 fez com que houvesse maior permanência dos indivíduos no interior das habitações e exposição de modo mais intenso aos poluentes intradomiciliares³⁰. As desigualdades sociais sempre devem ser consideradas quando da recomendação do distanciamento social. Alguns fatores devem ser considerados, pois podem aumentar o risco de contágio pelo novo coronavírus: densidade populacional (contato próximo entre as pessoas); tamanho da família (família grande tem maior chance de que alguém leve o vírus para casa); nível de distanciamento social e regulamentos podem ser um desafio para quem mora em casa pequena³¹. O mesmo deve ser considerado para indivíduos moradores de zonas de conflito, campos de refugiados ou imigrantes³².

As crianças durante a pandemia, por não poderem ir à escola, creches ou brincarem com seus colegas ao ar livre, permaneceram mais tempo em casa, geralmente em ambientes congestionados e poluídos, onde muitas vezes foram expostas a concentrações de poluentes em níveis acima dos recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS)³³. Tal fato aumentou o risco de mortes prematuras em crianças de baixa renda suscetíveis a desenvolver doenças associadas a essa contaminação, como a pneumonia³⁴.

Aproximadamente 13 milhões de brasileiros vivem em favelas, geralmente com mais de três habitantes por aposento, acesso reduzido à água potável, más condições de ventilação³⁵, o que torna quase impossível o distanciamento físico e a aderência às medidas de higiene³⁶.

Estima-se que a poluição intradomiciliar responda por 25% de todas as mortes por acidente vascular cerebral, 15% das por doença cardíaca isquêmica, 17% das por câncer de pulmão e mais de 33% de todas as por doença pulmonar obstrutiva crônica³⁷. Considerando que as populações mais pobres têm maior probabilidade de ter doenças crônicas, isso as coloca em maior risco de mortalidade associada à COVID-19³⁸.

Assim, é mandatório que sejam conhecidos os principais poluentes intradomiciliares, bem como as suas principais fontes^30,39.

Evidências recentes sugerem uma associação positiva entre a exposição de longo prazo à poluição do ar ambiente, o PM2,5 (interno e externo) e a gravidade da infecção por SARS-CoV-2^30,40. Estima-se que entre 2,45 bilhões de pessoas que habitam países de baixa e média renda, morram prematuramente ao ano, sendo 3,8 milhões por doenças atribuíveis à poluição do ar doméstico⁴⁰.

Os aerossóis internos e partículas finas (PM2,5) emitidas por uma variedade de fontes e atividades humanas representam outra rota para abrigar patógenos aerotransportados, incluindo SARS-CoV-2⁴¹. As propriedades do aerossol ou das gotículas, o fluxo de ar interno, fatores específicos do vírus e fatores específicos do hospedeiro influenciam a transmissão respiratória viral por aerossol e gotículas⁴¹.

A geração e a ressuspensão de partículas em aerossol, no ambiente domiciliar, pode ser originada por diferentes atividades que envolvam combustão (cozinhar, fumar, aquecer, velas acesas, queima de incenso e de bobinas com repelente para mosquito) ou não (aspirador, impressão a laser)⁴².

A queima doméstica de combustíveis (carvão, carvão vegetal, madeira, resíduo agrícola, esterco animal e querosene, entre outros), seja para aquecimento ou para cozinhar (fogueiras ou fogões com ventilação limitada) é uma das principais fontes de poluentes domiciliares. Vários poluentes danosos à saúde são liberados durante a queima, incluindo PM2,5, carbono negro e monóxido de carbono⁴³.

Estima-se que cerca de três bilhões de pessoas em todo o mundo ainda usem combustíveis de biomassa para suas necessidades de cozimento e aquecimento, incluindo madeira, esterco e carvão⁴⁴. Mesmo para as famílias que fizeram a transição para combustíveis mais limpos, como eletricidade, gás liquefeito de petróleo ou etanol, a desaceleração econômica atual provocada pela pandemia pode significar um retorno necessário ao consumo de lenha ou a outros métodos poluentes para a culinária⁴⁵.

Em ambientes internos, cozinhar é reconhecido como uma fonte produtora de aerossóis. Durante as atividades de cozimento, em ambientes livres de fumantes, documentou-se aumento dos níveis de PM2,5 que atingiram 160 μg/m³ na cozinha e 60 μg/m³ na sala⁴⁶. Na dependência do método de cozimento empregado (vapor, fervura, fritura), o que utilizou óleo gerou mais aerossóis⁴⁷. O azeite de oliva e o óleo de amendoim foram os associados a maior emissão de PM2,5 em comparação aos óleos de coco, de soja, de milho e de canola⁴⁸.

O fumo é outra fonte importante de poluição intradomiciliar, sobretudo em ambientes internos e edifícios⁴⁹. Concentrações de PM2,5 dez vezes maiores do que as observadas em casas de não fumantes, sobretudo se com ventilação inadequada, foram documentadas⁵⁰. Segundo Mahabee-Gittens e cols., as partículas geradas pelo fumo do tabaco e por cigarros eletrônicos podem facilitar a transmissão interna de SARS-CoV-2⁵¹. Evidências apontam que a exposição ao tabaco aumenta a expressão de receptores ACE2 (enzima conversora da angiotensina 2) e consequentemente a suscetibilidade do hospedeiro à infecção pelo SARS-CoV-2^52,53. Revisão sistemática alerta que os fumantes têm risco 1,4 vezes maior de apresentar sintomas mais graves da COVID-19, e 2,4 vezes mais possibilidades de necessitar de ventilação mecânica ou de morte em comparação a pacientes não-fumantes com COVID-19⁵⁴.

A queima de velas, usadas para fins estéticos e religiosos (meditação, memoriais e cerimônias), geralmente em ambientes internos, é fonte de emissão de partículas⁵⁵. A geração de partículas ultrafinas pela queima de velas é maior do que a gerada por fumar, fritar carne, cozinhar com um fogão elétrico entre outras fontes de emissão de partículas⁵⁶. Essas partículas ultrafinas se depositam na sua maioria na região alveolar⁵⁷.

A queima de espirais "mata mosquitos" é muito empregada como repelente de insetos no verão. Em geral são queimados lentamente em ambientes fechados e geram altas concentrações de PM⁵⁸. O mesmo ocorre com a queima de incensos em ambientes fechados e em casa é fonte importante de material particulado com diâmetro inferior a 10 µm (PM10) e PM2,5⁵⁹.

Os aspiradores de pó também são fontes geradoras de partículas aerotransportadas por sua capacidade de liberar ou ressuspender grandes quantidades de pequenas partículas no ar interno⁶⁰. A impressora a laser pode ser fonte principal de aerossóis em escritórios ou em lares que tenham esse tipo de equipamento, e é maior com as coloridas⁶¹.

Os produtos de limpeza doméstica, sobretudo os desinfetantes mais potentes, para reduzir as taxas de infecção viral, têm tido seu uso mais estimulado causando superexposição dos indivíduos a agentes químicos deles liberados e proporcionado riscos não intencionais para a saúde humana⁶², o mesmo deve ser lembrado com relação aos produtos de beleza sob a forma de spray ⁶³.

A existência de diversas fontes internas que podem emitir quantidades de partículas finas e ultrafinas, que podem permanecer suspensas e se acumulam no ar, e a ampla adoção de estilos de vida sedentários pela população nos últimos anos, aumenta de forma significativa a probabilidade de exposição a aerossóis internos, especialmente em espaços fechados com ventilação inadequada^64,65.

POLUENTES E SARS-CoV-2

Os mecanismos inespecíficos de defesa do trato respiratório têm papel importante na manutenção da integridade e funcionalidade das vias respiratórias. O filtro nasal, a anatomia das vias aeríferas, o fluxo aéreo, a depuração mucociliar e o muco de revestimento da mucosa exercem função de barreira e protegem o trato respiratório de agravos⁶⁶.

Evidências relacionam a exposição a PM2,5 com o desenvolvimento e progressão de doenças pulmonares agudas e crônicas, tais como inflamação traqueal e pulmonar, asma e exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)⁶⁶. A exposição a PM2,5 causa estresse oxidativo pela geração direta de espécies reativas de oxigênio (ERO), quer pelas partículas carreadas pelo ar, quer pela produção pelas membranas celulares afetadas, fagossomas, mitocôndrias e o retículo endoplasmático⁶⁷. A exposição a essas ERO comprometem a integridade da barreira respiratória e de células imunológicas, culminando com a perda de sua função, assim como alterações na microecologia respiratória⁶⁶. As ERO ao atuarem sobre a estrutura e função de macromoléculas como lipídios, proteínas e DNA, podem ativar vias de sinalização e determinar a apoptose celular ou necrose⁶⁷.

Assim, a barreira epitelial prejudicada pelo estresse oxidativo apresenta aumento da permeabilidade, o que possibilita a invasão de patógenos e consequentemente o aumento da suscetibilidade a infecções^68,69. Uma vez instalada a inflamação da mucosa de revestimento do trato respiratório, macrófagos alveolares e as células epiteliais das vias aéreas atuam de forma decisiva sobre as partículas do ar inaladas, com acentuação da produção e secreção de mediadores pró-inflamatórios⁷⁰.

Os eventos decorrentes da exposição a PM podem facilitar o aumento da expressão do receptor da enzima conversora da angiotensina 2 (ACE2), principal receptor do SARS-CoV-2 e que permite a sua entrada no interior da célula do hospedeiro⁷¹. Além disso, é descrito que a exposição a aerossóis intradomiciliares pode agravar os sintomas de pacientes com COVID-19 pelo aumento da replicação de vírus RNA, decorrente da supressão da imunidade inata antiviral decorrente da exposição aos aerossóis⁷².

A exposição crônica a PM2,5 contribui para reduzir a ativação do sistema hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), resultando em alteração do metabolismo dos glicocorticoides circulantes, ineficiência ou resposta imune retardada à infecção por COVID-19. Assim, implicações importantes de fatores ambientais sobre a gravidade desproporcional das infecções por COVID-19 constatadas em populações com baixos recursos socioeconômicos³⁰.

Outro ponto importante a comentar diz respeito ao microbioma do ar interno que pode ter impacto significativo na saúde humana. A presença de microrganismos aerotransportados e a sua reação com uma variedade de exposições químicas é também de extrema importância para o melhor entendimento da qualidade do ar interno. Assim, verifica-se que a exposição a PM pode mudar a flora bacteriana normal do trato respiratório, importante defesa imunológica natural no combate à invasão de patógenos ou substâncias estranhas^66,72.

Dessa forma, a exposição de longo prazo à poluição intradomiciliar, a presença de partículas de aerossol no ambiente interno e os riscos elevados de transmissão de patógenos respiratórios em ambientes fechados, a que as pessoas estão expostas durante a pandemia, exigem uma avaliação urgente principalmente na piora das situações e surtos reemergentes da COVID-19, relatados em alguns países e regiões^73-75.

CONCLUSÕES

A redução da poluição do ar ambiente foi notável em todo o mundo. As restrições impostas pela pandemia evitaram muitas mortes decorrentes do impacto da poluição ambiental. Mas, ao mesmo tempo a COVID-19 nos permitiu observar que a taxa de mortalidade e a velocidade de propagação da doença variaram amplamente nas populações menos favorecidas⁷⁶.

A melhora das condições de ventilação dos lares pode reduzir a poluição intradomiciliar⁷⁷. De modo geral, a instituição de medidas para ventilação das habitações, em países desenvolvidos, para prevenção de doenças respiratórias crônicas, como asma e DPOC são mal identificadas nas diretrizes atuais. Embora a GINA reconheça a poluição intradomiciliar como um fator de risco modificável, não especifica quais fontes poluidoras familiares precisam ser tratadas⁷⁸.

As orientações dos profissionais de saúde com relação ao isolamento domiciliar devem incluir alertas especialmente dirigidos ao gerenciamento da qualidade do ar dentro dos lares. Essa comunicação é especialmente importante para idosos, indivíduos imunocomprometidos, mulheres e crianças residentes em regiões frias e áreas rurais, onde o fogão à lenha é a principal fonte de cozimento e aquecimento⁵¹.

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